小児における軽度の頚椎外傷後のC1-C2亜脱臼
A B S T R A C T
ベッドから落ちた後に”コックロビン”頭の傾きと頸椎の損傷を呈した七歳の少女の症例を報告した。 最初の頚椎X線は鎖骨を骨折したと報告した。 しかし、ほぼ四週間後、斜頸は解決していなかった。 頚椎のコンピュータ断層撮影（CT）は、c1-C2で大西洋軸関節の亜脱臼を明らかにした。 頚椎磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）では脊髄損傷は認められなかった。 手動減少とハードカラーの配置が試みられたが、まだC1-C2亜脱臼が再発した。 子供はハロー牽引に置かれ、次にハローベストに置かれました。 CTスキャンは、C1-C2亜脱臼の完全な解像度の近くを示した。 三ヶ月後にハロー装置を除去し、患者は硬い頚部襟に入れられ、四ヶ月にわたって柔らかい襟に移行した。 この間、患者は理学療法を受けた。 最終的な頚椎x線写真は、適切な頚椎のアライメントとC1-C2亜脱臼の解像度を明らかにした。
キーワード
Atlanto-axial subluxation、頚部subluxation、頚部外傷、C1-C2subluxation、subluxation
はじめに
Atlanto-axial(C1-C2)subluxationは、頸部の回転または動きを損なう可能性のあるC1-C2椎骨のずれを説明します。 これは通常、頚椎外傷から起こるが、グリセル症候群（GS）は、まれで通常は非外傷性であり、感染後に周囲の軟部組織炎症からC1-C2亜脱臼を誘導する。 患者は圧倒的に小児であり、90％が二十から一の下で、そのうち約68％が十二の下である。 子供は彼らのより大きいヘッドサイズ、より適用範囲が広い接合箇所および靭帯、浅く、より水平に置かれた面の接合箇所、よりretropharyngealリンパ節および一般によ 患者は、頭部または頸部の感染症の病歴を有する傾向があり、または最近の顎顔面または耳鼻咽喉科の処置を有していた可能性がある。 さらに、それらはまたligamentous弛緩を引き起こし、ダウン症候群、Marfanのシンドローム、Klippel-Feilシンドローム、osteogenesis imperfectaおよびneurofibromatosisのような背骨の安定性に、影響を与える条件を、有する
病因にかかわらず、大部分は持続性の斜頸を呈し、時には痛みを伴い、首の硬直および頭痛を伴う。 彼らは異常な頭の姿勢、または首が反対側に傾いている間に顎が回転または一方向に回転する”コックロビン”傾きを有することができる。 しかし、C1-C2亜脱臼の初期の徴候は、fieldingとHawkinsのgraded classification（図1）で説明されているように、大西洋軸関節のわずかな回転変形のみを示す可能性があります。 その結果、イメージングであっても、医師は、治療の遅延と長期の苦しみにつながる、大西洋軸亜脱臼の存在に同意しない可能性があります。
図1: FieldingとHawkinsの図大西洋軸関節変形の分類。 A)タイプI:亜脱臼無し地図書の回転(地図書の前方の変位のより少しにより3つのmm)。 B)タイプII:3-5mmの地図書の前方の変位の1つの接合箇所の一方的なsubluxation;可能な不十分な横断靭帯。 C)タイプIII:両方の接合箇所の地図書の腹側の亜脱臼、地図書の前方の変位5つのmmより大きい、不十分な横断およびalar靭帯。 D）IV型：アトラスの背側亜脱臼、後部アトラス変位および欠損歯類プロセス; 可能性のある骨折した洞穴軸または先天性洞穴-形成不全。
症例報告
私たちは、頭痛、首の痛み、および頭を中立位置にまっすぐにすることができないことを提示した七歳の少女を報告します。 彼女の両親は彼女の小児科医にベッドから落ちることを報告した。 子供は最初に整形外科医に紹介されました。 頚椎X線検査では鎖骨の骨折のみが報告されていました(図2)。 数週間後、斜頸が解決しなかったとき、救急部（ED）の小児神経外科によって頚椎のコンピュータ断層撮影（CT）が推奨された。 頚椎の三次元（3D）再建イメージングは、環軸亜脱臼を明らかにした（図3）。 翌日の頚椎の磁気共鳴画像（ＭＲＩ）は目立たず，炎症のない無傷の脊髄を示した。
図2:EDへの提示時の患者の頚部X線のイメージ。 当時の鎖骨の骨折を除いては目立たないと読まれているが、非常に顕著な”コックロビン”頭の位置によって示されるように、環軸亜脱臼が存在することは非常に明らかである。
C1-C2亜脱臼の確認と診断の後、患者は手動で減少し、ハード、マイアミJカラーに配置されました。 筋弛緩薬を開始し，小児病院に入院した。 翌日，再亜脱臼は臨床的に明らかであった。 第二の手動減少が行われた。 亜脱臼が再発し、ハードカラーの安定化の第三の試みが失敗したとき、子供はハロー牽引に置かれました。 三日以内に、牽引の約五ポンドで、c1-C2亜脱臼は頸椎X線で解決しました。 CT研究では、C1-C2亜脱臼のほぼ完全な解像度を確認しました。
ハローを取り除いてから約三ヶ月後、患者は硬い頚部の襟に二ヶ月、柔らかい襟に二ヶ月間入れられました。 この間、患者は理学療法に紹介され、柔らかい襟が中止された後も続いた。 事故から5ヶ月と9ヶ月後のx線写真を追跡すると、適切な頚椎のアライメントと亜脱臼の解消が確認されました(図4)。
図3:術前の3D再建CTスキャンからの患者の頸椎の画像。 (A,B,C&D)上記の異なる見解から、中立位置からスライドする環軸関節のずれによって見ることができるように、患者がC1-C2亜脱臼を有することは明らかである。
図4:患者の開いた口のodontoid x線写真のイメージ。 前処理画像と比較して、この最新の画像は、Ｃ１〜Ｃ２亜脱臼の完全な解像度を確認する。 頭部および首は中立位置にあり、容易に動かすことができる。
考察
CTは依然として最適な頸椎イメージング技術であるが、甲状腺が環軸領域に近接しているため、特に小児科では高レベルの放射線が懸念されている。 興味深いことに、頸椎x線撮影やMRIのような放射線を最小限またはまったく含まないモダリティは、潜在的なC1-C2亜脱臼を調べるために使用されています。 しかし、これらの方法には制限があり、C1-C2亜脱臼を見逃す可能性があります。 したがって、医師は、放射線被ばくを制限しながら、環軸亜脱臼を検出するために、各イメージング技術のリスクと利点を理解する必要があります。
CTスキャンと比較して、5ビューの頸椎X線シリーズは、皮膚および甲状腺に対する放射線量が10〜14倍低くなっています。 頸椎の骨の輪郭を適切に視覚化するためには、横方向、前後方向、および口の開いたビューを含むさまざまな角度が必要です。 レントゲン写真術の骨の多い頚部脊柱の傷害の検出のためのおよそ90%の感受性はそれに明白な神経学的な異常を示さない患者のための十分なスクリー 但し、普及した頚部脊柱イメージ投射様相は頚部脊柱の傷害を検出するための98-100%の感受性のCTスキャンに、残ります。 脊柱管に対する変位した骨の位置と向きを定義することにより、CTスキャンの高分解能により、正確な頚椎異常検出が可能になります。
この症例報告は、首の痛みおよび環軸性亜脱臼および/または不安定性のリスクを有する小児患者に対して、CTを最初に使用すべきであることを示 X線写真を用いてC1-C2亜脱臼の重大な診断を逃すことにより、診断と治療が遅れた。 それにもかかわらず、頚部脊柱のX線はより低い放射の適量による監視された処置の進行と同様、最適の脊柱およびハローの位置を保障した。 全体的に、CTスキャンはx線写真術およびMRIと比較して頚部脊柱の不安定および亜脱臼を検出する最も大きいイメージ投射を所有しています。 但し、それは小児科の人口とsubluxationのための厳しい徴候そして高い疑いの場合で保存的に、特に使用されるべきです。
結論
環軸亜脱臼、C1-C2椎骨の不完全な整列は、GSによって記載されているように、子宮頸部外傷または感染および炎症からの沈殿に起因する。 さらなる苦しみや身体的および神経学的損傷を防ぐために、C1-C2亜脱臼を早期に診断することが依然として不可欠である。 Ctスキャンは、大西洋軸亜脱臼を検出するための選択のイメージングモダリティであることをお勧めします。 しかし、CTスキャンは、他の画像法と比較して放射線の投与量が比較的高いため、特に小児科では控えめに使用する必要があります。 亜脱臼を確認した後、治療の進行を監視するために、放射線写真のような放射線の少ない他の画像化ツールの使用を使用する必要があります。 治療に関しては，硬い頚部襟による保存的治療後の軽減を推奨している。 但し、これらの方法が不成功を証明するとき、ハローのベストの固定のハローの牽引そして使用は必要かもしれません。 非手術的治療が失敗した場合、c1-C2亜脱臼を矯正するための頚椎内縮小および固定を考慮する必要があります。
謝辞
私たちは、ニュージャージー小児神経科学研究所がこの症例報告とこの症例に関連する周囲の医師とのつながりを紹介したことを認めます。
略語
CT:コンピュータ断層撮影
ED:救急部
GS:グリゼル症候群
MRI:磁気共鳴イメージング