ケース:
遠隔地域の病院であるJanus Generalの28歳の女性を見直し、緊急輸送の可能性を確認 彼女はちょうど自発的な膣分娩によって彼女の第四の子供を配信しており、ポスト配信を出血しています。 配達に出席している家庭医は、出血が胎盤の除去の困難な試みの後に拾われたことをあなたに伝えます。
明らかな膣裂傷はない。 彼は、膣内に大きな触知可能な塊があるので、困難な胎盤除去に二次的な子宮逆転を疑う。 問題の病院には麻酔のバックアップがありますが、産科はありません。 地元の血液銀行には2つの単位の赤血球があります。 過去の病歴は顕著ではありません。
初期バイタルサインは、T=37.3、HR=121、BP=80/42、RR=27、SPO2=98%である。
子宮逆転とは何ですか？
急性子宮逆転はまれであり、出産の恐ろしい合併症であり、子宮眼底が子宮腔内に劣って引っ張られたときに起こる。 眼底は、この場合のように、子宮腔内（不完全）、子宮頸部osを介して、膣内または膣内に存在してもよい。 ほとんどの女性は腹部の苦痛、産後の出血、目に見える腟の固まりまたは触知可能な固まりとbimanual検査で示します。 ケアのポイント超音波は、不完全な子宮逆転の診断を明確にするのに役立ち、異常な眼底輪郭および子宮腔の塊を明らかにする。
完全な急性子宮逆転
この患者を子宮逆転で管理するために、出席したMDにどのような最初のアドバイスを提供しますか？
私はこのフライトに行きます。 4単位の赤血球と2単位の事前解凍血漿をつかむ。
-ロブ-ホールMD,FRCPC
オキシトシンが実行されている場合は、地元のdocにオキシトシンを停止するように伝えます。 子宮を減らすために手動操縦を通して彼女を歩く。
-Paul Tourigny MD,FRCPC
他のすべてが失敗している場合は、単にあなたが引き継ぐためにそこに着くまで、彼らは合理的に行うことができるすべてかもしれません+/-子宮内膜タンポナーデのために設計されているリントン管（またはBakeriバルーン（彼らが持っているかもしれないし、持っていないかもしれない）を試してみてください。
-Mike Betzner MD,FRCPC
この患者では、子宮反転を有するほとんどの患者と同様に、認識されない出血および/または迷走神経緊張の増加の結果として、見かけの失血 それ故に、逆転の血行力学の蘇生そして減少にあなたの最初の管理を焦点を合わせて下さい。
1)迅速な注入器（または迅速な注入器が利用できない場合は圧力袋）を介してIV結晶性ボーラスを与え、その後すぐに血液製剤を与えます。 大規模な輸血プロトコルの早期活性化を検討してください。
2)胎盤はさらに出血を引き起こすと考えられるので除去しないでください。
3)すべての子宮収縮薬を停止する(例. 減少を促進するオキシトシン）。
落とし穴：子宮アトニーが分娩後出血の最も一般的な原因であり、オキシトシンに応答することを考えると、オキシトシンの継続は子宮逆転の管理に 子宮の逆転を確認し、減少を促進するためにすべてのuterotonic薬物を停止することは重大です。 そうでなければ、患者は出血し続ける。
4)ジョンソン操作を行うことによる子宮の即時の手動減少、子宮のfundusは臍の方に頚部リングを通して押されることによって。 子宮の逆転の手動減少の間に直面されるかもしれない重要な挑戦は頚部収縮リングです。 それは子宮の逆転の間に頚部およびより低い子宮の区分の契約として形作ることができます。 狭窄リングが触知可能な場合は、このリングに最も近い組織を最初に縮小する必要があります。
Penny Wilson(@nomadicgp)がTwitterで提案した–”すぐに交換できる場合はそうするが、穿孔を避けるために指ではなく手/拳の側を使用する。”
Case Continued
あなたの最初の削減の試みは失敗します。 患者は出血を続ける。 彼女の心拍数は今142であり、BPは70/38である。 Janus Generalのバックアップの欠如を考慮すると、患者を三次ケア産科センターに輸送することを決定します。
その間に、子宮反転を持つこの患者のためのあなたの即時の次のステップは何ですか？
この患者には血液製剤が必要です。 可能であれば、大規模な輸血プロトコルの活性化を検討してください。 この病院は大量の輸血プロトコルを持っていないので、可能であれば赤血球と血漿を与え始めます。 また8時間にわたる1つのgの注入に先行している1gのtranexamic酸の膠灰粘土を考慮して下さい。
それを置き換えることができない場合は、子宮弛緩剤として50ug/minからニトログリセリンを開始させ、再試行してください。 それがうまくいかない場合は、4g Mgso4を20分以上開始してください。 うまくいけば、我々はその時までにそこにいる。 胎盤を取り除かないようにしてください。
-Paul Tourigny MD,FRCPC
落とし穴：子宮反転の減少前に胎盤を除去すると、出血やショックが増加する可能性があります。 子宮が決定的に減少するまで、胎盤の除去を遅らせることが不可欠です。
子宮筋弛緩（tocolysis）は、減少を容易にするために使用することができる。 しかし、低血圧は、不安定な患者に有意なジレンマを提示するほとんどのtocolyticsの一般的な副作用である。 考慮すべきオプションは次のとおりです:
- 硫酸マグネシウム4-6g IVは産科床で利用可能であることが多く、子宮反転の設定における子宮崩壊のために提案されている。 それは弱いtocolyticです、しかしこの薬物がまた延長された子宮の逆転と形作り、子宮の減少で試みを妨害できる頚部収縮リングを緩めることが提案され 硫酸マグネシウムの主要な不利な点はこの処置の血行力学の効果、および長い持続期間です。 減少の後でhemostasisを得るために、効果はオキシトシンと逆転させる必要があるかもしれません。
- 低い線量（50-100mcg IVP/dose）の静脈内のニトログリセリンによいtocolytic効果があり、子宮の逆転の処置のためにレポートの場合には使用されました。 利点は硫酸マグネシウムと比較して速い手始め（~30sec）、比較的速い持続期間（~1分）、およびより少ない血行力学の効果です。 ショック状態の患者にニトロを投与する決定は慎重に考慮する必要があります。
ケースは続きました
あなたはIVニトログリセリンを与えますが、手動の削減はまだ失敗し、あなたは三次ケア産科施設への輸送のために彼女に同行することに決めました。 彼女は血行力学的に不安定なままである。
この子宮反転の手動縮小に失敗し、賛美歌力学的不安定性が続いた後、あなたの次の動きは何ですか？
血液製剤（赤血球および血漿）は輸送に必要である可能性が高い。 凝固の状態のために査定するために到着の血の実験室を得ることは重要です:CBC、タイプおよび十字、INR、PTTのフィブリノゲンのレベル。
揮発性麻酔薬は平滑筋弛緩薬であり、子宮平滑筋に直接作用する非常に強力なtocolyticsです。 リラックスした患者に拳で安定した圧力（すなわち あなたがやろうとしていることの痛みから叫んでいない）その子宮が緩和され、再反転されます。 ニトロは子宮を弛緩させるために使用することができますが、彼女のBPは床を通って落ちます。 あなたはまた、彼女があなたと戦っていない必要があります。 従って全身麻酔薬、挿管法および揮発麻酔薬。 その後、反転を減らします。
–Saul Pytka MD,FRCPC
Anand Swaminathan(@EMSwami)は、トラネキサム酸が子宮逆転および出血性ショックを有する患者の考慮事項であり、女性研究における産後出血のために現在調査中であることをTwitterで示唆した
子宮逆転の外科的減少
子宮逆転の減少は、一般的な下で正常に達成することができる。麻酔 現在の揮発性麻酔薬（イソフルラン、デスフルラン、セボフルラン）は優れたtocolyticsです。 彼らはまた、この痛みを伴う処置を容易にするための良好な状態を提供する。 Anaesthesiaおよび産科学を促進するか、または供給に早く知らせて下さい。 緩和された手動減少を失敗して、外科的処置は減少を達成するために（HuntingtonおよびHaultainのプロシージャ）行うことができます。
子宮収縮薬は、縮小後に子宮アトニーが一般的であるため、縮小が得られる場合に重要です。 オキシトシン+/-ヘマベートメセルギンは可能性があります。 子宮内膜炎を予防するための抗生物質の適用も重要です。
挿管はORで最も遅れて達成される可能性がありますが、輸送中にリスクのバランスを評価する必要があります。
症例の解決
患者は移動前に2つのユニットの赤血球を受け取り、途中で追加の2つのユニットを受け取ります。 彼女はすぐにORに連れて行かれ、揮発性麻酔薬を与えられます。 Ｊｏｈｎｓｏｎ操縦を用いて還元を得ることに成功した。 Tocolyticsは停止し、オキシトシンは再発を防ぐために減少の後で再始動します。
子宮逆転のための持ち帰りポイント
- 急性子宮逆転は、典型的には、産後の出血、ショック、腹痛、触知できない子宮底、および二回の検査で腫瘤を示す。
- ケアの目標には、血行力学的不安定性の管理、子宮収縮薬を用いた逆転の減少および再発の予防が含まれる。
- 低用量IVニトログリセリンまたは揮発性麻酔薬はおそらく最も適切です。
- 胎盤管理は、減少が確認された後まで放置するのが最善です。
- 子宮の反転は、迅速な管理を必要とし、早期の産科相談–この場合はタイムリーな輸送による。
Brokenshire博士、Misch博士、Thomas博士、およびHelman博士には、宣言する利益相反はありません。
産科医-婦人科医Jacqueline Thomas博士による専門家ピアレビュー Mt. トロント大学シナイ病院
すべての医学生は、子宮の逆転を防ぐために胎盤を送達するときに恥骨上圧を適用するように教えられていますが、産科を実践する私たちの非常に少数は、このまれで重篤な合併症を見たことがあります。
管理の鍵は、迅速な診断と血行力学的不安定性の矯正による子宮の置換である。 これは聞こえるよりも難しいです。
この物語の絵は子宮の完全な反転を示しています。 胎盤がまだ付着しており、浮腫性になっているため、臨床医を混乱させる可能性があります。
子宮の置換の最良の機会は、逆転後の即時の期間である。 時間が経つにつれて、静脈還流が防止されるにつれて、子宮はより腫脹する。
この患者が硬膜外であるかどうかは不明であり、子宮を置換するために必要な操作には何らかの痛みの管理が必要であるためである。 前述のように、揮発性麻酔薬は、患者および子宮を弛緩させ、それによって子宮置換を促進する。 Anaesthesiologistはまた子宮を緩めるためにニトログリセリンを管理できます。 ニトログリセリンの50mcgがこのトピックの乏しい文献で述べられるが、私のanaesthesiaの同僚の多数はこの線量が子宮を緩めて不十分であり、200mcgまで線量が必 これらのオプションが利用可能であれば、私は硫酸マグネシウムの投与が子宮弛緩への遅れのために実行可能であるとは思わない。
農村部の病院で上記の手順を実行できない場合は、患者を輸送するのが合理的です。 輸送前に利用可能な血液製剤で患者を安定させることが不可欠です。
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