終末期ケアのための薬理学的真珠

終末期の症状管理

症状は、多くの場合、その原因を解明し、治療することによって最もよく制御されます。 しかし、任意の介入は、特に緩和ケアの文脈において、患者の好みおよび目標と一致するべきである。 テスト結果が管理の変更につながる可能性がない場合、テストは示されません。 症状の医学的管理は、緩和ケアの原則に従って、低開始して遅くなり、多剤併用のリスクを認識して、効果または悪影響を治療する必要があります。5

痛みおよび呼吸困難

痛みおよび呼吸困難は、重篤度に基づいて治療され、段階的介入、主にオピオイドを用いて治療される。 最適な呼吸治療にもかかわらず持続する呼吸困難は、痛みと同じ中枢神経系構造で感知され、それが「肺の痛み」であるかのように考慮されるべきであ”中等度から重度の呼吸困難および痛みは、経口または非経口のオピオイドで治療することができる。1,6,7証明されたnonpharmacologic作戦は最大限に活用されるべきです。8多くの検証された尺度のいずれかを使用して、医師は、機能および痛みまたは呼吸困難レベルの現実的な目標を設定するための患者の努力を支 推奨される尺度には、強度および痛みの質、ならびに機能の評価が含まれるべきである。

非言語的な0から10のライン、顔のスケール、および強度の記述的なスケールを含むスケールは、15.3のうち30と低い平均ミニ精神状態検査のスコアを持つ人で信頼性があることが証明されています。9非言語的な患者については、進行性認知症スケールにおける疼痛評価などの他の尺度が必要である（表1）。10

非ステロイド性抗炎症薬，ステロイド，ビスホスホネートは特に骨痛に有効である。1,4,6いろいろな薬物はneuropathic苦痛、この記事の範囲を越える主題のためにまた利用できます。

オピオイドが死を早める恐れは、適切な用量の開始とエスカレーションが使用されると仮定すると、その使用に対する不適切な障壁です。オピオイドは、非悪性疼痛および神経因性疼痛の治療を含む、緩和ケアにおける疼痛治療の中心的な部分である。12効果的な疼痛管理のための滴定は、非経口または経口の短時間作用薬を使用して、作用持続時間ではなくピーク効果に応じて投与間隔を設定して、迅速かつ一貫性のあるものでなければならない。13

ブレークスルー投与は、オピオイドの合計24時間投与量に比例する必要があります。 これは、24時間経口モルヒネ当量の10〜20％（または毎時静脈内速度の50〜150％）でなければなりません。 共通の間違いは患者が高い長時間作用性の線量を容認しているとき進歩の苦痛のためのオキシコドン（Roxicodone）の5から10mgの管理です。 例えば、患者が24時間ごとに1,000mgの経口モルヒネ当量を必要とする場合、適切な画期的な用量は60〜120mgのオキシコドンであろう。 突破口の線量は苦痛の予測不可能なスパイクを扱い、必要な回転または移動の前のような予想できるとき突破口の苦痛を防ぐべきです。 基礎用量の増加は、軽度から中等度の痛みの場合は25〜50％、重度の痛みの場合は50〜100％でなければならない。 症状を制御するために、基礎用量の増加が開始されるたびに画期的な用量を投与すべきである。 アセトアミノフェン、アスピリン、またはイブプロフェンとオピオイドを結合する準備はnonopioidの確立された線量の天井の上の毒性の危険のために避14

終末期の病気を持つ多くの患者とその家族は、中毒に関連する汚名のためにオピオイド療法を開始することに消極的です。 準備的な安心、患者と家族の教育、および「麻薬」の代わりに「オピオイド」という用語の使用が役立ちます。 あるオピオイドを開始することに永続的な異議が提起された場合、別のオピオイドを置換することができる。 最高許容用量でのあるオピオイドの障害は、別のオピオイドへの回転によって治療することができる。 不完全な交差耐性を補うために、十分に制御された痛みの文脈でオピオイドを回転させるときに、用量当量を50から75パーセント減少させる。 オピオイドの用量上限は可変であり、しばしば高い。 メタドンは、使用するのが最も困難で危険ですが、費用と有効性に利点があります。 医師は、メタドンを使用する前に緩和ケア専門家との相談を検討する必要があります,彼らはその相互作用に精通していない限り、,効果の可変持続時間, New Hampshire Hospice and Palliative Care Organizationのオピオイド使用ガイドライン（http://www.nhhpco.org/opioid.htm）は、オピオイド管理をレビューし、equianalgesicテーブル、オピオイド回転ガイドライン、メタドンおよびモルヒネノモグラムを含むクイックリファレンスカードを提供している。13

オピオイドに対する部分的な反応または反応の欠如の一般的な原因には、神経因性疼痛、社会的、心理的、または精神的疼痛、物質使用障害、痛みの症状の誤った解釈、特に認知障害を有する者が含まれる。

手術、放射線、局所神経ブロック、脊髄内または硬膜外送達装置などの疼痛制御のための積極的な治療法は、基本的な措置が失敗し、介入が患者の目標と一致している場合に適切かつ必要であることがある。

治療を通じて、医師は”総疼痛症候群”を評価し、痛みの原因と治療を可能な限り一致させ、心理的、社会的、精神的治療を最適化し、心理社会的または精神的

オピオイドの副作用

悪心および嘔吐、鎮静、および精神状態の変化はオピオイド開始と共通しており、ほとんどの場合数日以内に消失する。 オピオイドを開始する場合、3〜5日間の制吐剤の予防的使用は、感受性の高い患者において有効であり得る。15持続性の悪心および嘔吐は、化学受容体トリガーゾーン刺激に関連し、用量減少、オピオイド回転、および制吐剤の組み合わせで治療することができる。16望ましくない鎮静は、低用量のメチルフェニデート（リタリン）で対処することができ、不要になったときに急速に先細りにすることができる。17オピオイドに対するアレルギーは、通常、鎮静または胃腸の悪影響に過ぎず、期待して管理することができます。 モルヒネの注射部位における限局性蕁麻疹または紅斑は、局所ヒスタミン放出によって引き起こされ、必ずしも全身性アレルギーの徴候ではない。

便秘は、時間とともに消滅しないオピオイドの有害作用の一つである（表2）。18疼痛管理の重要な原則は、オピオイド処方を書くとき、医師はまた、腸の準備のための命令を書く必要があるということです。 繊維を増やすか、洗剤（例えば、ドキュセートの形態）を加えるだけでは十分ではない。 痛みのように、便秘は治療よりも簡単に予防されます。 オピオイドと同時に、便軟化剤（例えば、docusateとセナ）または浸透剤（例えば、ポリエチレングリコール溶液）との刺激下剤の従来の組み合わせを開始する。19いずれかのレジメンが他のレジメンよりも優位であるという良い証拠はありません。20ポリエチレングリコールの解決は最高の線量無しで滴定し易いです;毎日一度与えることができます;そしてセナのような興奮剤の付加と特に有効、 オピオイド投与量の増加、または便秘を悪化させる他のリスク（例えば、環境の変化、パフォーマンス状態の低下）に伴い、下剤投与量を倍増させるか、より強 投薬は表記法”下痢のための把握”と発注することができるまたは歩んだ行動計画は腰掛けの一貫性そして頻度に基づいて開発することができる。 オーバーフロー下痢は、糞便のimpactionで発生する可能性があります。 死に近づいている患者は、しばしば便通の停止を引き起こすと予想される固形物の摂取量を減少させる。 しかし、便の乾燥重量の70％は細菌で構成されているため、腸の活動は快適さのために維持することができ、維持する必要があります。21

積極的な慣習的な薬物に無反応であるオピオイドの腸の機能障害、反コリン作動性か他の貢献の薬物の取り外し、浣腸、オピオイドの線量の回転およびオピオイドの減少はmethylnaltrexone(Relistor)と注意深く扱われるかもしれません。22これは、血液脳関門を通過することなく、ムオピオイド受容体を介した腸麻痺を逆転させる。 最近の業界主催の第3相試験では、kg当たり0.15mgの皮下メチルナルトレキソンは、オピオイド腸機能障害を有する末期患者の48％に対してプラセボで15％、最初の排便までの時間の中央値は45分であり、プラセボでは6.3時間であった。23より最近の研究では、5mgの用量が有効であることが見出されたが、5mgを超える用量応答は見出されなかった。24Methylnaltrexoneはこの徴候のための米国の食品医薬品局によって承認されます。

高用量範囲または急速にエスカレートする用量でのオピオイドの毒性作用には、痛覚過敏、せん妄、ミオクローヌスなどの神経興奮の形態が含まれる。25一般的な落とし穴は、これらの症状を悪化する痛みと混同し、さらに用量を増加させ、神経興奮を悪化させ、痛覚過敏を増加させ、それによって総痛みを悪化させることである。 オピオイドの減少か回転は、苦痛制御のための付加物の付加と、代りに示されます。 ケタミン（Ketalar）は重症例の有効な付加物である場合もありますが経験か相談を要求します。26

オピオイドの意図しない過剰摂取は通常期待的に管理することができますが、部分的な逆転が必要な場合は、非常に低用量のナロキソン（旧Narcan）は、0.01-0.04mg（または1.5mcg/kg）の静脈内または筋肉内ボーラスを三から五分ごとに投与し、呼吸速度または精神状態に滴定することによって迅速に投与することができます（ナロキソンのmLアンプルあたり0.4mgを生理食塩水と混合して10mLを作る。mlあたり0.04mg）。27オピオイド効果の持続時間がナロキソンよりも長くなる可能性があるため、継続的な緊密な監視が必要である。

腸閉塞、悪心、および嘔吐

機械的腸閉塞は、卵巣癌および結腸癌と一般的に関連している。29この原因が知られているか、または疑われる場合、侵襲的介入に緊急に進まないことを選択することは許容される。30外科かガス抜きのgastrostomy管の挿入は生命延長のための証拠の潜在的な手続き上の複雑化、欠乏、および50パーセントまで再発率のために注意深い考察の後31内視鏡的腸ステント留置は、食道または十二指腸閉塞のための合理的な選択肢となり得る。 標準的な保守的な療法は口頭取入口、一時的なnasogastric吸引、制吐薬、octreotide（Sandostatin）、および副腎皮質ホルモンの停止を含むかもしれません。 Octreotideは管腔内の腸の液体の蓄積を禁じ、50から100mcgで6から8時間毎にsubcutaneouslyまたは静脈内で管理され、効果に急速に滴定することができます。32それは筋肉内デポ形態でも利用可能であるが、この形態はより多くの費用がかかる。 Dexamethasone sixから16mg静脈内で毎日胃腸か卵巣癌から浮腫によって引き起こされる腸閉塞を解決するかもしれません。33一ヶ月で死亡率に変化はないが、10件の試験のレビューでは、コルチコステロイドが腫瘍周囲の腫脹を縮小し、正常な腸活動の回復を伴う経口摂取の再開を可能にすることが確認された（治療に必要な数=6）。33コルチコステロイドを先細にすることは他の理由のために示されなければこの状況で引き受けられるべきではないです。

持続性の悪心および嘔吐（腸閉塞なし）は慎重に調査し、最も一般的には中枢神経系または消化管における根本的な原因に向けた治療を行うべきであ34ある薬が失敗した場合は、別のクラスの別の薬を代用してください。 鎮静性抗ヒスタミン薬であるプロメタジン（フェネルガン）は、緩和ケアには比較的効果がなく、過剰に使用されている。 包括的なレビューで述べたように、低コストの制吐剤であるハロペリドール（旧Haldol）の34オフラベル使用は、少なくともondansetron（Zofran）と同じくらい効果的であり得る。それは精神病のためより低い線量で最もよく使用され、他の介在と結合することができます。

せん妄と”死のガラガラ”

患者の85％までが人生の最後の数週間でせん妄を経験し、最大46％が興奮しています。36それは激越と悪化した精神状態の突然の手始めとして明示します。 この悲惨な症状は、多くの場合、急速にエスカレートオピオイド要件とのそれらに発生し、すべてのために挑戦することができます。 防止は心配の継続の提供によって危険な状態にすべての患者で引き受けることができる;枕元でよく知られた人を保つこと;薬物、部屋およびスタッ 多剤併用、オピオイド毒性、尿閉、便秘、感染症などの原因は除外されるべきである。 穏やかのために場合を緩和するために、ハロペリドールを加えて下さい。37より重度の終末せん妄は、ミダゾラム注入または他の形態の鎮静剤で管理することができる。 これらの介入は、高用量のオピオイドと組み合わせて「二重効果」（意図が純粋に症状を緩和することであるときに死を早める結果）を誘発し、専門知識を必38,39せん妄、痛み、またはその他の症状が難治性であると思われる場合は、緩和ケアの専門家との相談をお勧めします。

死にかけている間に精神状態の変化が起こると、患者は上気道分泌物を浄化する能力を失う（「死のガラガラ」）。 排水を促進するための位置決めや非常に穏やかな前方吸引（深くない）などの非薬理学的介入は、適切な初期応答である。 薬理学的介入には、グリコピロレート（Robinul）、スコポラミン、オクトレオチド、およびアトロピン点眼薬の経口使用が含まれ得る（表5）。40人の患者は、家族や介護者がそれらを見つけるほど悲惨であることをこれらの音を経験して報告しておらず、この問題に関する教育は、ポジショニングや投薬と同じくらい効果的である可能性があります。41現在、さまざまな戦略の有効性を比較する無作為化試験が進行中です。