良性前立腺肥大症（BPH）に関するAUAガイドラインは、BPHの外科的治療の絶えず変化する実践とともに進化してきました。 2010年に改訂版が刊行され、2014年に改訂版が刊行された。 最新のAUA BPHガイドラインは2018年に発行され、その後、この分野のさらなる進歩を反映するために2019年に改正されました。
2018年、AUA BPHガイドラインへの重要な追加は、適切な手術前診断評価と新規な外科的強化の両方に焦点を当てた。 2007年以降の利用可能な外科BPHデータは、細心の注意を払って分析され、現在のガイドラインを開発するために使用されました。 すべての外科的アプローチを、金本位として前立腺の経尿道的切除（ＴＵＲＰ）と比較した。
このガイドラインでは、臨床医が主要な治療クラス（医療、低侵襲、内分泌学、オープン/ロボット）について議論し、すべての治療選択肢のリスクと便益を徹底的にレビューする共有された意思決定モデルを強調している。 その後、患者は選択について情報に基づいた決定を下すことができ、これは別の臨床医への紹介を必要とする可能性がある。
薬の更新に焦点を当てたBPHガイドラインの更新は2021年に予定されている。
振り子は、1960年代の時代から揺れており、泌尿器科医の手術日の50％が1980年代のこれらの薬物の開発以来、薬物ファーストアプローチにTURPを関与させています。2387-98）。
薬は副作用が最小限であれば優れており、患者の下部尿路症状（LUTS）をよく治療し、患者は医療提供者とフォローアップして膀胱代償不全を監視します。 実際、BPHの薬物療法は、過去20年間で外科的介入の利用を減少させたが、腺が大きく、周術期の危険因子が本質的に高い高齢患者では、しばしば能動的な抗凝固を含む手術がより頻繁に行われる結果となった(Curr Urol Rep2017;18:72)。
解説-TURPの代替：これらの変数を考慮してください
TURPは優れた治療法ですが、よく知られている副作用のリスクがあります。 LUTの早期に外科的介入を受ける患者は、BPHの後期外科的介入を受ける患者よりも高い程度の改善を有する（J Urol1998;160:12-17）。 最小限に侵略的な外科療法(霧)、耐えられる副作用のプロフィールのBPHの処置、最低の麻酔の条件および減らされたpost-procedural性機能障害の出現と、外科介在はBPHの患者のためのより早い時点で考慮することができます。
次:新しい霧の影響のワークアップ新しい霧の影響のワークアップ
厄介なLUTSを持つBPH患者のための最初のワークアップは、徹底的な病歴、AUA症状指数、およ 治療のための患者の目標が得られ、様々な治療モダリティの副作用が議論されるべきである。 最近の出版物は医学および外科BPH管理の潜在的な性の副作用についての泌尿器科医そして他の提供者による重大な理解そして患者の勧めるこ AUAガイドラインには、性的副作用を温存するアプローチ（前立腺尿道リフト、水蒸気温熱療法）とBPHのためのミストを含めることは、この議論をより関連性が
読書-勉強: 尿道形成術の使用が増加している
ガイドラインの改正は、治療モダリティの適切な選択を確実にするために、前立腺サイズの術前評価の重要性も強調 前立腺のサイズおよび解剖学が処置の選択を変えるので、再度、新しい霧療法はworkupに影響を与える。 BPHの外科処置の準備の理想的なイメージ投射は前立腺の中央の葉の部品の査定と共にprostaticサイズの最適の評価をできるために前立腺の超音波を含 さらに、膀胱鏡検査は臨床医にprostatic urethral解剖学の重要な理解、urethral狭窄の病気の同一証明、および局部麻酔のプロシージャの忍耐強い許容の査定を患者が霧との 前立腺および膀胱鏡検査の経直腸超音波（TRUS）を望む提供者は両方と進むことができます。
さらに、患者は断面画像（CT対MRI）によるサイズ評価を受けることができます。 提供者はポストボイドの残りを行うように励まされボイドの徴候が診断不確実性を示すとき圧力流れの調査の利用は推薦されます。 Urodynamic調査は患者にぼうこう（多発性硬化、パーキンソン）に影響を与える神経学的な条件があるか、前のBPHのプロシージャを失敗したか、骨盤か脊髄の外科の歴史があるか、骨盤の放射があったか、または糖尿病があるとき処置を導く適度な付加物です。 排尿中に陰茎カフを利用した新規で非侵襲的な圧力流研究は、正式なカテーテルベースの圧力流研究と比較した場合、膀胱出口閉塞を検出する際に92％の正の予測値および75％の感度を実証している（Can J Urol2015;22:7896-7901）。
更新されたBPHガイドラインは、MONOPOLARまたはbipolarのいずれかのエネルギーを持つTURPが優れた治療アプローチであることを思い出させます。 参考のポイントとして、2003年から2016年までの46,000TURPsの最近のカナダのレジストリ研究では、輸血率が2.6％、30日間のER訪問率が22％であることが明らかに約半分が入院している5％、狭窄/膀胱頸部拘縮率11.2％、および外科的再治療率10.9％のフォローアップの中央値は4.42年である（BJU Int2019;124：1047-54）。 これらの数字は、患者がおそらく治療の耐久性を犠牲にして、特定の副作用を最小限に抑えるオプションのメニューから選択し始めるにつれて、心に留めておくことが重要です。
治療の推奨事項
前立腺尿道リフト（PUL）は、前立腺腺サイズが30-80グラムで正中葉がない男性（中等度の推奨、エビデンスレベルC）のBPHからのLUTSのオプシ 最近では2020年1月に、PULは最大100グラムの腺サイズについてFDAの承認を得ました。 ガイドラインの公表時点では、中央葉にPULを利用しようとする適格基準を満たした研究や、80-100グラムの大きさの研究はなかった。 Prostatic urethral上昇は出口の妨害（図）の処置を提供する機械クリップが付いているprostatic urethral bilobar増殖を解決するのに最小限に侵略的な、オフィスベースのアプローチを利用
前立腺尿道リフトによる介入を要求する患者には、前立腺の経尿道的切除と比較して症状および流量の改善が減少することを助言すべきである(Can J Urol2017;24:8802-13)。 前立腺尿道リフトは、患者の勃起または射精機能にほとんど影響しない可能性が高いため、射精機能の懸念を有する患者に提供することができる（Cochrane Database Syst Rev2019;5:CD012832）。 実際に、前立腺のurethral上昇は性の健康および機能性が処置の設定の優先順位である中央の丸い突出部の部品なしでBPHの穏やかから適当なLUTSの患者のた
しかしながら、ガイドラインはまた、ある試験では、研究人口の約三分の一が5年（外科的および医学的の両方）で追加治療を必要とする不十分な結果を経験したことを実証したため、有効性および再治療率のエビデンスが不十分であると述べている（Can J Urol2017;24:8802-13）。 患者の選択と手続きの経験の洗練は、これらの結果を改善する可能性があります。
前立腺の水蒸気温熱療法（Rezum System）は、前立腺尿道リフトに対する代替の低侵襲アプローチです。 水蒸気の熱療法は違法なローカルティッシュの細胞死にcystoscopic調査を通して渡される蒸気の高エネルギーの潜在性を利用する。 前立腺細胞アポトーシスおよびその後の局所組織の再吸収は、膀胱出口閉塞の治療を可能にする（図）。 水蒸気の熱療法は適切に選ばれた患者のための医院の局部麻酔の下の最小限に侵略的な方法で行うことができます。
ガイドラインでは、この治療法はBPHに起因するLUTS患者に提供される可能性があると述べており、前立腺容積が<80グラムであることを条件としている; しかし、患者は有効性および再治療率に関して助言されるべきである（条件付き勧告;エビデンスレベル：グレードC）。 条件付き勧告は、5年の成果と再治療率がガイドラインの出版時にはまだ利用できなかったため、証拠の堅牢性が低いボディに基づいていました。 水蒸気療法治療は、射精および勃起機能の保存を望む男性にも提供され得る（J Urol2016;195:1529-38）。
も参照: Aquabeamロボットシステムによって提供されるAquablationは、更新されたガイドライン（Urology2019;125：169-73）で導入された別の新しい治療法です。 Aquablationは、前立腺切除のために高圧ウォータージェット技術、リアルタイム超音波イメージング、およびロボット誘導ウォータージェットを利用しています（図）（Urology2019;125：169-73）。 プロシージャは普通全身麻酔の利用を要求し、こうして最小限に侵略的考慮されるべきではないです。 本明細書で検討される他の治療法と同様に、この手順は、30-80グラムの前立腺サイズを有する患者において最適に利用される。 さらに、ガイドライン作成時にレビューするデータのわずか1年でAquablationの相対的な新規性を考えると、患者は、アウトカムと再治療率に関する長期的な証拠が限られたままであることを助言されるべきである。 いくつかの性的な副作用の利点は、TURPと比較してAquablationで実証されている（Urology2019;125：169-73）。
次：その他の治療
その他の治療。 いくつかの他のBPH外科的治療は、新しいガイドラインで対処されました。 前立腺の経尿道的切開（TUIP）は、前立腺<30グラムのための素晴らしい治療のままであり、TURPと比較して逆行性射精の低いレートを運びます。 前立腺のホルミウムレーザーの脱核（HoLEP）、前立腺のphotoselective蒸発（PVP）、および前立腺のthuliumレーザーの脱核（ThuLEP）はまた実行可能な選択で、抗凝固の薬剤の患者のための考察として引用
を読む: 限局性PCa
に対する従来の分画に劣らない低分画は、腺が大きい患者には単純な前立腺切除術（開腹、腹腔鏡、ロボット）を考慮する必要があります。 経尿道的ニードルアブレーション（マグロ）はBPH治療には推奨されません。 パネルは、文献の異質性、塞栓後症候群、血管アクセス、技術的実現可能性、放射線被曝、および低容積センターでの品質管理を引用して、前立腺動脈塞栓術は、臨床試験の文脈の外でBPHに起因するLUTの治療には推奨されないと考えた。
結論
BPHに対する外科的介入の分野の進歩的な性質は、泌尿器科医が最新の進歩に最新のままであることを必要とする。 AUAガイドラインは、最新のエビデンスに基づく慣行と一致して進化し続け、開業医は患者に最先端の技術を提供する能力を提供しています。 技術の進歩は泌尿器科の練習の進歩の礎石であったが、適切な忍耐強い選択、診断評価および術前の勧めるプロフィールはより低い尿路の徴候を患者に優
Matthew D.Houlihan,DO
Tobias S.Kâhler,MD,MPH
Dr. Houlihanはandrologyの仲間であり、先生Kâhlerは人の健康、Mayo医院、ロチェスター、MNのディレクターである。 Dr KâhlerはAUA BPH外科および医学の指針のパネルのメンバーであるが、AUAのためのスポークスマンではない。