American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

クリティカルケアの実践において、機械換気の中止は重要な日常の臨床問題です。 臨床医は、多くの場合、潜在的に挿管および換気の不必要な延長に関連する合併症にそれらを提出し、機械的換気から患者を解放する彼らの実践に 2001年には、人工呼吸器の中止プロセスに関連したエビデンスに基づくガイドラインが発表され、今日でも関連性があります（1）。 これらのガイドラインは、自発呼吸試験（SBT）の準備を確立し、人工呼吸器の中止の可能性を確立するためにSBTを実行し、失敗したSBTの原因を特定することの重要性を強調している。

人工呼吸器のサポートを中止することは、人工呼吸器のサポートを離乳することと同じではありません。 前者は、もはや必要ではないと判断された患者の換気の終了である; 後者は、許容される換気装置支持のレベルの漸進的な低下のプロセスである。 この区別は、もはや人工呼吸器のサポートを必要としない人の離乳は必然的に中止プロセスを遅らせるため、重要です。 したがって、上記のエビデンスに基づくガイドラインは、常識的な臨床評価の後、人工呼吸器の中止の準備を決定するための最良のアプローチはSBT（1）であることを繰り返し強調している。 SBT耐性の決定には、ガス交換、呼吸パターン、血行動態、および快適性の統合された評価が含まれるべきである。 SBTの開始と耐性を導くために特定のパラメータを単独で使用することは議論の余地があり、おそらく賢明ではありません。 例えば、ある無作為化比較試験では、一般的な評価パラメータであるrapid-shallow breathing indexを使用すると、人工呼吸器の時間が長くなることが報告されています(2)。 実際には、患者の大多数は正常に彼らの最初のSBTを完了（3、4）。 SBTを容認しない人は快適な換気装置の設定に戻り、SBTは失敗の理由が調査され、訂正された後繰り返される(1)。

国際コンセンサスパネルは、呼吸不全から回復した機械的換気患者を、人工呼吸器の中止プロセスの長さに応じて三つのグループに分類することを提案した(5)。 残念なことに、このグループは、中止プロセスと同義的に離乳という用語を使用しました。 簡単な離乳は、最初の試みで中止プロセスの開始から正常な抜管に進む患者を指し、困難な離乳は、最初の試みに失敗し、最初のSBTから最大3つのSBTまたは7日以内に中止を成功させる必要がある患者を指し、長期離乳は、少なくとも3つの中止の試みに失敗するか、または最初の試みの後に7日以上の中止の試みを必要とする患者を指す。

ジャーナルのこの問題では、Peñuelasと同僚(pp. 430）は、この分類スキーム（6）に従って換気された患者の転帰を評価した。 これは、将来の国際観察コホート研究に含まれる患者の二次分析である（7）。 Peñuelasらによる研究では、延長離乳として分類された患者の6％のみが、驚くことではないが、このグループは有意に長い滞在期間と死亡率が高かった。 また，長期離乳に関連する危険因子として，病気の重症度，最初の中止試行前の人工呼吸器の日数，慢性閉塞性肺疾患以外の慢性肺疾患，機械換気の理由としての肺炎，中止試行開始前の正の呼気終末圧のレベルなどを同定した。

他の2つの研究でも、この国際コンセンサススキームに従って患者を分類しています。 ファンクと同僚（8）は、患者の14％が長期離乳カテゴリーに適合し、これらの患者でより高い死亡率があったことを発見した。 Tonnelierら（9）は、患者の30％が長期離乳カテゴリーに適合していることを報告した。 この研究では、長期間の離乳はICUおよび病院死亡率の上昇と関連していたが、1年死亡率には影響しなかった。

Peñuelasらは、人工呼吸器の中止の最初の試みは、単純離乳群の患者の82％でSBTであったが、困難離乳群および長期離乳群の患者の半分未満で最初の試みにSBTが使用されたと報告している。 代わりに、同期間欠強制換気（SIMV）または圧力支持換気（PSV）のいずれかを使用した段階的な支持減少（真の離乳）戦略がアプローチでした。 上記のように、この段階的な支持減少アプローチは、一部の患者において人工呼吸器の中止プロセスを実際に延長した可能性がある可能性が存在する。 実際、SBTが人工呼吸器の中止準備状況を特定した場合、段階的な支援削減アプローチはプロセスを延長することしかできません。

Peñuelasらは、SBTを受けている患者の半数未満でTピース試験が使用されたことを発見したことにも注意することが重要です（6）。 患者のかなりの割合は、持続的気道陽圧（CPAP）または低レベルのPSVでSBTを受けた。 SBTの間、PSVおよびPSV plus PEEP/CPAPは、Tピースと比較して、呼吸パターン、吸気筋肉努力、および心血管応答を著しく変更することができる。 低レベルの支持（PSV±PEEP/CPAP）の使用は、SBTの耐性について臨床医を誤解させる可能性がある（10）。 したがって、追加のサポートなしでSBTを実施することが重要かもしれません。 しかし、これはＴピースである必要はなく、人工呼吸器上のＰＳＶおよびＰＥＥＰ／ＣＰＡＰの両方をゼロに設定することによって実行することができる。

Peñuelasと同僚による研究では、患者の25％以上がSIMVを受けていました（6）。 無作為化比較試験では、このアプローチで最も悪い人工呼吸器の中止結果が報告されており（3、4）、エビデンスベースのガイドライン（1、5）では推奨されてい この研究と同じ患者の最近の二次分析では、連続強制換気と比較した場合、SIMVの利益を特定することができませんでした（11）。 おそらく、証拠が利益のために欠けているこのモードを放棄する時が来たのでしょう（12）。 利点を支持する証拠は一貫していないが、新しいモードは、自動的に患者を離乳することができるという主張と人工呼吸器の現在の世代で利用可能で いくつかの点で、これはほぼ40年前のSIMVの導入を連想させる（12）。 十分な人員が不足している状況では、自動離乳が有用である可能性があることが示唆されていると聞いています。 しかし、これらの自動化されたサポート削減モードを備えた人工呼吸器はより高価であるため、十分なスタッフを買う余裕がない場合、病院はこれらの人工呼吸器を買う余裕がない可能性が高い。

Peñuelasらの研究デザインは、いくつかの重要な未回答の質問を残しています。 鎮静管理を導くためにプロトコルがどのくらいの頻度で使用されたか、および人工呼吸器サポートを撤回しようとする試みは知られていない。 また、長期離乳患者の根底にある疾患プロセスを解決するためにどのような臨床的措置が実施されたかは不明である。 証拠を蓄積することは、早期抜管を可能にし、抜管障害を防止するための非侵襲的換気の使用を支持する（15）。 この研究では、患者が非侵襲的換気にどのくらいの頻度で抜管されたかは知られていない。

では、大多数の患者が最初のSBTを正常に完了したにもかかわらず、なぜ我々はまだ人工呼吸器から患者を離乳させているのでしょうか？ 呼吸サポートの漸進的な減少からの結果の利点を支持する証拠は存在しない（1）。 人工呼吸器の中止プロセスは、人工呼吸器の設定の操作ではなく、基礎疾患プロセスの治療に焦点を当てるべきである。 患者が適切に監視されている場合、Sbtは安全であり、換気をいつ中止できるかを判断する最良の方法です。 Sbtは、多くの場合、医師、呼吸療法士、および看護師の役割は、適切な場合に人工呼吸器の中止の目標で識別される学際的なプロトコルに組み込まれてい

人工呼吸器の中止の重要な障害は、鎮静剤の過剰使用である。 SBTを実施する前の自発的覚醒試験の耐性は、患者の転帰を改善する（16）。 鎮静を停止し、sbtの準備状況を判断するために常識的な画面を使用し、SBTが成功した場合は抜管を考慮し、sbtを失敗した人に快適な対話型人工呼吸器サ このスキーマには、通常のSBT評価の間の段階的なサポート削減の必要はありません—これは、患者に不必要にストレスを与え、専門的な資源を無駄にする

人工呼吸器の中止の不必要な遅延に関連して罹患率および死亡率が増加するため、SBTを失敗した患者では、基礎疾患プロセスを積極的に治療すべきで 最も重要なのは、基礎疾患のプロセスを修正し、定期的なSbtを実施して、機械的換気をいつ中止できるかを特定することに集中することです。 人工呼吸器からの離乳を止め、昔ながらのアイデアを離乳させる時です。

図1. 気道Th2応答の開始および増幅における気道上皮の役割を描いた模式図。 刺激を開始する間に上皮細胞によって放出されるＩＬ−２ ５およびＩＬ−３ ３は、系統陰性のＩＬ−２ ５Ｒ＋リンパ系細胞と相互作用し、これもまたＳＴ−２（ＩＬ１ＲＬ１）受容体を これらの細胞の活性化は、IL-5およびIL-13の分泌を引き起こし、これは気道上皮を活性化してCCケモカインおよび他のメディエーターを放出し、CD4+T細胞、好酸球および肥満細胞を動員してTh2炎症および喘息表現型を促進および維持する。