便秘を呈する患者の管理

緊急メッセージ：便秘は深刻な–生命を脅かす-病因の兆候である可能性があります。 良性でない原因が除外されたら、再発を防ぐために避難と食事と生活習慣の変化に重点を置くべきです。
Claire West,MD,Samuel M.Keim,MD,MS,And Peter Rosen,MD

はじめに
便秘は一般的な苦情であり、年間約2.5万人の医師の訪問を占めています。 プライマリケア医師との迅速な任命を得ることの難しさの増加に伴い、これらの患者のより多くの緊急ケア施設を利用しています。

小児、女性、70歳以上の患者に最もよく見られますが、ほとんどの人がいつか便秘を経験しているのが現実です。 それはマイナーな迷惑として無視することは容易の共通および頻繁に温和な不平である。 それにもかかわらず、それはいくつかの深刻な問題を含む広範囲の病因に関連している。

便秘とは、便秘の原因となる便秘のことです。便秘とは、便秘の原因となる便秘のことを言います。便秘とは、便秘の原因となる便秘のことを言います。 Obstipationは、便または放屁のいずれかを通過させることができないことである。

便秘はより重要な基礎疾患の症状であることが多いため、頻度、痛み、出血、緊張、悪心、嘔吐、体重減少などの他の関連症状とどのように異なるかなど、実際の特徴を患者と明確にする必要がある。 患者の突然の新しい症状として、便秘は非良性病因に対する懸念のレベルを上げるべきであり、自律的な実体であると推定されるべきではない。

深刻で生命を脅かす可能性のある病因を排除することが不可欠である。 しかし、他の関連する症状がなければ、経験的治療および便秘の外来評価は一般的に適切である。
緊急ケアにおける機能性便秘の治療の目標は、初期避難と再発予防に焦点を当てています。 食餌療法および生活様式の変更に関する教育は頻繁に保証される。

利用可能な多くの治療法の選択肢がありますが、残念ながら、これらの治療法の多くについての良い証拠は欠けています。 最も強力な証拠は、オオバコのようなバルク形成剤、およびポリエチレングリコールのような浸透剤の有効性を支持する。1

古典的には、慢性便秘は表1.2
に示すようにローマ基準によって定義されている便秘の定義は、患者の排便頻度の低下に対する単純な苦情から、胃腸科医のより複雑で具体的なローマ基準までの範囲に及ぶことがある。

·少なくとも2週間のためのしっかりした腰掛け≥週2回、

病態生理

便秘は 通常は多因子問題です。 それは頻繁に低い食餌療法繊維、不十分な流動取入口および不動または坐った生活様式と関連付けられます。 旅行、妊娠、または生活様式の他の変化のような食事療法そして毎日ルーチンの変更はまた便秘の原因となる場合があります。 しかし、これらの要因の多くの実際の貢献に関する文献には最小限の証拠があります。3

便秘はまた、薬物（最も重要な犯罪者はアヘン剤である）、または塊や狭窄などの病理学的プロセス、ならびに神経学的および結合組織障害によ 多くの場合、幼児は緊張しているようであるとき便秘すると推定されます;これは幼児dyscheziaと言われます。 この状況は、治療よりも親の安心を必要とします。 高齢の小児では、病因は、トイレの訓練、食事の変化、および学校への入学などの排便習慣の中断を伴う可能性が高い。
表2および表3は、便秘の無数の追加の病因を示す。

*薬用:新しいmedの追加（例えば、抗精神病薬、抗コリン薬、麻薬性鎮痛薬、制酸剤）
·環境:排便レジメンの変更（例えば、bedpanを強制的に使用する）
·運動および食事: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake

診断
履歴
最初は、”便秘”の苦情によって患者が何を意味するのかを正確に判断することが重要です。”一部の患者は、便秘を意味するときに便秘を訴え、一部の患者は便の一貫性の変化のためにこの用語を使用する。

便の実際の頻度と性質、および患者の正常なパターンとの違いがあるかどうかを可能な限り明確にする。 急性および慢性の状態を区別するようにしてください。 症状の持続時間、頻度、および進行についてお問い合わせください。

慢性便秘は、前述のようにローマ基準で厳密に定義することができますが、3ヶ月以上持続する症状としてより緩やかに定義することもできます。5慢性便秘は最も一般的に良性であり、広範な改善なしに経験的に治療することができるが、最近の変化が患者にケアを求めるように導いたものを

急性便秘の苦情は、腸閉塞の診断にはしばしば気になるが、症状の提示と画像検査の評価によってこれを排除できれば、確実な作業のほとんどは外来で行うことができる。 懸念を提起する可能性のある苦情は次のとおりです:

• 吐き気および嘔吐
• 放屁を通過できない（閉塞を示唆する）
• 腹痛
• 発熱
• 血腫
• 最近の体重減少
• 重要な胃腸（GI）疾患の病歴局所腸炎として。

GI履歴が保証されている場合は、次のものを含める必要があります:

• 食事、活動レベルを含む
• 身体活動レベル
• 同様の苦情の歴史
• 下剤使用
• 腹部手術
• 憩室症
• 過敏性腸症候群
• 炎症性腸疾患
• 胃腸疾患の家族歴

システムの完全なレビューは、苦情の実際の原因である付随する疾患を明らかにする可能性があります。
全身性の愁訴または患者がGI症状と関連しない可能性のある他の症状に注意を払う。 例えば:

• 冷たい不耐性、髪や肌の変化、疲労は、実際の原因である可能性がある甲状腺機能低下症を示唆しています。
• 体重減少は悪性腫瘍または吸収不良によるものである可能性があります。
• 疲労と蒼白は貧血を示す可能性があります。

新しい薬や投与量の変更、食事の変化、仕事や家族のストレスなどの心理的要因、旅行についてお問い合わせください。 小児科の患者のために、方式の変化、固形食品への進行、苦痛な排便の徴候、洗面所の訓練、および学校か託児所に入ることについて尋ねなさい。 身体検査患者は、全体的に、正常なバイタルサインで、比較的良好であるように見えるべきである。 どの異常な徴候でも単独で便秘に差動を狭くする前に調査されるべきです。

圧痛、ヘルニア、腹部腫瘤、膨満感、外科的瘢痕、または腹膜徴候の証拠について腹部を評価する。 残念なことに、腹部検査は、重篤な病因が存在していてもしばしば正常である。 重要な歴史的特徴、ならびに異常な腹部検査特徴が存在する場合には、高い疑いの指標を維持する。

直腸検査は、直腸腫瘍、糞便の圧迫、直腸緊張、肉眼的または潜血、裂傷、および痔核を検出するのに有用である。
診断
慢性症状の愁訴に対する診断研究は緊急に必要とされず、プライマリケア医または胃腸科医がフォローアップすることができます。6

例外は、前述のように急性症状に関する追加の患者であろう。 このような状況下で有用な研究には、:

• hemoccultテスト
• 腹部単純イメージング研究閉塞（空気-流体レベルおよび腸の拡張ループによって示される）または便の負担を評価するため
• コントラストの有無にかかわらずコンピュータ断層撮影（CTスキャン）
• 貧血を評価するための完全な血球数
• 代謝パネルまたは膵炎または肝炎を探すための他の化学的性質を評価するためのその他の化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を評価するための化学的性質を、水和および腎機能へのアクセスだけでなく、。

紹介
通常、重篤な併発疾患の徴候がない便秘に限定された愁訴を呈する患者は、症状的に治療されるべきであり、指示される可能性のある診断研究

上記の試験に加えて、他の試験には大腸内視鏡検査、注腸バリウム検査、直腸静圧検査、バルーン排出検査、仙骨決して刺激が含まれる可能性がある。 明らかに、これらは緊急ケアクリニックの範囲を超えており、フォローアップを通じて取得する必要があります。

治療
緊急ケアの設定における孤立した便秘の治療の目標は、定期的な腸ルーチンを維持するために、適切な繊維および体液摂取に重点を置いた最初の医薬腸洗浄レジメンに焦点を当てている。 (表4を参照)。

最初の提示で可逆的な根本的な原因が明らかでない場合、主要な病因を調査し治療するためにフォローアップが重要である。 糞便のimpactionの場合には、手動disimpactionは行われなければなりません。 浣腸は頻繁に影響を受けた腰掛けのためによく働かないし、仕事が医療関係者のために不愉快で、患者のために苦痛であるが、手動disimpactionは正常な規則的な便通の道の患者を始める唯一の方法であるかもしれない。 これに続いて、バルク形成繊維が通常最も許容される薬物療法が続くべきである。

患者に腸閉塞の徴候および症状がある場合、患者はEDでの評価と外科的相談が必要になります。 可能であれば、移動の準備中にサイト上で、および示されている場合は、子供のための20cc/kgと大人のための100ccから500ccの合計の急速なボーラスで正常な生理食塩水でIV流体の交換を開始し、経鼻胃減圧と一緒に可能な併存疾患の考慮に基づいている。 閉塞していない患者を投薬で退院させるときは、どのような徴候や症状が救急部門への復帰を促すべきかを理解していることを確認してくださ

バルク形成剤
これらの薬剤は、質量を増加させ、結腸の膨張を介して蠕動を刺激する。 オプションには、サイリウム（メタムシル）、カルシウムポリカルボフィル（フィベルコン）、メチルセルロース（シトルセル）、小麦ふすまが含まれます。 サイリウムの有効性のみが証拠によって十分に支持されている。5

これらの製品はすべて、効果を発揮するために十分な水分摂取を必要とします。 用量は、15gから60gの繊維の範囲で、推奨される8杯の水を毎日摂取する。 最初の処置の後で、繊維の食餌療法の源は規則的な腸の習慣の維持のために推薦されるべきです;これらは全穀物のパンおよび穀物、マメ科植物、ナット、フルーツおよび野菜を含んでいます。

皮膚軟化剤/便軟化剤
docusate sodium(Colace)などの便軟化剤も利用可能ですが、psylliumよりも効果が低いようです。6
バルク形成剤と便軟化剤の両方の悪影響は最小限であるように見えるが、膨満感と痙攣が含まれる。
浸透圧下剤
ポリエチレングリコール(PEG)、ラクツロース、クエン酸マグネシウム、水酸化マグネシウム(マグネシアのミルク)も有効性を示しています。6これらの薬剤は腸に液体を引き、蠕動運動の結腸のdistensionそして刺激を高めます。PEGは安全で最も効果的な選択肢であることが示されており、小児患者では十分に耐容されています。7-9副作用は、一般的に軽度であり、けいれんや膨満感が含まれています。 ママとクエン酸マグネシウムは、特に小児および腎不全患者において、電解質異常（特に高マグネシウム血症）を引き起こす可能性がある。

刺激剤/刺激剤
セナ（Senakot、ex-lax）およびビサコジル（Dulcolax）は胃腸の運動性を刺激し、水の分泌を増加させる。 Myenteric神経叢に対する慢性の効果による減らされた運動性の危険は提案され、長期使用は一般に助言されませんが、少数の調査はこの結果を示せました。1刺激剤は幼児にはお勧めできません。 それらはより古い子供に与えることができますが、最初の処置よりもむしろ処理し難い場合のために好まれます。10Bisacodylは薬物を口で容認してない患者のために坐剤の形態でまた利用できます。

軽度の非薬理学的ではあるが有用な覚醒剤は、プルーンの煮込みである。 患者は半ダースから始まり、腸の動きが始まるまで一日六回毎日の消費を増加させることができます。 彼らはまた、患者が一日の特定の時間に排便を持っていることに不規則な排便習慣を再訓練するのを助けるために有用です。

浣腸
温水を含む浣腸は、結腸膨張を引き起こし、便を軟化させることによって働く。 リン酸ナトリウム浣腸（Fleet）も浸透性を有し、高リン血症および低カルシウム血症などの水および電解質障害を引き起こす可能性がある。11、12典型的には、診療所の設定で行われる浣腸は、手動糞便disimpactionと併せて難治性または重度の症例のために予約されている。

また、目的を理解していない子供にとっても、浣腸は心理的に困難です。 多くの子供たち、特に3歳から6歳の若い男の子は、過度に熱狂的なトイレトレーニングへの抵抗、家から離れてトイレを使用することについての恥ずかしさ、トイレトレーニングを受けたくない頑固な不本意、親との権力闘争など、さまざまな心理的な理由で自発的に排便を抑制しています。 彼らは、問題を悪化させる可能性が罰として浣腸を表示することができます。

あるいは、これらの子供たちはプルーンの恩恵を受けることができ、排便が成功したことに対する肯定的な補強、および”事故”を起こしたことに対する罰を慎重に回避することができる。”多くの場合、学校での仲間のグループの圧力は、トイレの訓練を含む家庭の力よりもさらに効果的です。

潤滑剤
口から採取した鉱油などの潤滑剤は、便秘が裂傷や膿瘍などの痛みを伴う直腸病変に続発する場合に役立ちます。 小児および変化したmentationを有する高齢患者におけるこれらの投与におけるケアは、鉱油の吸引のリスクを最小限に抑えるために賢明である。

処分
深刻で即時の生命を脅かす病因を考慮する必要があり、緊急ケアクリニックで除外できない場合は、患者を救急部門に移す必要があります。 外科相談の移動そして入院は妨害の証拠のために、また即時の評価か介在を必要とする全身の病気のために示されます。

早期フォローアップは、即時の注意を必要としない全身性疾患の証拠を有する患者や難治性症状を有する患者など、他のほとんどの患者にとって重 退院している患者は、将来の問題を防ぐために、直ちに医師の診察を受ける理由（痛み、嘔吐、および以前に記載されているその他の症状の増加など）、およ

症状が未治療のまま続く場合の潜在的な合併症には、痔核の脱出、または緊張、裂肛、直腸脱、糞便impaction、閉塞、腸偽閉塞、巨大結腸、およびs状結腸捻転に続発する鼠径ヘルニアまたは大腿ヘルニアの発症が含まれる。

要約
便秘は、緊急ケアクリニックで聞いた非常に一般的な胃腸の苦情です。 この設定での病因の同定は、必ずしも可能ではない、または実用的ではない。 症状的に治療し、外来でフォローアップすることができるものから創発性疾患プロセスを区別することが重要である。

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Peter Rosen,MD

アリゾナ大学、UCサンディエゴのBeth Israel/Deaconess Medical Centerの救急医学講師であり、Journal Of Urgent Care Medicineの諮問委員会メンバー