非定型抗酸菌感染症（非結核性抗酸菌感染症）)

あなたは診断に自信がありますか？

非定型抗酸菌（ATM）は、結核菌およびm leprae以外の抗酸菌である。 モット（結核以外のマイコバクテリア）は、このグループを指すために使用されることがあります。

多くの場合、ATM感染は最初は考慮されません。 変数の提示、適切な培養培地の欠如、培養増殖の遅延、または病理組織学的切片上の生物の不足は、診断を遅らせる可能性がある。

疑いの高い指標が必要です。 医学的および審美的な処置、汚染された水および外傷への曝露は、ATMによる感染の検討を促すべきである。 腫瘍壊死因子阻害剤の使用を含む免疫抑制もまた素因となる因子である。

肉芽腫性皮膚病変を有する魚愛好家および漁師には、m marinum感染が疑われる。 M ulceransは、典型的には、オーストラリア、メキシコ、西部および中央アフリカの熱帯および温暖な水域の植生からの切り傷または擦り傷を介して皮膚に入 したがって、この感染症の疑いには旅行履歴が必要です。

急速に成長しているATM（M fortuitum、M chelonae、およびM abscessus）の感染は、脂肪吸引、鍼治療、豊胸、入れ墨、メソセラピー、透析、汚染された皮膚マーキング溶液、カテーテル、レーザー再舗装、ネイルサロンフットバス、ボディピアス、および汚染された注射溶液と関連している。 他の急速に成長しているATMとは異なり、M fortuitum感染症は、最も一般的に免疫担当患者を含みます。 他のＡＴＭの多くは原発性肺病原体であるが、皮膚播種が時折起こる。

身体検査における特徴

ATM感染の臨床的提示は、特定の生物および感染方法によって異なり、最も一般的には皮膚、肺、リンパ節に関与する。

m marinum感染は、通常、接種部位に紅斑性結節を示し、曝露後2-8週間である（図1）。 患者はこの遅れのために外傷や水露出をリコールしないかもしれません。 外傷と体温以下の最適な成長との関連のために、手の好みがあります。 病変はverrucousになるか、潰瘍になるか、またはプラークに拡大するかもしれません。 患者の二十から四十パーセントはsporotrichosisをまねるリンパ排水に沿う付加的な同じような損害を開発します。

図1.

潰瘍腺突起とは異なり、この感染に関連する結節性リンパ管炎は、二次的な細菌感染がない限り、一般的に隣接する腺症を欠いている。 このsporotrichoidパターンは古典的にM marinumと関連付けられていますが、M kansasiiとM avium-intracellulare（MAI）で報告されています。 腱鞘炎または滑液包炎は、敗血症性関節炎または骨髄炎への進行と関連している可能性がある。 全身症状および播種性疾患は非常にまれであるが、免疫不全患者で起こり得る。

m潰瘍は、防御障壁が損なわれている部位で皮膚に入りますが、特徴的な痛みのない結節を生成するには2〜3ヶ月を必要とします。 感染は脚で最も一般的であり、通常は伸展、潰瘍化および壊死（Buruli潰瘍）を伴う。 感染は主に小児で起こる。 コースは進行が他の区域で起こる間、1つの区域の治療そして傷つくことと延長されます。 重度の瘢痕化は拘縮を引き起こす可能性があります。 体質的な症状は、典型的には欠けています。 筋膜、筋肉および骨の介入を用いる深い延長は起こることができます。

M fortuitumによる感染は、通常、手術または外傷の結果であり、接種後4-6週間後に痛みを伴う紅斑性結節、潰瘍、膿瘍、排水洞、または蜂巣炎として提示される。 提示は通常immunocompetent患者の孤独な損害のそれである。

他の急速に成長しているATM、M chelonaeおよびM膿瘍による感染は、同様に外科またはカテーテル部位の局所蜂巣炎または膿瘍として、またはコルチコステロイドの患者の多発性紅斑性排水結節として、通常は四肢に存在する（図2）。 ほとんどの患者にMのchelonaeの憲法上の不平か全身の病気がありませんが、mの膿瘍は慢性の肺疾患を引き起こすことができます。

図2。

M scrofulaceumは皮膚感染症を引き起こすことはほとんどありません。 最も一般的な提示は、小児の皮膚瘻の有無にかかわらず片側頚部リンパ節炎および成人の肺疾患である。 この疾患は、吸入または摂取によって発症する。

m avium-intracellulare(MAI)は、主に肺感染症であり、まれに皮膚播種または直接接種が行われ、潰瘍化および排出する痛みを伴う皮下結節が生じる。 MAIは、小児のリンパ節炎の最も一般的な原因としてM scrofulaceumを上回っています。

m haemophilum感染は、憲法上の症状および肺、骨、および皮膚の関与を有する免疫抑制患者において最も一般的である。 皮膚病変は、特に関節の上の四肢に、複数のviolaceous柔らかい丘疹、プラーク、または結節からなる。 病変は潰瘍または膿瘍に発展する可能性があります。 子供はリンパ節炎と示すかもしれません。

M kansasiiは、臨床的に中年の肺結核に似ており、既存の肺疾患を有する高齢患者に類似している。 皮膚疾患はまれであり、潰瘍、蜂巣炎、verrucous sporotrichoid結節、丘疹、またはプラークとして現れる。

診断研究の期待される結果

診断には、組織病理学的検査および組織培養のための皮膚生検が必要である。

ATM感染の病理組織学的特徴は種特異的ではない。 化膿性肉芽腫（図3）が最も特徴的なパターンであるが、病理は可変であり、結核性肉芽腫、柵状肉芽腫および肉芽腫を含む。 壊死は、存在する場合、まれに乾酪性である。 びまん性の泡状組織球、髄鞘炎、膿瘍、および壊死性毛嚢炎が報告されている。 偽上皮腫性過形成、乳頭腫症および角化症が見られる。

図3。

患者の免疫学的状態、疾患の進化、および生物特異的特徴は、病理学のこのスペクトルを説明することができる。 免疫抑制された患者は、典型的には、膿瘍形成を伴う皮下脂肪を含むよりびまん性の浸潤を示す。 M潰瘍は、驚くほど限られた隣接する炎症性浸潤および皮下脂肪の関与を伴う有意な壊死と関連している。 抗酸菌の同定は、急性病変および壊死組織およびその周辺の免疫抑制患者においてより一般的である。

Ziehl-Neelsen、Kinyounの方法とその修正であるFite染色は、組織切片でマイコバクテリアを赤色にハイライトし（図4）、オーラミン-ローダミンで染色し、蛍光顕微鏡下で見たときに蛍光を発する。 ATM感染症の桿菌は、典型的には、M結核のものよりも長く、広いです。 組織中の桿菌の数は、種および宿主の免疫状態に応じて変化し得る。 頻繁に、有機体は伝染の区域内の空胞を満たすかもしれません。

図4。

培養におけるＡＴＭの成長には，成長特性に関する特別な知識が必要である。 Lowenstein-Jensenのような特別な培地が必要であり、生物に応じて、成長には特定の温度でのインキュベーションが必要です。 臨床医は適切な条件の下で培養するように実験室と彼らの疑いを伝えるべきである。 感受性試験は、しばしば延長されるが、治療において非常に貴重であり得る。＜2831＞＜6835＞ＡＴＭは培養増殖特性および生化学的試験により同定することができる。 M marinumおよびM haemophilumは30ocから32ocで2から5週で最もよく育ちます。 成長は37ocで孵化させたとき悪いですまたは不在です。 M haemophilumは、鉄が補充された培地上で栽培されなければならない。 M ulceransに同じような温度、32ocから33ocで最適の成長がありますが、成長を見るために2から3か月を要求します。 他のほとんどのATMは、体温に近い温度で、35℃から37℃で成長する。

M chelonae、m abscessus、M fortuitumのコロニーは、22℃から40℃の温度でわずか7日間で成長するため、急速な栽培者と呼ばれています。

遺伝子配列決定やポリメラーゼ連鎖反応（PCR）ベースの技術などの分子的方法を使用して、ATMの異なる種を同定することができます。 成長が遅いマイコバクテリアの場合には、16SリボソームRNAをコードする遺伝子の直接配列決定は使用することができ、急速な成長のマイコバクテリアPCRの制限の分析で熱衝撃蛋白質65遺伝子の長さの多型は利用できます。

多くのATM抽出物の皮内皮膚試験は、結核菌に対する精製タンパク質誘導体（PPD）試験と同様に調製されているが、交差反応性が高く、したがって試験は実

鑑別診断

ATM感染の鑑別診断には以下のものが含まれます:

胞子虫症（リンパ排液に沿って進行する結節性病変からなる結節性リンパ管炎は、胞子虫症、リーシュマニア症、ATMまたはノカルジア感染で見ることができますが、胞子虫症は組織中の酵母の存在によって区別することができます）

リーシュマニア症（ギムザ染色切片にアマスチゴートが存在することによって区別される）

ノカルジア症（リンパ管排液に沿って進行する結節性病変からなる結節性リンパ管炎）日常的な細菌培養で数日以内に成長し、組織内では弱酸性であるが、グラムおよびゴモリメテナミン銀で染色される糸状細菌）

蜂巣炎 （細菌性蜂巣炎は、典型的には接種後急速に明らかになり、典型的な抗菌剤に迅速に応答する）

放線菌症（M scrofulaceum感染を模倣することができるが、副鼻腔を排水す肉芽腫性疾患は、atm感染を模倣することができ、マイコバクテリアを含む多くの生物は、なしで、示唆されています

皮膚結核(ATMと反応しない傾向がある培養、PCR、インターフェロンγ放出アッセイにより他のマイコバクテリアと区別することができる)

Majocchi肉芽腫(fair follicle内の真菌の同定によって区別される)

この疾患を発症する危険性があるのは誰ですか?

ATM感染による明らかな人種や性別の好みはありません。 主要な影響を受けた年齢層は、種に基づいて異なります。 ATMのほとんどの種はユビキタスで世界中に見られるが、いくつかの（M ulcerans）は限られた地理的分布を持っている。

m marinumは、塩水、淡水、または汽水、スイミングプールまたは水族館で世界中で発見されているため、スイミングプールまたは魚のタンク肉芽腫の名前。 塩素処理の使用のために、感染は現在、スイミングプールに関連してまれです。 また、エビ、イルカ、カタツムリ、魚類なども報告されている。 生物は無傷の皮膚に浸透する能力を欠いている; したがって、外傷（摩耗または穿刺）は、典型的には感染と関連している。 魚関連の職業や趣味は、暴露や感染のリスクを高めます。

m ulceransは世界的に最も一般的なATM感染症ですが、米国固有の感染症ではありません。 オーストラリア、メキシコ、西および中央アフリカの熱帯および暖温帯水域が主要な供給源である。 感染は通常、摩耗による接種に続き、5〜15歳の子供でより一般的です。

M fortuitumは土壌、水、牛乳、バイオフィルム、人間の唾液に含まれています。 感染症は、美容処置、透析、鍼治療、入れ墨、ピアス、およびネイルサロンを含む医療および外科的処置に関連している。 他の急速に成長しているATMとは異なり、M fortuitumは最も一般的に免疫担当患者を含む。

M chelonaeは池、温泉、川、土壌、ハウスダストで発見されています。 M fortuitumと同様に、M chelonaeは注射液を汚染し、医療または外科的処置の後に感染を引き起こす可能性があります。

m膿瘍は、土壌、塵、水、および体の分泌物にも見られます。 他の急速に成長しているATMと同様に、注射および外科的処置の後に感染が起こっている。 播種性皮膚病変は、免疫抑制患者で見ることができる。

M scrofulaceumは米国南東部で最も一般的であり、乳製品、プールされたカキ、土壌および水道水で単離されている。 リンパ節炎は主に小児で同定され、肺感染症は成人でより一般的である。

舞は環境中に遍在しており、土壌、水、ハウスダスト、野菜、卵、牛乳の中で生き残っています。 吸入および摂取は、MAIの感染の主要なモードであると考えられている。

m haemophilumの貯水池と感染経路は不明ですが、大規模な水域の近くでほとんどの症例が発生しています。

M kansasiiは淡水、特に米国中部および南部で発生率が最も高い温帯地域で発見されています。

免疫抑制はATM感染の重要な危険因子である。 エタネルセプトやインフリキシマブなどの腫瘍壊死因子阻害剤の患者では、感染がますます報告されている。

病気の原因は何ですか？

ATMは無傷の皮膚を通過する能力を欠いているため、感染には接種、吸入、またはまれに摂取が必要です。 二次皮膚播種は全身感染で起こり得る。

ATM感染症は免疫不全患者に宿主免疫が不十分であるために発生し、一般的に自然界に散在しています。

ATMのヒトからヒトへの伝達は報告されていない。

ラニオンは、成長速度、顔料の生産能力、および培養に最適な温度によってATMを以下のようにグループに分けました:

グループI.フォトクロモゲン

このグループのATMは成長が遅く、光にさらされたときにのみ色素を生成します。 最も一般的に皮膚感染を引き起こすこのグループの生物は、m marinumである。 このグループにはM kansasiiも含まれています。

グループII.スコトクロモゲン

これらの成長が遅いATMは、光曝露に関係なく培養中に色素を産生し、皮膚感染を引き起こすことはめったにない。 M scrofulaceumはこのグループに属しています。

グループIII.Nonchromogens

グループIII ATMは成長が遅く、培養中に色素を産生することができません。 これらの生物には、m avium-intracellulare、M ulcerans、およびM haemophilumが含まれる。 M ulceransは毒素、免疫組織の潰瘍そして回避に多分責任があるmycolactoneを作り出します。

グループIV.急速な栽培者

M fortuitum、m chelonae、およびM abscessus（旧M chelonae、亜種abscessus）は、5-7日以内に培養中に成長する。 これらの有機体は塩素、アルカリglutaraldehydeおよびorganomercurialsのような共通の殺菌剤に抵抗でき、こうしてカテーテルおよび管の分路に感染できる土、塵、生物エーロゾル、水、

全身的な影響と合併症

ATM、特にコア体温で増殖することができるATMは、典型的には呼吸器源からの播種性感染症を引き起こす可能性があります。 感染は、骨髄炎、リンパ節炎、心内膜炎、髄膜炎および角膜炎を引き起こす可能性がある。

M marinumおよびM ulceransでは全身症状はまれですが、腱鞘炎、敗血症性関節炎、骨髄炎によって感染が複雑になる可能性があります。

治療オプション

ATMの治療オプションを表Iにまとめました。