治療は三つの段階で構成されています:
- 急性期-寛解が誘導される（最低6-8週間の期間）。
- 継続期–寛解は保存され、再発は防止される（通常は16–20週間の期間）。
- 維持期感受性患者は、その後の大うつ病エピソードの再発または再発から保護される（期間は、以前のエピソードの頻度および重症度によって異なる）。
寛解および再発は、米国精神医学会によって定義されている。 寛解は、症状の重症度および機能の患者のベースラインレベルへの復帰である。 寛解は、有意ではあるが不完全な改善と混同すべきではない。 再発は、寛解が達成された後の有意な抑うつ症状または機能不全の再出現である。
急性期治療：重度の大うつ病
急性期治療の目標は寛解を誘導することである。
重篤な大うつ病患者については、エビデンスは薬物療法単独、または薬物療法と心理療法の組み合わせのいずれかを支持する。 精神療法だけが重度のうつ病に有効であるという証拠は不十分である。
重度のうつ病の患者は、再評価のための新しい抗うつ薬を開始してから1-2週間以内にオフィスで再び見られるべきである。 抗うつ薬と心理療法の組み合わせは、心理社会的ストレス要因、対人困難、精神内葛藤、および任意の人格障害の存在下で重度のうつ病を有する患者の うつ病および精神病症状、緊張症、または重度の障害を有する患者は、抗うつ薬、抗精神病薬、および/または電気痙攣療法（ECT）との併用療法のために考慮され 前述の併存疾患のいずれかを伴う重度のうつ病を有する患者は、通常、精神科医の下でケアのために言及される。
急性期治療：軽度から中等度
軽度から中等度の大うつ病患者の場合、初期治療法には薬物療法のみ、心理療法のみ、または医療管理と心理療法の組 抗鬱剤の薬物は穏やかか適当な不況の患者によって最初の処置の様相として使用することができます。 抗鬱剤の薬物が他の様相に好まれることを提案するかもしれない臨床特徴は前の抗鬱剤の処置への肯定的な応答、徴候の重要な睡眠および食欲 単独で抗鬱剤の薬物のための忍耐強い好みは考慮に入れられるべきです。 ほとんどのプライマリケア医師は、患者の症状を密接に監視し続ける限り、これらの患者を医学的に管理することができます。 薬物療法の急性期におけるモニタリングの頻度は、週に一度から週に複数回までである。 精神療法だけでは、軽度から中等度のうつ病性障害を有する患者の初期治療モダリティと考えることができる。 心理療法の使用を示唆する臨床的特徴は、心理社会的ストレス要因、対人関係の困難、精神内の葛藤、および人格障害の存在である。 さらに、心理療法だけの患者の好み、妊娠、妊娠、または母乳育児への女性の欲求を考慮する必要があります。 ほとんどのプライマリケア医師は、これらの患者を管理のための専門の心理療法士に紹介します。 心理療法の急性期におけるモニタリングの頻度は、週に一度から週に複数回までである。
抗うつ薬と心理療法の組み合わせは、心理社会的ストレス要因、対人困難、精神内葛藤、人格障害の存在下で中等度のうつ病を有する患者のための初期治療アプローチである可能性がある。 併用療法は、あるタイプの治療で部分寛解のみを有する患者、または治療への不十分な遵守の病歴を有する患者にも適切であり得る。 ほとんどのプライマリケア医師は、共同管理のために専門の心理療法士にそれらを参照しながら、医学的にこれらの患者を管理することができま
急性期における適切な応答の評価
急性期治療の目標は、患者を機能的および症候性のベースラインに戻すことであるが、患者は急性期治療に対 うつ病の重症度および機能状態を測定する構造化ツールを、フォローアップ評価（例えば、ＰＨＱ−９、Ｂｅｃｋ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙなど）のために使用することができる。). この段階でこれらの患者の治療を終了しないことは、機能的転帰が悪いことと関連している可能性があるため、重要です。 うつ病の治療に対する”適切な応答”の程度は、緩く定義されている：非応答は、25％以下のベースライン症状の減少である;部分的な応答は、ベースライン症状の26-49％の減少である;部分寛解は、50％以上である残留症状を伴うベースライン症状の減少である; そして寛解は症状の完全な欠如である）。 患者がこの段階で完全に反応していない場合、最も重要な最初のステップは用量を増加させることである。
全体として、最初の4–8週間後に急性期のベースライン症状の中等度の改善がない場合、診断、投薬レジメンおよび/または心理療法、遵守、物質またはアル 処置の線量を高めることは考慮されるべき第一歩です。 治療用量の増加から4–8週間後に症状が中等度の改善がない場合は、別のレビューが行われるべきである。 他の治療選択肢は、精神科の専門家と相談して検討する必要があります。
私たちの最初の臨床症例から、ジョージさんはあなたが大うつ病を持っていることがわかった44歳の男性です。 標準的なうつ病アンケート（PHQ–9など）の投与は、彼のうつ病が中等度の重症度であることを見出した。 あなたは抗うつ薬で彼を始めました。 あなたは抗うつ薬を開始した後、8週間後に彼を見て、彼の食欲が戻ってきて、彼はよく眠っていて、自宅や職場でよりよく集中しています。 彼はまだ疲れているが、落ち込んでいる感じを否定する。 彼はまだ彼の通常の社会活動を想定していません。 あなたは同じ標準的なうつ病アンケートを再投与し、彼が部分寛解を達成したと結論づけます。 再評価は、薬物乱用や彼の薬の遵守の問題に問題は見つかりませんでした。 この最初の再評価の後、治療の選択肢の中で最も適切な最初のステップは次のどれですか？ （最良の答えを選択してください。)
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継続期治療
急性期に抗うつ薬で治療された患者は、再発を防ぐためにこのレジメンを維持する必要があります。 この”継続段階”は、寛解後16–20週間続くはずです。 “精神医学的管理”はこの段階で継続すべきである。 アメリカ精神医学会は，急性期に使用される投薬量を継続期に維持することを推奨している。 この段階で特定の効果的な心理療法の継続的な使用をサポートするためのデータが増加しています。 この段階のECTの使用はよく研究されませんでした。 継続フェーズでの訪問の頻度は異なる場合があります。 安定した患者は2–3か月毎に一度見られるかもしれません。 活動的な心理療法の患者は週に数回見られるかもしれません。
継続期を通じて安定したままであり、維持期の候補ではない患者（例えば、再発性再発性慢性うつ病など。）、治療の中止の候補と考えることができる。
35歳の女性が、合併症のない大うつ病の最初のエピソードの治療に成功した後、フォロー訪問のために戻ります。 抗うつ薬による6週間の治療の後、彼女の抑うつ症状はすべて解決しました。 証拠に基づいて、抗うつ薬による治療の合計期間は最低でもなければなりません：（最良の答えを選択してください。)
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維持フェーズ治療
単一の大うつ病エピソードを持つ患者の50–85％の間に別のエピソードを持つことになります。 維持段階の処置は再発を防ぐように設計されています。 維持期治療を使用する際に考慮すべき問題は、エピソードの重症度（例えば、自殺念慮または試み、精神病症状、機能障害）、再発のリスク（例えば、エピソード間の残
急性期および継続期に有効であったのと同じ治療を維持期に継続すべきである。 前の段階の投薬量は通常維持される。 採用される心理療法のタイプは、維持期における訪問の頻度を決定する（例えば、認知行動療法および対人療法は月に一度に減少し、精神力学的心理療法は同じ前の頻度を維持する）。 併用療法（心理療法および薬物療法）は、十分に研究されていないが、一部の患者にとって有益であり得る。 薬物療法によく反応しない再発中等度または重度の抑うつエピソードを有する患者は、周期的なECTの候補となる可能性がある。 メンテナンスフェーズでの訪問の頻度は、継続フェーズと同様に変化する可能性があります。
最適な維持処理の長さは不明である。 この期間に影響を及ぼし得る要因は、再発エピソードの頻度および重症度、回復期間後の症状の持続性、治療の忍容性、および患者の好みであり得る。 一部の患者は、無期限の維持治療を必要とすることがある。
以下のいずれかの患者が抗うつ薬の中止の試験に適していますか？ （最良の答えを選択してください。)
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アクティブ治療の中止
治療を中止する要因は、再発エピソードの頻度と重症度、エピソード間の気分変調症状、他の精神障害の存在、慢性一般的な医学 維持薬物療法が中止された場合、数週間にわたって投薬を先細にすることが推奨される。 遅い先細りは医者が出現の徴候を検出し、完全な治療上の線量に医学管理を元通りにすることを可能にするかもしれません。 中止症候群（例えば、気分障害、睡眠、エネルギー、および食欲）は、再発のように多く現れることがあるが、実際には薬物の先細りの欠如によるものである。 短い代理の代理店の患者は中止シンドロームに傾向があり、より長い一定期間に先を細くされるべきです。 再発の徴候および症状は、治療の中止が発生した後、再び患者と一緒に検討されるべきである。
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