僧帽弁置換術を受けた患者の転帰と長期生存

僧帽弁置換術の欠点を克服するためにCarpentierが開発した技術を用いて僧帽弁逆流を矯正するための僧帽弁（MV）修復術の使用が増加している。1-4僧帽弁修復を受けている患者は、僧帽弁置換を受けている患者と比較して、血栓塞栓症の発生率を減少させ、抗凝固の必要性を減少させた可能性がある。さらに、弁の修復は、生体人工弁または機械弁で達成されるものと比較して機能耐久性の改善につながり、最終的には長期的な結果の改善につながる可6,7内因性僧帽弁装置の保存は術後の心室機能を改善することが示されているため、交換の代わりに僧帽弁修復は、術後の僧帽弁逆流の再発の長期的な発生率を減少させる可能性がある。4-7

過去十年にわたって、僧帽弁修復のパフォーマンスの増加があったので、それはいくつかの施設で僧帽弁逆流を有するほとんどの患者のための標準的な療法である。8僧帽弁置換と修復の両方に関する膨大な文献がありますが、限られた数の研究では、これら2つの一般的な技術を直接比較しています。4-7さらに、僧帽弁手術を受けている患者の生存に関する高齢または付随する冠動脈バイパス移植（CABG）の相互作用に関する限られたデータがある。

メソッド

emory心血管臨床データベースから前向きに収集されたデータを使用して、一致した症例対照研究を実施しました。 エモリー大学病院で僧帽弁逆流のために僧帽弁修復を受けている698人の連続した患者のうち、1984年から1997年にかけて、これらの患者の625人は、年齢、性別、手術の鋭さ、および僧帽弁置換を受けている625人の患者に付随するCABGと一致した。 対照患者（ＭＶ置換を受けている患者）は、同じ時間間隔からコンピュータマッチングアルゴリズムによってデータベースから得られた。 置換患者はすべて、MV修復患者（研究患者）の5年以内に手術を受け、手術時の修復患者の6歳以内であり、同性であり、冠状バイパス移植片の数が同じ（または1以内）であった。

心内弁操作のための標準的な心肺バイパス技術は、すべての患者で使用されました。 Ｃａｒｐｅｎｔｉｅｒ技術に基づく人工リング僧帽弁修復を用いた。9僧帽弁の修理は、脱出リーフレット、トレンチ、スライドと円筒脊索形成、および環状形成リングの配置の領域の四角形切除を含む一連の技術が含まれてい9人工環形成術リングの移植は、僧帽弁修復を受けているすべての患者で行われました。 変性組織疾患の発生率が高いため，複数の技術を用いた複雑な修復が頻繁であった。 僧帽弁置換は、生体人工弁および機械弁のための様々な技術を用いて行われた。

術中弁修復の妥当性の評価は、心室室が満たされたときの逆流を観察することにより、リーフレットのcoaptationの直接目視検査によって行われました。 心室はバルブフラッシュ法または一時的な大動脈弁不全の産生によって満たされた。 術中経食道ドップラー心エコー検査は修復弁評価の標準的な方法となった。 ワルファリンによる長期抗凝固はすべての機械弁で使用されたが、生体人工弁または弁修復を受けた患者の大きな左心房を伴う慢性心房細動の存在下でのみ使用された。

臨床データは標準化された形式に前向きに記録され、コンピュータ化されたデータベースに入力されました。 調査される変数のための定義は次を含んでいる:緊急なプロシージャ、提示からの24時間以内に要求されるべき出席の心臓外科医によって判断される; 緊急処置、急性虚血、梗塞、または血行力学的妥協の設定で実行される手順、術後心筋梗塞、ECG上の重要な新しいQ波の開発、神経学的イベント、永続的または解決された新しい焦点神経学的所見、および患者の病歴および身体検査、高血圧、糖尿病、狭心症の重症度、および以前の心筋梗塞から定義された関連変数。 カナダ心臓血管協会の分類は、狭心症の重症度を定義するために使用され、心不全の重症度を定義するためにニューヨーク心臓協会の基準を使用した。

フォローアップ情報は、医療記録から、または患者、家族、主治医、または組み合わせからの電話または手紙によって取得されました。 死亡した患者に関する追加情報は、州記録局から入手された。 フォローアップデータは1250人の患者の1181人（94％）で利用可能であり、生存者の平均フォローアップ時間は5.4±3.2年（中央値、5.1年、範囲、0.42から10年）であった。 すべてのフォローアップ情報は、標準化されたフォームに記録され、コンピュータ化されたデータベースに入力されました。

統計分析

データは比率または平均±SDで表されます。 カテゴリー変数の差を対称性のＭｃｎｅｍａｒ検定で解析し，連続変数の差を対ｔ検定で解析した。 P<0.05の場合、結果は有意であるとみなされます。 全生存率（心臓および非心臓関連死亡）は、Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ法によって決定した。 病院内生存の多変量相関はロジスティック回帰によって決定され、Coxモデルによって長期生存の相関が決定された。 欠損データはHarrelの方法によって帰属された。10多変量解析の識別は、Cインデックスを用いて検討した。 モデルの検証および較正は、Ｈａｒｒｅｌの方法によって試験された。連続予測子変数のそれぞれの10の潜在的な非線形効果は、制限された立方スプラインを使用してチェックされました。 相互作用項を検討した。 統計的モデリングとテストはS-Plusで実施した。

結果

僧帽弁の修復または置換を受けている1250人の患者の人口統計および手術特性を表1に示す。 患者の平均年齢はＭ Ｖ置換群でわずかに高かった。 女性患者の割合、身長、前心筋梗塞（MI）の病歴、糖尿病、高血圧、および狭心症クラスII–IVは、グループ間で有意に差はなかった。 術前心不全患者の割合は、修復群と比較して置換群で高かった（それぞれ56％対50％、P=0.024）。 両群の弁機能不全の最も一般的な病因は粘液腫性弁疾患であった。

疾患の重症度および患者の鋭敏さを表2に示す。 ほとんどの操作は選択的に行われました（96.8％）。 各グループの二十から五パーセントは、グラフトの同様の数で、付随CABGを受けました。

指数入院中の修理から交換へのクロスオーバーは異常であった（表3）。 術後の神経学的事象またはMIについては、群間に差は認められなかった。 僧帽弁修復を受けている患者（9.5±9.4日）では、交換（12.3±13.1日、P<0.0001）と比較して滞在期間が3日短縮された。 入院中の死亡率は、置換患者よりも修復患者（4.3％）で低かった（6.9％、P=0.049）。

病院内死亡率の多変量予測因子（表4）には、年齢の増加（または10年単位あたり1.53）、緊急（または3.03）および緊急状態（または9.18）、僧帽弁置換（または1.72）が含ま 病院内死亡率の調整されたc指数および検証されたc指数は0.736および0であった。719人

すべての患者の中間および長期死亡率曲線を図1に示します。 5年で、僧帽弁修復を受けた患者の生存率は、弁置換を受けた患者の82％と比較して72％であった。 生存曲線の相違は5年後も増加し続け、僧帽弁修復を受けた患者の生存率は10年で62％対僧帽弁置換患者の46％であった（P<0.0001）。

修復および置換患者の長期死亡率に対する年齢の影響を図2に示す。 5年で、僧帽弁修復を受けた60歳未満の患者の生存率は、弁置換を受けた人の90％と比較して79％であった。 これらの患者の曲線は発散し続け、10年で僧帽弁修復を受けている患者の生存率は僧帽弁置換の55％と比較して81％であった（P<0.0001）。 僧帽弁の修復と置換の間の死亡率におけるこの分化は、60歳以上の患者では明らかではなかった（P=0.34）。

修復および置換患者の長期死亡率に対する付随するCABGの効果を図3に示す。 5年で、付随するCABGなしでMV修復を受けている患者の生存率は、MV置換を受けた人の89％と比較して77％であった。 これらの患者の曲線は、10年で、CABGを併用せずにMV修復を受けている患者の生存率が、MV置換患者の51％と比較して74％であったように発散し続けた（P<0.0001）。 付随するCABGが僧帽弁手術で行われた場合、死亡率におけるこの分化は明らかではなかった（P=0.74）。

MV修復または置換を受けているすべての患者のためのその後の僧帽弁置換からの自由の発散（図4）は、フォローアップの6年まで明らかではなかった。 5年間のフォローアップでは、MV置換患者は、MV修復を受けている患者の94％と比較して、追加のMV置換から96％の自由度を有していた。 しかし、10年の終わりに、その後の僧帽弁置換からの自由は、僧帽弁置換患者（66％、P<0.0001）と比較して僧帽弁修復患者（78％）で有意に高かった。

長期死亡率の多変量相関を表５に示す。 年齢と手術の選択との間に相互作用があった。 相関には、年齢（10年の増加あたり、修復患者のハザード比1.67および1。19置換患者で),緊急手術(HR1.43),緊急手術(HR2.06),うっ血性心不全(HR1.49),女性の性別(HR1.43),糖尿病(HR1.6),駆出率(10%増加あたり,HR0.79),付随冠動脈バイパス移植(HR1.30),僧帽弁置換(HR3.10;95%CI,1.90-5.04at age40歳;HRに減少0.93;95%ci、75歳で0.67～1.28）。 多変量解析では，年齢と手術の種類との間の有意な一変量相互作用が確認された。 長期死亡率の調整されたc指数および検証されたc指数は、それぞれ0.723および0.711であった。

ディスカッション

僧帽弁修復と僧帽弁置換

大規模な患者集団における限られた数の研究では、僧帽弁修復と置換を直接比較してきました。4-7以前の最初のケースマッチ比較研究の一つでは、Craverら4は、MV修復対置換を有する患者の65ペアの連続したケースマッチシリーズを評価しました。 病院の死亡率は修理のための1.5%および4でした。置換患者のための6％（P=NS）。 4年での生存率は、修復のための84％と置換患者のための82％であった（P=NS）。 4年で僧帽弁を交換するための再手術からの自由は、修復群の62人の65人の患者と置換群の64人の65人の患者（P=NS）であった。 著者らは、4年間のフォローアップにわたって結果に差は認められなかったが、脊索筋および乳頭筋構造をそのまま維持し、人工弁移植を回避することの利点は、より長いフォローアップで明らかになる可能性があると感じた。 僧帽弁の修復と置換を比較した別の初期の研究では、Cohn11は、修復群の3人の75人の患者（4％）、すべてCABGを有する、置換群の2人の65人の患者（3％）、CABGを有する1人の手術死亡率を指摘した。 30ヶ月での生存率は、置換群では85±6％、修復群では94±4％であった。 Akinsら6は、MV修復（133人の患者）または置換（130人の患者）を受けている患者のアウトカムを評価した。 術後滞在の中央値は修復が短かった（10対12日;P=0.02）。 病院死亡率は、修復群では3％であったのに対し、置換群では12％であった（P<0.01）。

Enriquez-Sarano et al12は、MV修復を有する195人の患者および置換を有する214人のアウトカムを評価した。 彼らは、MV修復患者では2.6％、代替患者では10.3％の手術死亡率を指摘した（P=0.002）。 10年での生存率は修復で68±6％であったのに対し、置換で52±4％であった（P=0.0004）。 多変量解析は、全生存（HR0.39;P=0.00001）、手術死亡率（または0.27;P=0.026）、および後期生存（HR0.44）に対する弁修復の独立した有益な効果を示した; P=0.001)。 MV修理と交換を比較する現在のシリーズは、これらの以前に出版されたシリーズからの短期的および長期的な死亡と一致しています。 しかし、MV手術を受けた患者の死亡率の差を評価する研究は、5年後に死亡率曲線の相違が発生する可能性があるため、5〜6年を超えて延長することが

本シリーズは、MV修復を受けている患者の生存改善のメカニズムを調査しなかったが、我々は、弁膜下装置、輪、僧帽弁小葉を保持することにより、心筋機能の保 さらに，血栓塞栓事象の発生率が低く，再手術率が低いことは，ＭＶ修復患者の後期生存率の改善を説明する可能性がある。12-15

CABGと僧帽弁手術の併用

エモリー大学から、Thouraniら16は、カテーテル検査で証明された冠動脈疾患が、僧帽弁手術を受けている施設の人口の30％から1988％に43％に1997年に増加し、僧帽弁手術を受けている患者の同時CABGの18％から28％に増加したことを報告している。 彼らの元の研究を拡大して、Cohnら17は、付随するCABGによるMV置換を受けている120人の患者の入院中死亡率の増加を報告しなかった(4.2％）と比較して、付随するCABGなしでMV置換を受けている190人の患者（4.7％）。 対照的に、Jamiesonら18は、胸部外科医データベースの社会における13 936単離された僧帽弁置換術では、全体的な手術死亡率は6.4％であったことを報告した。 この死亡率は、MV置換とCABGの併用を受けている15.3患者8788％に増加した。 最近では、Thourani et al19は、CABGを併用せずにMV置換を受けている1332人の患者の入院死亡率が5.9％であったことを報告し、MV置換およびCABGを受けている360人の患者の14％と比較した（P<0.05）。 彼らは、付随するCABGが長期死亡率（または1.44）よりも病院内（または2.06）のより重要な多変量予測因子であると付け加えた。19

MV置換とCABGのアウトカムを評価する研究は数多くありますが、MV修復に対する付随するCABGの長期的な影響を評価した研究はほとんどありません。 Cohnら13は、フロッピー弁のMV修復を受けている患者（1.6％で63人）またはなし（2.6％で156人）CABGの手術死亡率に統計的に有意な差はないことを指摘した。 最近では、コーン11は、MV修復および同時CABGを受けている181人の患者（6.6％）の病院内死亡率の約4倍の増加を指摘し、同時CABGなしでMV修復を受けている264人の患者（1.5％）と比較した。

Enriquez-Sarano et al12は、MV手術を受けている人の全生存率に対するCABGの影響を比較し、MV修復は、CABGを有する（6年、74±6％および34±8％;P=0.0002）患者および非（10年、73±7％および61±5％;P=0.006）患者において層別化した場合、MV置換よりも優れていることを見出した。 対照的に、Akins et al6は、僧帽弁置換または修復を受けている患者の6年生存率に統計的に有意な差はないことを指摘しているcabgの有無にかかわらず。 Enriquez-Saranoらと同様に、12本のシリーズは、MV置換と比較して、CABGなしで僧帽弁修復を行う際の長期生存において有意な利益を報告している。 Enriquez-Sarano et al12およびAkins et alと同様とは対照的に、6本発明者らは、併用CABGによるMV置換と比較して、併用CABGによるMV修復を受けている患者において有意な長期的利益を示さない。 本シリーズで興味深いのは、修復患者が置換患者よりも生存率が改善されたことではなく、付随するCABGを有する患者の生存率優位性および付随するCABGを有する患者の群間の生存利益がないことである。

年齢および僧帽弁手術

80歳以上の一連の患者において、Tsai et al20は、CABGの有無にかかわらずMV置換を受けている42人の患者と、MV修復およびCABGを受けている31人の患者について報告した。 MVの取り替えを経ているすべての患者のための病院内および30日の死亡率はMV修理のための28.6%と比較される22.6%でした。 5年での数理計算上の生存率は、修理患者のための37％と比較して、MV置換患者のための19％であった。 一方、Fremesら21は、MV修復を受けている311人の患者の1.6％の手術死亡率と7を報告した。70歳未満でMV置換を受けている888人の患者で4%(P<0.01)。 70歳以上の患者では、MV修復を受けている34人の患者で14.7％の手術死亡率、置換を受けている154人の患者で16.2％が認められた（P<0.01）。 対照的に、Goldsmith et al22は、MV修復を受けている22人の患者（死亡率、22.7％、年齢中央値、78歳）およびMV置換を受けている21人の患者（死亡率、38.0％、年齢中央値、77歳、P=0.2）で有意な30日死亡率の優位性を指摘しなかった。 現在のシリーズとは異なり、前述の研究のいずれも、MV置換対修復に対する年齢の長期死亡率の影響を調査しなかった。

研究の限界

本研究の限界には、レトロスペクティブで非ランダム化されたデータ収集の固有の範囲が含まれる。 症例マッチングと多変量解析は、群のいくつかの違いを説明するのに役立ちますが、治療の選択に影響を与える測定されていない変数の効果は、分析を混乱させる可能性があります。 さらに、研究期間は長期間にわたって行われたため、患者の滞在期間はこの変数の影響を受ける可能性があります。 この研究の最初の部分には、より多くの生体人工弁が配置されている可能性があり、約10年で失敗することが予想され、これらの患者におけるMV置換の自由度が低下する可能性がある。 大きな時間間隔がなければ、決定的な臨床分析を行うために必要な患者の大規模なコホートを比較することはできません。

結論

MV修理対交換の中間結果に関する以前の報告と同様に、4可能な場合はMV修理を提唱しています。 本研究から、MV修復はLOSを減少させ、短期および長期生存を改善した。 しかしながら、本シリーズでは、ＭＶ修復の生存利益は、６ ０歳未満の患者および付随するＣＡＢＧを有さない患者に限定される。

脚注