高免疫グロブリンM症候群の患者における持続性リンパ節感染に関連する再発性Achromobacter xylosoxidans菌血症

要約

Achromobacter xylosoxidans(旧Alcaligenes xylosoxidans)は、免疫不全患者における菌血症のまれであるが重要な原因である。株は、通常、抗菌療法に耐性を乗算しています。 我々は、A.xylosoxidans菌血症の14文書化されたエピソードに苦しんでいた高免疫グロブリンM症候群と免疫不全患者を報告します。 各エピソードは治療され、急速な臨床改善をもたらし、血液培養は細菌に対して陰性であった。 エピソードの間に，Ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓは切除された右えきかリンパ節から単離されたが，同時に除去された中心静脈カテーテルの培養は陰性であった。 痰、便、および尿サンプルからの複数の培養、ならびに胃腸生検または環境源からの複数の培養は陰性であった。 抗生物質感受性試験とパルスフィールドゲル電気泳動の結果から，Ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓの単一株がこの患者の再発菌症を引き起こし，この株は持続的に感染したリンパ節に由来することが示唆された。 リンパ性過形成は高Ｉｇｍ症候群の顕著な特徴であり，低病原性生物を伴う菌血症の源として役立つ可能性がある。

Achromobacter xylosoxidansは好気性、運動性、オキシダーゼおよびカタラーゼ陽性、非ラクトース発酵、グラム陰性桿菌である。 この生物は簡単にalcaligenes属に分類されましたが、最近はAchromobacterとして再分類されました。 A.xylosoxidansは血、CSF、腰掛け、尿、痰、腹膜の液体、皮、耳の排出、傷、膿瘍、骨、接合箇所、心内膜および中心静脈のカテーテルから隔離されました。 A.xylosoxidansについてのほとんどの出版された臨床レポートはimmunocompromised患者のnosocomial伝染を記述します。 報告された症例死亡率は、原発性またはカテーテル関連菌血症の3％から新生児感染の80％まで変化している。 Achromobacterの緊張はaminoglycosides、ampicillin、第一および第二世代のセファロスポリン、chloramphenicolおよびfluoroquinolonesに対して頻繁に抵抗力があるが、通常反Pseudomonas第三世代のセファロスポリン、imipenemおよびtrimethoprim sulfamethoxazoleに敏感です。

ハイパー IgM症候群（HIM）は、循環IgGおよびIgAのレベルが低く、IgM血清レベルが正常に上昇すること、および異常な感染に対する感受性を特徴とする。 HIMの最も一般的な形態はXリンクであり、Xq26に位置するCD40リガンド（CD40L）をコードする遺伝子の変異によって引き起こされる。 ＨＩＭを有する男性患者の約２ ０％は、ＣＤ４ ０Ｌ遺伝子に変異を有さず、代わりに、ＣＤ４ ０媒介Ｂ細胞活性化に欠陥を有する。 本報告では，後者の形態の患者について述べた。 この患者は，リンパ組織の持続感染によるａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓによる菌血症の再発エピソードに苦しんでいた。

症例報告

1ヶ月の少年が慢性中耳炎と頻繁な上気道感染症を発症した。 生後9ヶ月で、彼は培養陰性髄膜炎、両側性肺炎、および持続的な好中球減少症を有していた。 免疫不全の家族歴はなかった。 定量的血清免疫グロブリンアッセイは、１ ０ ０ｍｇ／ｄｌ（正常範囲、３ ３〜１ ２ ６ｍｇ／ｄｌ）のＩｇｍレベル、０ｍｇ／ｄｌ（ＮＲ、０〜８ｍｇ／ｄｌ）のＩｇｄレベル、＜２ ９ ４ ８＞５ｍｇ／ｄｌ（ＮＲ、１ １〜１ ０ ６ｍｇ／ｄｌ）のＩｇａレベル、２ ６ｍｇ／ｄｌ（ＮＲ、１ ７ ２〜１ ０ ６ ９ｍｇ／ｄｌ）nr、0-230iu/Ml）。 Ｂ細胞およびＴ細胞は正常数であったが，末梢血および骨髄Ｂ細胞は膜関連ＩｇｇおよびＩｇａを欠いていた。 Ｃｄ４＋対ＣＤ８＋Ｔ細胞比およびマイトジェンに対するＴ細胞増殖応答は正常であった。 WBCカウントは、セグメント化された細胞なしで7000細胞/mm3であった;しかし、少年の好中球減少症は、人生の最初の年後に解決しました。 患者のＴ細胞は、以前に、ＣＤ４ ０への正常な結合を有し、ＣＤ４ ０Ｌ遺伝子に変異を欠いていることが示されていたが、Ｂ細胞は、ＣＤ４ ０刺激によって媒介される活性化 したがって、彼はCD40L陽性HIMを有すると考えられた。

少年は、著しいリンパ増殖のためにiv免疫グロブリンおよびグルココルチコイド療法で治療された。 その他の医学的問題としては、非経口栄養依存性吸収不良を伴うタンパク質喪失腸障害、再発性両側中耳炎、右中葉切除を必要とする再発性肺炎、脾摘出を必要とする過脾症、および再発性腋窩リンパ節炎が挙げられる。

12歳で、A.xylosoxidansは、中心静脈カテーテルを介して得られた血液中の患者から最初に単離された。 彼はその後、A.xylosoxidans菌血症の13の他の文書化されたエピソードを経験した。 これらのエピソードは、それぞれ、低悪性度の発熱、頭痛、吐き気、下痢、血腫、腹部膨満、およびめまいを含む複数の症状と関連していた。 患者はリンパ様過形成による全身性リンパ節腫脹を示したが，細菌性エピソード中に特定のリンパ節のさらなる拡大と炎症を示したことも多かった。 Ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓ感染の各エピソードをｉｖイミペネム＋トブラマイシンまたはイミペネム単独で治療した。 治療の各コースは7-14日間継続され、血液の感染および滅菌に関連する症状の迅速な臨床的改善をもたらした。

血液試料を、Ｂａｃｔｅｃ Ｐｅｄｓ Ｐｌｕｓ／Ｆボトル（ｃｏ２を含む濃縮大豆−カゼインｄｉｇｅｓｔ ｂｒｏｔｈ）に接種し、血液培養のための非放射測定システム（Ｂａｃｔｅｃ９ ２ ４ ０；Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｓｐａｒｋｓ，Ｍ Ｄ）によって処理した。 分離株は、分離株をＡ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓとして特徴付けたバイオタイプ番号を割り当てたＲａｐｉｄ Ｎ Ｆ Ｐｌｕｓシステム（ＲＥＭＥＬ，Ｎｏｒｃｒｏｓｓ，Ｇ Ａ）によって同定された。 古典的な培養法と生化学的試験はこの同定を支持した：生物はMacConkey寒天上で非色素性コロニーを生成し、スポット生化学的試験でオキシダーゼ陽性およびインドール陰性であった。 分離株は、感受性試験およびパルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）のために継代培養されるまで-70℃で凍結した。

マイクロ希釈感受性試験。 抗菌Ｍｉｃは、カチオン調整Ｍｕｅｌｌｅｒ−Ｈｉｎｔｏｎ ｂｒｏｔｈ（ＢＢＬ；Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ）中で、感作マイクロ希釈プレート（Ｔｒｅｋ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｗｅｓｔｌａｋｅ，Ｏ Ｈ）上で、各５ ０μ ｌウェル中の３． 感受性報告は、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓに従って実施した。

PFGEによるゲノムDNA解析。 Ａの対数相培養からゲノムＤＮＡを抽出した。 低融点アガロースプラグ中で調製し、Ｘｂａｉ酵素（Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｎｄ Ｂｉｏｌａｂｓ，Ｂｅｖｅｒｌｙ，Ｍ Ａ）で２ ４時間消化した、ｂｒａｉｎ−ｈｅａｒｔ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｂｒｏｔｈ（ＢＢＬ；Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ）中で増殖させたｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓ単離株。 Ｂａｃｔｅｒｉｏｐｈａｇｅ ｌａｍｂｄａ標準ＤＮＡサイズラダーを使用した（Ｂｉｏ−Ｒａｄ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ，Ｈｅｒｃｕｌｅｓ，Ｃ Ａ）。 ゲルを臭化エチジウムで染色し、ｇｅｌ Ｄｏｃ２ ０ ０ ０ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｄｏｃｕｍｉｎａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ（Ｂｉｏ−Ｒａｄ）で紫外光下で撮影した。 分離株は、他の場所に記載された基準に従って、3未満の断片の違いがあった場合、クローン関連とみなされました。 Ｘｂａｉ酵素消化ゲノムＤＮＡのＰＦＧＥは，ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓの疫学的タイピングを再現可能に行うための確立された方法である。 Achromobacterフィールド株は、制限断片長多型の広い多様性を示しています。

結果

血液培養は、Port-A-Cath中心静脈カテーテル（SIMS Deltec、St.Paul、MN）を介して、または医療記録に示されていない部位から採取した（表1）。 3月に入ってからは、5年の期間、12の症候性エピソードの間に得られた10の血液培養は、A.xylosoxidansの陽性であった。 分離株は、この期間の前に発生した3細菌性エピソードからこの研究のために利用できませんでした。 家庭用飲料水，タップ，冷蔵庫，エアコン水などの環境水源の培養，ならびに中央線フラッシュ流体および総非経口栄養溶液の培養は，ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓに対して陰性であった。 さらに、この生物は、喀痰、便、尿、または胃腸生検から単離されなかった。 外科的に切除された右えきかリンパ節の培養では，カンジダパラプシローシスとａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓが増殖した。 リンパ節の組織学的所見では、大小のリンパ系細胞、形質細胞、および散在した組織球からなる多形性浸潤を示した（図1）。 複数の特殊染色は微生物に対して陰性であった。 リンパ節から得られた細胞のフローサイトメトリー研究は、表現型異常のないT細胞の優位性を示し、反応性リンパ浸潤と適合した（データは示されていない）。

抗菌療法を受けていない時に右えきかリンパ節切除時に中心静脈カテーテルを切除した。 カテーテル先端は生物を成長させなかった。 新しい中心静脈カテーテルは1週間後に配置されたが、患者は再発A.xylosoxidans bacteremiasを有し続けた。

抗菌感受性は、リンパ節分離株と血液分離株で同様であった（表1）。 PFGEの単一のバンドシフトを持つ1つの血液分離株の感受性パターンは、他の分離株に似ていた。 All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. 後者のエピソードの間に、患者の症状はイミペネムとトブラマイシンによる治療中に解決し、血液培養はA.xylosoxidansに対して陰性であった。

12の13A.xylosoxidans分離株からの制限パターンはPFGEによって区別できないことが判明した;1つの血液分離株は、単一のフラグメントシフトだけで他のものとは異な この分離株は他の分離株とクローン的に関連していると考えられた。 リンパ節分離株は、血液分離株と同じ制限パターンを示した（図2、レーン7）。

ディスカッション

A. xylosoxidansは弱く病原性の細菌であり、ほとんどの場合留置のカテーテル、endotracheal管、または他の医療機器が付いているimmunocompromisedホストに感染します。 この細菌は拡散し、敗血症、髄膜炎、および死を引き起こす可能性がある。 A.xylosoxidansのローカルおよび全身の伝染のケースは新生児のと同様、HIV感染、癌、neutropenia、嚢胞性線維症、骨髄またはレバー移植およびIgMの不足の患者で、報告されました。

クロモバクター感染は、古典的またはCD40l陽性HIMのいずれかの患者ではこれまでに報告されていない。 あるシリーズでは、細菌性敗血症は、XリンクHIMを有する8（14％）の56人の患者で発生し、感染症は6（11％）の死因であった。 大腸菌は、XリンクHIMの血流感染症の支配的な病原体として記載されています。 Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｃａｒｉｎｉｉ，Ｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｕｓｎｅｏｆｏｒｍａｎｓ，Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，Ｃｒｙｐｔｏｓｐｏｒｉｄｉｕｍ，サイトメガロウイルスなどのｔリンパ球欠損のより特徴的な生物によって引き起こされる感染症も報告されている。

消化管はAの供給源として示唆されているが。 癌患者におけるｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓ菌血症，便からの反復培養およびこの患者からの消化管生検は，アクロモバクター種に対して陰性であった。 我々は、永続的な中心静脈カテーテル感染がbacteremiasのソースであるかどうかを考えた;しかし、7つの異なる中心静脈カテーテルの除去は、再発a.xylosoxidans bacteremiasを防止しませんでした。 感染した右腋窩リンパ節切除時に除去された中心静脈カテーテルのカテーテル先端は、培養された7つの除去されたカテーテルの唯一の先端であった。 この先端は細菌を増殖させなかった。 A.xylosoxidansの中心静脈のカテーテルの伝染を識別するためのカテーテルの先端文化の感受性は知られていません。

疫学データは、水と湿った土壌がA.xylosoxidans感染の天然源であることを示唆している。 院内感染では、アクロモバクター種は、人工呼吸器、加湿器、「滅菌」生理食塩水、消毒液、iv液、および灌漑および透析液から回収されている。 井戸水、水道水、プール、乳児用調製粉乳などの環境源も特定されています。 院内菌血症が最も一般的であるが，外来患者としてＡ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓ血流感染のそれぞれに症候性となった。 A.xylosoxidansは、患者の環境から、または患者が14歳のときに得られた切除された左頚部リンパ節から複数の培養のいずれかから単離されなかった。 しかし、A.xylosoxidansは、患者が16歳のときに切除された右腋窩リンパ節から単離された。 我々は培養のためにこれらの2つのリンパ節のみを得たが、我々は後者のリンパ節は、感染の可能なリザーバとして過形成リンパ組織のすべての代表であ このリンパ節除去後に菌血症の6エピソードが発生したため、第二の切除されたリンパ節が生物の唯一の持続的に感染したリンパ源であったとは考えられない。 リンパ節が以前の菌血症の間の血行性播種の結果として感染したのか、より局在化したプロセスの結果として感染したのかは明らかではない。

PFGEを使用して、1リンパ節および12血流分離株A.xylosoxidansのclonalityを分析しました3.5年の期間中に得られました。 すべての12A.xylosoxidans血液分離株とリンパ節分離株は、彼らが同じソースからであったことを示す、クローン的に関連していた。 これらのデータと、この患者が3歳のときから著しいリンパ節の拡大に苦しんでいたという事実は、リンパ組織が再発するa.xylosoxidans bacteremiasの可能性の高い源であ 私たちの知る限りでは、A. xylosoxidansはリンパ節から分離されておらず、リンパ組織はA.xylosoxidans菌血症の源であることが示唆されていない。

このレポートで研究された分離株の大部分は、アミカシン、トブラマイシン、およびイミペネムに対してのみ一貫した感受性を示した。 ゲンタマイシンでは，Ｍｉｃは”感受性”または”中間感受性”範囲のいずれかに対応する交互の値を示した。 しかしながら、これらの値は、試験の許容可能な再現性の範囲内であり、これは終点の１つの２倍希釈範囲内であった。 リンパ節分離株は血液分離株と同じ抵抗性パターンを示し，リンパ節がこの患者の再発性ａ．ｘｙｌｏｓｏｘｉｄａｎｓ菌症の源として役立つことを示唆した。 PFGEの単一のバンドシフトを持つ1つの血液分離株の抵抗パターンは、他の分離株のそれと異ならなかった。

A.xylosoxidansは、免疫不全患者における菌血症のまれではあるが重要な原因であり、株は通常、抗菌療法に耐性があります。 我々は、感度試験と分子技術によって再発Aことを示しています。 患者のxylosoxidans bacteremiasは、持続的に感染したリンパ節に由来する可能性が高い。 リンパ性過形成は、この患者のように、彼の顕著な特徴である。 このようなリンパ組織は、他の低病原性生物を有し、菌血症の源として役立つ可能性がある。