パイロットは非常に有能で細心の注意を払っており、「本当に偉大な区別の将校で紳士」として知られていました。 41歳の時、彼はアメリカ陸軍航空隊のチーフテストパイロットであり、60の異なるタイプの下で飛行していました。
今日の飛行は、航空隊の最新の対艦航空機契約に対処するために構築された4エンジンの試作爆撃機のものでした。 搭乗したのは製造業者のテストパイロットと3人のオブザーバーでした。
ボーイング299型機のガストロックの解除に失敗したのは、”ピート”ヒル少佐か副操縦士のドナルド-L-パットだったのかは明らかではない。 ある報告書によると、ボーイングのテストパイロットであるレスリー-R-タワーは、おそらく誤りを認識し、離陸時にロックを解除しようとしたが、観察者の席からは到達できなかった。
離陸直後、299は突然ピッチアップし、約200フィートまで上昇し、失速し、墜落し、火災に巻き込まれた。 パットと二人のオブザーバーは怪我で脱出することができました。 ヒルとタワーは、航空隊のパイロットであるロバート-K-ジョヴァンノーリ少尉によって特別な勇気の行為で燃えている飛行甲板から救出されたが、彼らは火傷で死亡した。
原因は残骸に明らかだった。 1936年1月までにフライト・インターナショナルが報告していた、「墜落は、パイロットがロックされた制御装置で離陸したことによって引き起こされたと言われています。”新しい爆撃機の設計を提供するために好きだったボーイングは、299のクラッシュで契約を失ったが、それは設計に固執し、航空隊は最終的にB-17としてそれを採用した。 12,500機以上のB-17が第二次世界大戦中に製造され、主に以前の航空経験のない民間人の生活から摘み取られた若い男性によって飛行されました。 軍は一連のチェックリストを使用して巨大な爆撃機を編成で飛ばすように訓練しました。
‘チェックリストの主な機能は、乗組員が飛行のために飛行機を適切に設定し、飛行中およびすべての飛行でこのレベルの品質を維持することを保証することです”とNASAヒューマンファクター研究者Asaf Daganiは、1990年の画期的な研究”Human Factors of Flight-Deck Checklists:The Normal Checklist”で書いている。
Daganiは、チェックリストの使用が離陸、接近、着陸において特に重要であると指摘した。 “これらのセグメントは平均飛行時間のわずか27パーセントを占めていますが、船体損失事故の76.3パーセントを占めています”と彼は言いました。
彼はチェックリストを言った:
- パイロットが飛行機を構成するプロセスを思い出すのを助ける
- 乗員の心理的および物理的状態の減少を打ち負かす航空機構成を検証するための標準的な基盤を提供する
- コックピットパネルに沿ったモーターの動きや目の固定に便利なシーケンスを提供する
- 内部および外部のコックピットの運用要件を満たすためのシーケンシャルフレームワークを提供する
- 乗組員間の相互監督（クロスチェック）を許可する
- チーム（乗組員）の概念を強化する すべての乗組員を”ループ内”に保つことによって飛行機
- 最適な乗組員の調整だけでなく、コックピットのワークロードの論理的な分布を容易にするために、各乗組員の職務を指示
- 飛行のために飛行機を設定する過程で、飛行管理および政府規制当局によるパイロットに対する品質管理ツールとして機能する。
チェックリストは非常に効果的です。 著者および外科医Atul Gawandeは手術室の使用のための簡単な外科チームコミュニケーションチェックリストを案出した。 “私たちは八つの病院でそれを実装しました。 合併症の平均減少率は36％でした”とハーバード-ビジネス-レビューに語った。 「私たちは死亡者をほぼ半分に削減し、これらの結果はすべて統計的に非常に有意です。’
印象的な結果にもかかわらず、Gawandeはいくつかの外科医や病院の間で彼のチェックリストに抵抗を発見しました。 チェックリストの使用は航空でよりよく確立されるが、チェックリストの不使用は事故のレポートの悲惨に共通の要因である。
オーストラリア運輸安全局（ATSB）は、2017年2月にEssendonでBeechcraft Super King Air200が墜落した報告書で、チェックリストの使用に影響を与える要因の包括的なレビューを発表した。
ATSBは、以前の研究のレビューで、チェックリストが必ずしも完了していない四つの理由を特定しました。
Attitude: Hawkins(1993)は、’おそらく間違いなしの、訓練されたチェックリストの使用の最も大きい敵態度-使用されるべきである方法でチェックリストを使用する動機の欠乏…’であることを強調した。
Daganiはチェックリストに対する態度が問題であることを認め、これを言っていた。 “チェックリストは、”現在の”運用環境内で十分に接地されている必要があり、オペレータは迷惑タスクとしてそれを考慮するのではなく、その重要性の音’
: 気晴らしおよび中断はチェックリストの順次流れに中断で起因できる。 これは、パイロットがその混乱の場所を記憶する必要があることを意味するだけでなく、チェックリストのエラーや省略につながる可能性もあります。
期待と知覚：チェックリストなど、同じタスクを繰り返し実行すると、プロセスは自動になります。 ユーザーはそのタスクの精神的なモデルを作成し、経験によって、このモデルはより剛性になり、より高速な情報処理と注意を分ける能力につながります。 これは最終的にユーザーの作業負荷を軽減しますが、このモデルは”見ることに慣れているものを見る”を調整したり、上書きしたりすることがあります。
Degani&Wienerは、不適切な状態のチェックリスト項目を見たが、それが正しい状態であると認識したとコメントした多くのパイロットにインタビューした。 例えば、フラップはゼロに設定されていましたが、パイロットはこれが彼らが見ることを期待していたものであったので、それらが5°の位置にある
これはSpanair5022便の場合に発生しました。 スタート後のチェックリストでフラップを設定しなかった後、乗組員は離陸ブリーフィング（タクシー）と離陸差し迫ったチェックリスト（最終項目ステップを含む）を走ったが、フラップがアップしていることに気付かなかった。 マクドネル-ダグラスMD-82が墜落し、乗員154名のうち172名が死亡した。
時間圧力：チェックリストを実行する速度がチェックの精度に影響を与える可能性があります。 例えば、パイロットが時間の圧力のために迅速にチェックされる項目をスキャンすると、パイロットの知覚の精度が低下し、エラーの可能性が増加する。
DismukesとBermanによる広範なジャンプシート観測研究では、899便で60の偏差が確認され、そのうち22％がチェックリストの使用に関連していました。 チェックリストの偏差は、主に飛行の前タクシー、タクシーアウト、降下およびアプローチフェーズに関連していた。
彼らは6つのタイプの偏差を見つけました。
Read-doとして実行されるフローチェック:通常のチェックリスト手順では、通常、パイロットがシーケンスまたはフロー内の項目をチェックおよび/または設定 このフローが完了すると、チェックリストが実行され、重要な項目が正しく処理されたことが確認されます。 ただし、フローが実行されず、チェックリストのみが完了した場合は、チェックリストにない項目は省略されます。
見ずに応答する：著者らは、これが発生する可能性がある二つの状況を説明しました。 最初は、パイロットが最近フローの一部としてその項目を設定またはチェックしたことをメモリから応答するときです。 基本的に、現在の状況は以前の状況と混同される可能性があります。 第二に、パイロットはチェックすべき項目を直接見ることができますが、そうでないときに正しい位置にあることを認識することができます。 パイロットは、習慣のために、または時間の圧力の下で見ずに応答することがあります。
チェックリスト項目が省略された、誤って実行された、または不完全に実行された:パイロットの応答が誤って表現された、複数項目の応答の一つ以上の要素が省略された、または単一の応答に結合された、またはチェックリストが完全に言語化されていない。 調査では、チェックリストの項目が延期され、後で忘れられた場合もあれば、チェックリストが外部の影響によって中断され、項目が無視された場合もあることが判明した。 対照的に、多くの場合、外部の混乱が発生しなかったときに項目が省略されました。
チェックリストのタイミングの悪さ:チェックリストは間違った時間に行われたか、優先度の高いタスクに干渉した時間に行われたか、間違った時に自己開始された。
メモリから実行されるチェックリスト: Degani&Wiener(1990)によって同定されたものと同様に、パイロットが何度もチェックリストを完了したとき、性能は主に自動で、速く、流動的になり、最小限の認知努力を必要とする。 各チェックリスト項目を読むために自分自身を強制することは扱いにくく、努力および時間のかかるかもしれない。 従って、操縦者は物理的なチェックリストからのよりもむしろ記憶からのチェックリストを行うために傾斜するかもしれません。
チェックリストの開始に失敗しました: チェックリストを開始できないことは、気晴らし、パイロットの注意に対する他の競合する要求、または手順が順序外に実行されるように強制する状況の結果である可能性があります。
チェックリストのデザイン
直感的には、チェックリストの長さとそれを使用する際の規律のレベルには何らかの関係がなければなりません。 航空の歴史の中で、チェックリストは膨潤し、縮小しています。 複雑さのためのすべての時間の記録保持者はおそらくConvair B-36のままになります。
地上の乗組員は、この10エンジンの冷戦戦略爆撃機を任務のために準備するのに六時間かかり、その後、乗組員は600項目のプリフライトチェックのために別の時間を要した。 自動化と安全性とシンプルさがリンクされていることへの感謝は、現代の航空機のチェックリストが縮小することにつながっています。 例えば、ガーミンのG1000ガラスパネルを搭載した航空機では、エンジン始動時に航空機のストロボビーコンを自動的に点灯させ、チェックリストから項目を削除する機能があります。
医療チェックリストの雄弁な支持者であるGawandeは、良いチェックリストと悪いチェックリストがあると言います。 “悪いチェックリストは曖昧、不正確である。 彼らはあまりにも長いです;彼らは使用するのは難しいです;彼らは実用的ではありません. それらは配置されるべきである状態の意識の机の騎手によってなされる。 彼らは、ツールを使用している人々を愚かなものとして扱い、すべてのステップを綴ろうとします。 彼らは人々の脳をオフにするのではなく、それらをオンにします。’
‘良いチェックリストは、一方で、正確です。 彼らは、ポイントに、効率的であっても、最も困難な状況で使いやすいです。 彼らはすべてを綴ることを試みない—チェックリストは平面を飛ばすことができない。 その代り、それらは最も重大で、重要なステップ—それらを使用して熟練した専門家が逃すことができる物だけのメモを提供する。 よいチェックリストは、とりわけ、実用的である。’
ファイナルチェック：キラーアイテム
この物語から二つの教訓があります。 最初は、明らかに、あなたのチェックリストを使用しています。 しかし、あなたがそれらをどのように使用するかも重要であることに注意してください。 それらは人間の性能の変化を減らすが、除去しない。
第二は、チェックリストは、実行する必要があるかもしれないすべての買い物リストとしてではなく、エラートラップとして、あなたを殺すことができる
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この日は航空で。 1935年10月30日。 参照: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal/Archive. 参照: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande,A,(2009). チェックリストのマニフェスト：物事を正しく取得する方法。 ヘンリー・ホルト・アンド・カンパニーニューヨーク州出身。
