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表紙画像:Valerie Henryによる「産後子宮マッサージの正面図」はCC BY-SA4.0の下でライセンスされています。 画像がトリミングされました。

産後出血（PPH）は、出産後に患者が過度に出血する可能性のある重篤な産科合併症である（RANZCOG2017）。

オーストラリアとニュージーランドの出生の約5-15％がPPHになります。 これらの症例のほとんどは軽微であるが、PPHは世界的に妊産婦死亡のほぼ4分の1に関連しており、オーストラリアとニュージーランドの妊産婦死亡の主な原因である(RANZCOG2017;WHO2017)。

場合によっては、足底マッサージがPPHの予防に役立つ可能性がある(WHO2018)。

産後の出血とは何ですか？

産後の出血の図表

産後の出血のレベルは正常です。 しかし、重度の出血は潜在的に生命を脅かす事象であり、即時の介入が必要です（妊娠、出産、赤ちゃん2019）。

原発性PPHは出生後最初の24時間以内の過剰出血である。 これは次のいずれかのように定義されます:

  • 膣内出産後に500mL以上の血液が失われた；
    • マイナー：500mLから1リットル
    • メジャー：1リットル以上
  • 帝王切開後の血液の1リットル以上の損失;または
  • 母親の状態を悪化させるのに十分な失血。

(QAS2020;RANZCOG2017)

注:PPHの定義は異なる場合があります。 常にあなたの組織の方針を参照してください。

二次PPHは、産後24時間から産後12週間の間に500mLを超える血液の損失として定義されている（RWH2019）。

PPHは一般的で予測が難しいため、出産するすべての女性が危険にさらされていると考慮する必要があります（RANZCOG2017）。 PPH事故の三分の二は、識別可能な危険因子を持っていませんが(SA DoH2013),以下の要因は、PPHに役割を果たしている可能性があります:

  • 子宮の筋肉が弱くなった（例えば、以前の出生による）;
  • 長時間の労働;
  • 労働中の発熱;
  • 手術送達を有する;
  • 会陰切開術を有すること;
  • 分娩中に酸素療法を使用すること;
  • 大きな赤ちゃんを出産すること;
  • 伸びた子宮（多胎妊娠など）;
  • 出血性障害を有すること;
  • PPHの既往;
  • 帝王切開を有すること、
  • 前腹出血、
  • 付加胎盤、
  • 凝固障害を有すること、
  • 貧血であること、
  • 未経産；
  • 子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 前子癇前症;
  • 肥満であること;

(妊娠、出産および赤ちゃん2019;SA DoH2013)

産後出血の原因

PPHの最も一般的な原因は子宮萎縮であり（SCV2019）、出生後に子宮筋が適切に収縮しない。 通常、子宮は胎盤を送達するために収縮し、それに付着した血管を圧縮する。 しかし、これらの収縮が弱すぎると、血管は自由に出血することができ、出血につながる可能性があります（Cafasso2016;Stanford Children’s Health2016）。

吸入麻酔薬の使用はまた、子宮アトニーを促進することができる(Cafasso2016)。

子宮アトニーはPPH発生率の約70％と関連している。 「トーン」と呼ばれ、PPHの最も一般的な原因である「4つのT」の1つを含みます（QLD DoH2020）。

“トーン”だけでなく、四つのTも含まれています:

  • 子宮頸部、膣または会陰部の
    • 裂傷;帝王切開中の
    • 延長裂傷;
    • 子宮破裂または逆転を含む外傷（PPHインシデントの20％）。; または
    • 非生殖器外傷。
  • 組織（PPHインシデントの10％）、
    • 保持された製品、胎盤、膜または凝塊、または
    • 異常な胎盤を含む
  • トロンビン（PPHの事件の1%よりより少し）、凝固の問題によって引き起こされます。

(QLD DoH2020)

足底マッサージとは何ですか？

Valerie Henryによる”産後の子宮マッサージの側面図と内部解剖学”は、CC BY-SA4.0の下でライセンスされています。 画像がトリミングされました。

また、子宮マッサージとして知られているFundalマッサージは、胎盤の配信後に適切に契約するために子宮を奨励するために使用される技術です。 これは、子宮を刺激するために、女性の腹部に反復的なマッサージまたは圧迫運動を適用することを含む（Hofmeyr、Abdel-Aleem&Abdel-Aleem2013）。

オーストラリアの臨床ガイドラインでは、PPHが子宮の萎縮または組織の問題（保持された製品または異常な胎盤）によって引き起こされる場合、眼底マッ

産後出血を経験している患者の治療

妊娠の生理学的変化が血液力学的不安定性の兆候を不明瞭にする可能性があるため、失血が1リットルを

さらに、視覚的評価で失血が50%以上過小評価される可能性があることが判明している(QAS2020)。

注意すべき症状は次のとおりです:

  • 頻脈;
  • 低血圧;
  • 膣出血、おそらく集中的で制御されていない可能性があります;
  • ショックの兆候;
  • 落ち着きのなさ;および
  • 異常に大きく、柔らかい感じの子宮。

(QAS2020)

PPH患者を治療する場合、子宮が柔らかい場合にのみ底部マッサージを行うべきである。 子宮がしっかりしており、中央にあり、適切に収縮している子宮は、マッサージを必要とせず、これは出血を悪化させたり、出生後の正常な胎盤分離を混乱させたりする可能性がある(QAS2020)。

病院前環境における産後出血の管理

患者が病院前環境でPPHを経験している場合、まず明らかな外部涙があるかどうかを評価する必要があります。 このような場合は、直接加圧ドレッシングを適用し、痛みの軽減を投与し、患者を病院に搬送する（QAS2020）。

明らかな外涙がない場合は、胎盤が送達されたかどうかを確認してください(QAS2020)。

胎盤が送達されている場合は、ステップ5に進みます。

出産後のプラセンタ

胎盤が送達されていない場合:

  1. 第三段階の労働の積極的な管理を開始する（胎盤を出産する）。
  2. 安心して穏やかなお母さん。
  4. 子宮を守り、穏やかな制御された安定したコード牽引を適用する

胎盤が正常に配信された場合は、ステップ5に進みます。

胎盤がまだ正常に送達されていない場合は、ステップ9に進みます。

  1. しっかりと中央まで眼底をマッサージします。
  3. オキシトシンを考えてみましょう。
  4. 出血が制御されている場合は、5分ごとに膣の喪失と眼底の硬さを監視します。
  5. 出血が制御されていない場合は、
    • 痛みの軽減;
    • 母乳育児（オキシトシンの放出を促進するため）を考慮してください。
    • 膀胱を空にする（膀胱の子宮への圧力が追加のアトニーを引き起こす可能性があるため）;
    • 静脈内液;
    • 高流量酸素;
    • 詰められた赤血球;
    • 外; そして
    • 二重圧縮。

    病院へ搬送。 必要に応じて事前に通知します。

(CC:Queensland Ambulance Service,一次分娩後出血フローチャート2020)

トラネキサム酸(TXA)の早期投与を検討する(PPH発症から3時間以内)(QLD DoH2020)。

会陰に圧力を加えると、患者に重大な痛みを引き起こすことに注意してください（QAS2020）。

注:この記事は復習を目的としており、ベストプラクティスのケアに取って代わるものではありません。 常にPPHのfundalマッサージそして管理のあなたの構成の方針を参照しなさい。

追加リソース

  • クイーンズランド州救急サービス、臨床診療ガイドライン：産科/一次産後出血
  • ロイヤルウィメンズ病院、ガイドライン：産後出血

  • Cafasso,J2016,子宮のアトニー,Healthline,viewed19October2020,https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also,condition%20known%20as%20postpartum%20hemorrhage.
  • Hofmeyr,G,Abdel-Aleem,H&Abdel-Aleem,M A2013,’産後出血を予防するための子宮マッサージ’,コクランシステムレビューのデータベース,no.7,viewed19October2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
  • 妊娠、出産、赤ちゃん2019、産後の出血、Healthdirect、10月19日閲覧2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
  • クイーンズランド州救急車サービス2020、臨床診療ガイドライン: 産科/一次産後出血,QAS,ビュー19October2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
  • クイーンズランド州保健省2020,原発性産後出血,QLD DoH,ビュー19October2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
  • 2020年10月19日閲覧、https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-レビュー-2017年7月-2017年10月19日閲覧、https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-レビュー-2017年7月18日閲覧、https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-レビュー-2017年7月18日閲覧、https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-レビュー-2017年7月18日閲覧、
  • ロイヤルウィメンズ病院2019、ガイドライン: 産後の出血、RWH、19月を見ました2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
  • より安全なケアビクトリア2019、産後出血（PPH–-予防、評価および管理、SCV、10月19日閲覧2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
  • 南オーストラリア州保健省2013,南オーストラリア周産期診療ガイドライン: 産後の出血、SA DoH、19月を見ました2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
  • スタンフォードの子供の健康2016,産後出血,スタンフォードの子供の健康,ビュー19October2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
  • 世界保健機関2017,産後出血の予防と治療に関するWHOの勧告と女性の試験,WHO,見ました19October2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
  • 世界保健機関2018,産後の出血の予防のための子宮マッサージに関するWHO勧告,WHO,ビュー19October2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage

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