経皮的僧帽弁弁形成術:Worldwide Trends

1984年の導入以来、経皮的僧帽弁弁形成術(PMV)は、重度の症候性リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者に選択される手技としての地位を確立しており、優れた即時、中間、および長期的な結果を提供しています。 ＰＭＶは今日，重度のリウマチ性僧帽弁狭窄症および適切な僧帽弁の解剖学的特徴を有する症候性患者において選択される手順であると考えられている。1,2,3PMVの出現前に、症候性僧帽弁狭窄症を有するほとんどの患者は、開いているか閉じているかのいずれかの外科的僧帽弁交連切開術で治療された。1中等度または重度の僧帽弁狭窄症の場合、PMVの実現可能性と安全性に関して僧帽弁の解剖学的特徴を細心の注意を払って評価する必要があります。3最も広く使用されている心エコーパラメータは、ウィルキンススコアであり、4は、リーフレット、交連、および弁膜下装置の解剖学的特徴を考慮に入れている。 スコアリングシステムは、（1）弁石灰化、（2）小葉移動度、（3）小葉肥厚、および（4）弁下装置変性のそれぞれについて、1から4までの点値を割り当てる。 中等度以下の僧帽弁逆流を伴う<8から9のスコアを有する僧帽弁は、経皮的バルーン僧帽弁形成術（PBMV）の最良の候補とみなされる。 スコアが>9から10の患者、特に中等度以上の僧帽弁逆流を有する患者では、重篤な併存疾患を有する場合を除いて、外科的療法を助言すべきである。 狭窄僧帽弁に対するより簡単な心エコー学的分類をＩｕｎｇおよびＣｏｒｍｉｅｒスコアによって導入した。5このスコアは、脊索の長さを考慮するためのユニークなものです。 Nunez et al,6によって記述された新しい定量的パラメータには、拡張期における環からの小葉の交連領域/最大可動域間の比が含まれていた。 結果の独立した予測因子は、それらの回帰係数に比例したポイント値を割り当てられた：僧帽弁面積≤1cm2、2最大リーフレット変位≤12mm、3交連面積比≤1.25、33つのリスクグループが定義された：低（0-3のスコア）、中間（5のスコア）、および高（6-11のスコア）、それぞれ16.9％、56.3％、および73.8％の観察された最適以下のPMV結果。 検証コホートで同じスコアリングシステムを使用すると、11.8％、72.7％、および87の最適ではないPMV結果が得られました。低リスク群、中リスク群、および高リスク群でそれぞれ5％（P<0.0001）。 長期的な結果が予測された。 モデルは、ウィルキンススコアと比較してリスク分類を改善した（正味再分類の改善、45.2％;P<0.0001）。 長期転帰は、僧帽弁逆流、平均勾配、および肺圧を含む年齢および後処理変数によって予測された。6

僧帽弁弁形成術後の重度の僧帽弁逆流は、この処置の主要な合併症である。 この合併症は予後不良であり，頻繁に集中的な治療と緊急の僧帽弁手術を必要とする。 僧帽弁のいくつかの形態学的特徴は重度の逆流のリスクを高めるかもしれないが、Wilkins僧帽弁スコアによる心エコー評価はそれを予測することができ 二重バルーンと井上バルーン技術を用いた僧帽弁弁形成術後の重度の僧帽弁逆流の発症を予測できる新しい心エコースコアについて述べた。7、8このスコアは、小葉の肥厚および石灰化の分布（均一または不均一）、交連疾患の程度および対称性、および弁膜下疾患の重症度を考慮に入れている。 心エコー検査では，この提案された僧帽弁逆流心エコースコアを用いて，経皮的僧帽弁切開術後に重度の僧帽弁逆流を発症するリスクが高い患者を同定することができた。 この新しいスコアは、外科的修復が必要とされる可能性を予測するために、手術前にこの合併症の確率を評価するのに役立ちます。 さらに、この合併症を最小限に抑えるために開発される可能性のある修正された処置のために患者を選択するために使用することが考えられる。7,8

先進国ではリウマチ性心疾患の発生率は着実に低下しているが、リウマチ性僧帽弁狭窄症は依然として世界的に有意な死亡率と罹患率を引 これは風土病のrheumatic心臓病の地域からの移民のかなりの数の国で特に本当である。 リウマチ性僧帽弁狭窄症の発生率および有病率は、米国および世界で減少している。9,10

Journal of The American Heart Association（JAHA）のこの号では、Desnosらの記事で、年間に行われるPmvの数が漸進的に減少していることが報告されている。11さらに、主にヨーロッパの国から発信されたこの集団では、彼らはPMVのために提示する患者が高齢になり、PMVのための僧帽弁の解剖学的特徴があまり好 年齢の増加および解剖学的条件の有意な傾向にもかかわらず、技術の安全性は改善され、その有効性は維持された。11彼らは、この集団で得られた良好な結果は、あまり好ましい解剖学的特徴にもかかわらず、技術を改善する際のオペレータの経験とより慎重な患者選択のためである可能性があると推測している。 さらに、即時結果の予測の多因子的性質は、これらの最適以下の患者における改善されたPMV後の結果においても役割を果たすことができる。12,13

この記事の調査結果は、米国および欧州における同様のPMVの傾向を示す以前の研究と一致しています。9、10、11、12、13我々は以前に7を報告しました。過去10年間に5%の使用が減少し、同時に手技合併症率が15.9%増加し、全国の入院患者サンプルの13年のデータ（1998年から2010年）からの研究で年齢が増加した。9患者の平均年齢は、58.4±16.7歳（1998年）から62.9±17.0歳（2010年）に増加した（傾向についてはP<0.001）。 血管合併症は、これらの患者の1.7％で起こった。 以前の研究では、0％〜3％の死亡率が報告されており、通常は血管合併症に関連している。1術式合併症の増加率は、最適でない解剖学的特徴を有するPmvを受けている患者において、年齢および併存疾患の負担の増加および費用の有意な増加を伴っていた。 心臓合併症は、これらの症例の4.5％で発生した。 恒久的なペースメーカー移植を必要とする完全な心臓ブロック（<0.5％）と心膜タンポナーデ（0.6％）が残りを占めた。 入院中、患者の5.8％が開心術を必要とした。 後処理神経学的事象（脳卒中または一過性脳虚血発作）は2.8％を占めた。 全体として、1998年から2010年までの手続き的合併症率の年間0.4％（P=0.001）の増加があった。

僧帽弁狭窄症の発生率の低下傾向と一致して、米国および世界中でPMVの使用が着実に減少傾向にあります。 この手順は、今日、より高い併存疾患および年齢の増加を有する患者に対してますます実施されている。9、10、11、12、13オペレータは、滞在の長さと死と合併症のリスクを減らす上で重要な役割を果たしています。 これらの傾向は強く僧帽弁弁形成術が巧みな、ベテランオペレータが付いている大量の中心で行われるべきであることを推薦するvalvular心疾患の指針を支 PMVの使用率が年々徐々に減少しているため、これらのセンターは合併症率を低下させる上で重要な役割を果たすだけでなく、医師の訓練に必要な十分な量

僧帽弁の解剖学的特徴が最適でない患者では、PMVの結果はあまり満足していません。 重度の僧帽弁環状石灰化（MAC）を有する患者における外科的僧帽弁置換（MVR）のリスクは高い。 MACの患者は頻繁に多数のcomorbiditiesの年配の危険度が高い人口および心血管の死および全原因の死亡率の危険度が高いです。

Transcatheter MVR(TMVR)は、最近、心臓構造介入の分野におけるエキサイティングな新しいフロンティアとして浮上しています。 TMVRの経験は初期段階にあります。 この技術の開発には、鞍状の楕円形、弁膜下装置、左心室流出路、大動脈弁との相互作用、TMVR装置の大型化、移植用の大型カテーテルなど、僧帽弁の解剖学的特徴の複雑さなど、重要な課題がありました。 開発のこの段階では、これらのすべてがほとんどの場合、トランスピカルへの配信アプローチを制限します。

重症MACを有する世界中のいくつかの患者は、バルーン拡張可能なsapien大動脈経カテーテル弁を用いたTMVR（経カテーテル僧帽弁置換）で正常に治療されている。14MACグローバルレジストリのTMVRは、これらの手順の結果に関するデータを収集するマルチセンターレジストリです。 極端な外科的リスクと重度のMACを有する116人の患者の合計はTMVRを受けた;106は、データロックの1年前に手順の日付>を持っていたし、分析に含まれていた。 彼らの平均年齢は73±12歳であり、68％が女性であった。 胸部外科医の平均社会スコアは15.3±11であった。6％、および90％は、ニューヨーク心臓協会機能クラスIIIまたはIVであった.30日および1年の全原因死亡率は、それぞれ25％および53.7％であった。 30日生存したほとんどの患者は1年（49の77）で生きていたし、ほとんど（71.8％）はニューヨーク心臓協会機能クラスIまたはIIであった。 この手順は実行できましたが、入院中の死亡率が高かったことに関連していました。 30日間の全原因死亡率は25％であった（心血管、13％;非心臓血管、12％）。 TMVR後28日から31日の間に1人が死亡し、49人の患者が1年で生存していた。 1年全死因死亡率は53.7％（心血管、23.5％、非心臓血管、30.2％）であった。 しかし、30日後のランドマーク分析は、30日後の術後期間を生き残ったほとんどの患者が1年で生きていたことを示した。

1年時の心エコーデータは34人の患者で利用可能であった。 平均左心室駆出率は58.6±11.2％であり、平均僧帽弁面積は1.9±0であった。5cm2、平均僧帽弁勾配は5.8±2.2mm Hgであり、75％はゼロまたはトレース僧帽弁逆流を有していた。 著者らは、極端な外科的リスクと重度のMACを有する患者におけるバルーン拡張可能な大動脈弁を有するTMVRは実現可能であるが、それは高い30日および1年の死亡率と関連していると結論づけた。 それにもかかわらず、MAC患者におけるTMVRの役割は、臨床試験におけるさらなる評価を必要とする。

心臓手術のリスクが高すぎる僧帽弁疾患の患者は、TMVRなどの低侵襲性のカテーテルベース（経皮的）オプションの候補となる可能性があります。 臨床研究の一環として慎重に選択された患者におけるいくつかのタイプのＴＭＶＲ装置が使用されている。 これらの弁のうちの3つは、現在、Tendyne弁、CardiaAQ‐Edwards、およびIntrepid経皮僧帽弁置換（PMVR）を含む無作為化臨床試験を受けています。15

なし。

脚注