左側頭脳梅毒ガム:症例報告と文献レビュー|Revista Médica del Hospital General de México

はじめに

梅毒は性感染症の多くのタイプの1つです。 それはspirochaete、treponema pallidumによって引き起こされる全身の感染症です。 それはほとんどの器官に影響を与えることができます。 伝達の最も一般的な形態は性的関係によるものであるが、場合によっては母親から胎児への垂直伝達が起こる。1

2008年、世界保健機関(WHO)は10人の発生率を報告した。6万人と36.4万人の有病率で、90％以上の症例が発展途上国で発生しています。 アメリカでは、2.8百万の発生および6.7百万の有病率は推定され、従って公衆衛生問題であると考慮されます。2

これは三次梅毒の間に観察されるまれな脳所見であり、異なる腫瘍性脳病変をシミュレートすることがあり、診断と治療を混乱させることがある。

この記事では、50歳の患者の症例を紹介し、文献レビューを提供します。

ケースレポート

制御された全身性動脈性高血圧症の病歴と貧しい食生活を持つ50歳の女性患者で、性的リスク行動の病歴はない。 彼女は言語の変化、混合失語症および中等度の全頭蓋頭痛のために私たちのオフィスに出席し、減衰または悪化の要因はなく、特定の時間に優位性がなく、自発的に沈静化していた。 彼女は特徴を特定せずに発作の一つのエピソードを言及したが、彼らは明らかに強直間代であった。 神経学的検査ではステロイド投与に伴う混合失語症が認められた。 拡張眼底検査，電子視野または対立検査中に視覚的変化は認められず，残りの脳神経は正常であった。 完全な血球数は13,300細胞/mm3のWBCカウントを明らかにした：セグメント化：75％、リンパ球：17％、単球：5％、好酸球：0.5％。 脳の磁気共鳴画像法（MRI）では、左頭頂葉に19mm×17mm×15mmの腫瘍病変が認められ、リング状、ポップコーン状の造影剤増強パターン、皮質、規則的な境界および病変内部の低点領域が認められた（Fig. 1). 腫よう病変の疑いを受け，ステロイド治療を行い，臨床的改善を経験した。 ＦＬＡＩＲＳＥＱＵＥＮＣＥは左側頭葉に向かって拡張した周囲浮腫を示した。 拡散重み付けイメージングは、壊死および出血の領域を示し、悪性特徴を有する可能性のある腫瘍性プロセスを有する病変をシミュレートし、高悪性度の星細胞腫と互換性があるが、分光法は高レベルの乳酸および脂質を示した（図10）。 2). プロトコールによれば、患者は腫瘍病変の定位誘導全切除を受けた（図10）。 3). それは雄弁な領域に位置していたので、患者は彼女の言語機能の完全性を確保するために術中の期間中に意識を維持した。 病変全体を切除した; それは定義された境界線で白っぽく、硬膜に移植され、そこから除去された。 かなりの神経膠症および腫瘍病変に隣接する血管があった。 術中の病理組織学的研究では、壊死および神経膠症、豊富な慢性および急性炎症浸潤、および多数の形質細胞の領域を報告した。 神経梅毒の疑いと解剖学的病理学による決定的な研究を考慮して、疣贅–星空染色免疫組織化学的分析を行い、結果は陽性であり、スピロヘータを検出した（Fig. 4). 研究プロトコールは、血清ＲＰＲ：３ ２ｄｉｌ、血清ＶＤＲＬ：３ ２ｄｉｌ、ＦＴＡ−ＡＢＳ：３＋で完了した。 残りの検査（肝臓プロファイル、凝固プロファイル、グルコース、尿素、クレアチニンおよび尿検査）および血清学的検査（HIV、ブルセラ、サルモネラおよびb型肝炎）は正常であった。 彼女は2,400,000単位のIMベンザチンペニシリンによる抗生物質治療を5週間、低用量のステロイドおよび栄養補助の管理で開始され、外科的処置の7日後に病院から退院した。 彼女の一ヶ月のフォローアップの任命では、言語の変更はなく、期待された管理は維持されました。 6ヶ月後、患者は新しい言語障害を提示し、言葉を明確にしたが、命令に従うことができなかった。 MRIでは、感覚失語症と互換性のある新しい左側頭腫瘍病変を明らかにした（Fig. 5). 検査中に他の異常はなかった。 血清RPRは16dilを示した;対照血清トレポネマルテストは行われなかった。 他の血液バイオメトリーの変化はなかった。 神経梅毒の再発を確認する新しい臨床証拠およびイメージ投射技術のために、管理は制御MRIで見つけられる損害の著しい減少のために4週延長された4h毎にペニシリンGナトリウムIVの百万単位と再開されました。 Jarisch–Herxheimerの反作用を防ぐためには、デキサメタゾンは8時間毎に、最初に4mgでそして次に減らされた線量で管理されました。 治療が完了したとき、梅毒血清学的検査は力価の低下を示した（RPR：4dlおよびVDRL：6dl）;CSF試験は正常であった。 第二の治療レジメンの半年後、患者は異常を示さず、流体言語と再発腫瘍病変の証拠はなかった。

ディスカッション

神経梅毒は、t.pallidumによって引き起こされる中枢神経系（CNS）の状態です。 これには、臨床症状を有する症例（症候性神経梅毒）および症状が起こらない症例（無症候性神経梅毒）が含まれる。 それは第三期（tabes dorsalisおよび進行性の一般的な麻痺）にのみ存在する。

この病気の最初の記述は15世紀末にさかのぼります。3t.pallidumが広がる主なメカニズムは、性的関係を介して行われます。 非性的、直接的および間接的な伝達は、原発性または二次性病変を介して可能である。 他のあまり一般的でない伝達経路は、輸血、咬傷または切傷を介して、および経胎盤経路を介してである。

t.pallidumが感染のいずれかの形態で体内に入り、10-90日の潜伏期間の後、原発性梅毒が発症し、原発性梅毒と呼ばれ、局所リンパ節に癒着した境界と腺病を伴う赤みを帯びた潰瘍からなる。 細菌血症が起こることがあり、これはしばしば無症状であるか、または非特異的な症状を有する。4

トレポネーマが血液中に広がり、リンパ節腫脹および一般化した発疹を引き起こす6-12週間後に第一段階が終了する。 この第二段階は、四週間後に自発的に解決します。その後、T.pallidumは未治療の患者の最大70％でCNSに侵入する。 その後、潜伏梅毒と呼ばれる潜伏期間があります。 この期間は、疾患の国際分類によって2つの段階に分けられます：早期潜伏梅毒（2年間の期間未満）および後期潜伏梅毒（2年間の期間を超える）。4この段階の後、それは第二段階に退行するか、または心臓血管系およびCNSに影響を与える第三段階への進行を続けることができます。

臨床的には、背板、その他の神経学的疾患（血管または髄膜梅毒）を含む多様な形態の臨床提示がある。4異なる形式の提示を表1に示す。

無症候性神経梅毒患者の40％まで pleocytosisおよび高められたCSF蛋白質のレベルを含むCSF（脳脊髄液）の現在の変化。 それはCSFの異常が持続するが、自発的に消える傾向があります。6,7

髄膜神経梅毒は最も早く、1年未満であり、一般的に皮膚病変と関連している。 それは、水頭症による頭蓋内圧亢進、または頂点の急性髄膜炎（麻痺、麻痺、発作など）による焦点徴候を呈することがある。). 急性脳底髄膜炎の最後の提示は、脳神経VIIおよびVIIIに特異的に影響し、続いてIIおよびIIIに影響する。8,9

髄膜血管性神経梅毒は最も一般的な提示形態であり、最大12年の感染後に発生する可能性がある。 それは、頭痛、めまい、人格変化および不眠症を伴う、数週間または数ヶ月続く前駆症状期間を有する。 その後、血管症状は、50歳未満の患者に影響を与えることを除いて、他の脳血管状態と同様に起こる。 最も影響を受けた領域はMCA（中大脳動脈）です。6-9

この状態では、以前は精神科施設への入院の主な理由として進行性の全身麻痺がありましたが、現在ではこれは珍しいことではありません。 感染から15-20年後に発生します。 それは一般的に非特異的な精神症状、過敏性、集中困難、感情的な変化およびせん妄のアイデアから始まる本質的に陰湿です。 最終段階には、痴呆、振戦、構音障害、発作、麻痺および括約筋制御の変化が含まれる。7,9

Tabes dorsalisは、最初の感染から18-25年後に発生する最も遅延した提示形態である。 下肢の射撃痛、腹痛、知覚異常、低感覚および腱反射の変化のエピソードの臨床症状がある。 運動失調および尿失禁も起こり得る。 CSFおよび陰性VDRL（venereal disease research laboratory）血清学におけるpleocytosisの欠如がある。6-9

CNSガンマは肉芽腫性結節を形成する。 それはあらゆる段階（一般に段階III）で示し、ボディのあらゆる部分で現われるかもしれません。 CNSでは、gummasはpia materから形成され、肉眼的には様々な大きさの柔らかく明確に定義された病変として観察される。 顕微鏡的には、それらはリンパ球および形質細胞からなる非特異的な慢性炎症性浸潤物として現れる。 Ｔ．ｐａｌｌｉｄｕｍは、免疫蛍光または銀染色を用いて観察することができる。 提示される症状は、病変の大きさおよび位置（髄質または脳）に依存する。7,9

眼梅毒も発生し、ブドウ膜炎、角膜炎または脈絡網膜炎が現れることがあります。 アーガイルロバートソン瞳孔またはanisocoriaは、多くの場合存在します。 Luetic視神経炎は髄膜炎と関連しており、その結果、乳頭周囲萎縮が生じる。 梅毒性筋萎縮症は、（子宮頸部）髄質に頻繁に現れる肥大性pachymeningitisである。 それは上肢の外因性圧縮、radicular介入、萎縮、pyramidalシンドロームおよび後部のコード介入と示します。 もう一つの形態は、以前はメニエール病の頻繁な原因であった蝸牛および前庭損傷を呈する基底髄膜炎による脳神経VIIIの関与である。5,7-9

臨床提示のさまざまな形態を表1に示します。 それらは、髄膜および血管の関与を含む初期の形態と、脳実質の関与を含む後期の形態（進行性の一般的な麻痺およびtabes dorsalis）に分けられる。 これらの臨床形態の発症までの時間は、一次感染の時間に依存する。 この疾患は多くの臨床形態で存在し、複雑に発現し、後期の提示は早期に起こるか、または同時に起こることがある。 これらの提示は、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）患者の増加および予防的および治療における抗生物質の不十分な使用によるものである。6-10

診断は臨床症状に応じて行われ、異常な生化学的所見およびCSF血清学的検査を伴う。 CTスキャンおよびMRIは、gummaまたは髄膜血管形態の症例の診断にのみ有用である。11,12

CSFを細胞数で研究すると、髄膜炎が高くなる可能性がある髄膜炎と、ほとんどの場合正常になる傾向があるtabes dorsalisを除いて、軽度のリンパ球性pleocytosis（5–100cells/field）が示される。 髄膜炎が減少する髄膜炎を除いて、グリコ出血は正常である。 蛋白質のレベルは頻繁に正常であるtabesのdorsalisのを除くすべての形態の適度に高められます（45–200mg/dl）。 さらに，ｉｇ／アルブミン比が増加したオリゴクローナルバンドおよび免疫グロブリン（Ｉ ｇ）が存在する可能性がある。12,13

この疾患を確認する血清学的検査は、ウサギ精巣接種であり続け、接種あたり最大10トレポネーマを検出することができるが、これは毎日の練習では実施されていない。 主な診断方法は、血液およびCSFにおける抗体検出試験であり続けている。 2つのタイプがあります:非特異的であるreaginテストは反脂質の抗体の存在を示します;特定のtreponemalテストがtreponemaに抗体を検出する間。 急速な血しょうreagin（RPR）およびVDRLテストは最も頻繁に使用され、より少なく頻繁にtetrahydropteric酸（THPA）のレベルおよび蛍光treponemal抗体（FTA）の検出テストまたは蛍光treponemal抗体の吸収（Fta-Abs）14,15

初期梅毒では、FTAが陽性である最初の検査であり、二次的な検査ではすべての検査が強い陽性を示している。 潜在性および第三形態では、reaginテストの70%は肯定的であり、treponemalテストの80-100%は肯定的、特にFTA-Absです。11-13

したがって、陰性のFTA検査は神経梅毒の診断を除外し、陽性のFTAはt.pallidum CNSの関与を除外するために腰椎穿刺を必要とする。 1/8未満の希釈および慢性関節リウマチ、溶血性貧血または肝硬変などの免疫グロブリン血清レベルに変化がある疾患、および妊娠中に偽陽性があ11

CSFでは、vdrlテストは神経梅毒の診断に非常に特異的であり、100％に近い値を有するが、感度は非常に低い。 これは、神経梅毒の診断のための選択のテストになりますが、その低感度のために否定的な結果は疾患を排除するものではありません。 CSFのFTA-AbsはVDRLよりもはるかに敏感ですが、抗体が血液脳関門を通過するために多くの偽陽性があります。THPAはこれを防ぐために作成されました。 この試金はTreponemaのintrathecal生産を検出する。 70-500の結果はありそうで活動的なneurosyphilisを提案し、500より大きい図は確認された診断です。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）など、いくつかのより正確な診断方法が作成されています。11,13,14

血清学的研究における様々な症状と結果のために、この疾患を診断するための2つの基準があります。 定義されたneurosyphilisのため:血の肯定的なtreponemalテスト、CSFの肯定的なVDRL。 可能性のある神経梅毒の場合：血液およびCSF中のトレポネマル陽性検査、CSF中の存在>5白血球/mm3または>45mg/dlのタンパク質。12,13

脳のCTスキャンやMRIなどの画像技術は、この病理学的状態の診断に非常に有用である。 Gummatous neurosyphilisでは、近くの浮腫と関連付けられるmeningesのまわりに現在の単一か多数のふしの損害。 MRIでは、T1とT2重み付けシーケンスは、リングのような補強、不均一な特性と定義された境界線で、それぞれhypointenseとhyperintense画像を示しています。 ほとんどの場合、それらは上記のように、皮質および脳髄膜の近くに見出される。 神経梅毒では、乳酸と脂質が上昇しています。 鑑別診断は、リンパ腫、トキソプラズマ症、結核、転移、髄膜腫または神経膠芽腫などの状態を考慮する必要があります。16-19

解剖学的病理学的研究では、豊富な形質細胞、リンパ球、類上皮細胞および線維芽細胞を伴う肉芽腫性プロセスが示され、中心的なgummatous壊死、好酸球およびスピロヘータが示される。18,19

神経梅毒が確認された患者またはその状態を提示する可能性がある患者では、常に治療を開始することが推奨される。 治療の目的は、この疾患を患者から排除するために適切なトレポネマルレベルを得ることである。 提示の形態、投与量および治療期間は、免疫不全の患者において、さらにはHIV患者において変化し得る。13HIV患者は、急性梅毒性髄膜炎および髄膜血管性梅毒などの初期の形態を提示する可能性がより高い。16

症候性神経梅毒およびHIV感染を有する患者における選択される治療は、結晶性ペニシリンGであり、最低14日間毎日12–24million単位の用量である。 何人かの著者は筋肉内benzathineのbenzylpenicillinとの処置を完了することを推薦します。 Jarisch-Herxheimer反応は、最初の数時間で起こり、梅毒の初期段階でより一般的な急性全身症状であり、治療中に存在する可能性がある。 CSF、WBCの計算および蛋白質のレベルに異常の解決がなければなりません; これは処置の効力を定めるための最もよい方法であり、これらの決定は処置の終わりにそして次の2-3年の6か月毎に行われるべきです。 正常なWBCの計算は1年以内に得られ、蛋白質のレベルは2年以内の常態に戻ります。 CSF-VDRLは血清学的希釈とともに同時に消失するはずである。15,16,19

結論

ペニシリンの広範な使用のおかげで、gummatous neurosyphilisは現在非常にまれです。 従って、臨床提示およびイメージ投射技術はneoproliferative無秩序および新生物のような他の条件と、混同されます。 我々の症例報告は、脳梅毒ガムは、反応性梅毒血清学を有する非免疫不全または非ＨＩＶ患者で認識されなければならないが、正常なＶＤＲＬトレポネマルテスト（ＴＨＰＡおよびＦＴＡ-Ａｂｓ）およびＣＳＦにおけるWBCカウントで認識されなければならないことを強調している。 MRIなどのイメージング技術、特に分光シーケンスを使用して、腫瘍性病変と感染性病変を区別することができ、正しく適切に治療するのに役立ちました。 ペニシリンはよい臨床の、血清学およびイメージ投射結果との選択の第一線の抗生物質、であり、ペニシリンの派生物はアレルギー反応の場合には使用さ

利益相反

著者らは、利益相反はないと宣言している。