による術後の持続的なしゃっくりの治療3. ディスカッション
しゃっくりは、迷走神経または横隔膜の上の神経枝の刺激から–特定の基礎疾患がなくても–発症する可能性があります。 過度の食事、辛い食べ物、液体の消費、空気の摂取、またはストレス関連要因（すなわち、不安）によって引き起こされる胃の拡張が寄与することができます。 持続的なしゃっくりは、心理的または特発性の原因から発生する可能性がありますが、主に基礎疾患に関連しています。 これらには、中枢神経系の病変または腫瘍、食道炎、胃の拡張、イレウス、感染、および手術または他の処置による頭部および頸部、胸部、または腹部の末梢神経系の刺激が含まれる。 言い換えれば、迷走神経の刺激につながるすべての事象は、しゃっくりを引き起こす可能性があります。 しゃっくりの明確な病態生理学的メカニズムはまだ発見されていないが、これまでの研究から、しゃっくり反射アークが重要な役割を果たしていると考えられている。
しゃっくり反射弧は、求心性、中央性、遠心性の四肢で構成されています。 求心性四肢には、迷走神経、横隔神経、および下胸部の交感神経鎖（T6–T12）が含まれる。 脳幹、中脳、網状形成、および視床下部に囲まれた中心肢は、求心性四肢と遠心性四肢を接続しています。 遠心性四肢は横隔神経（c3–C5）、前鱗状筋神経支配（C5–C7）、反回喉頭神経（声門の迷走神経から分岐）、および肋間筋につながる副神経（T1–T11）からなる。 反射弧を刺激する条件下では、患者は持続的なしゃっくりを経験することがある。 HansenとRosenbergは、患者が腹部手術後1〜4日以内にしゃっくりを発症することが多く、患者が胃の刺激または拡張、代謝障害、電解質不均衡、腎下膿瘍、または反射弧付近の感染（すなわち肺炎）を経験した場合、持続的な術後しゃっくりが発症する可能性があると報告した。 この場合の患者は、手術の4日以内にしゃっくりを発症し、手術による胃の直接的な損傷または形態学的変化がしゃっくり反射弧の求心性四肢を刺激し、持続的なしゃっくりを引き起こした可能性があることを示唆している。 さらに、食物または水の消費後に症状が悪化する患者にとって、食道または胃の拡張が主な原因であり得る。
持続的なしゃっくりの治療は非特異的である。 非薬理学的治療は、舌の持ち上げ、高濃度の砂糖水の摂取、咽頭の刺激、眼球または頸動脈の圧迫、バルサルバ操縦、および再呼吸を伴う迷走神経の刺激および抑制を伴う。 薬理学的治療には、抗けいれん薬（すなわち、フェニトイン、カルバマゼピン、およびバルプロ酸）、γ-アミノ酪酸類似体（すなわち、バクロフェンおよびガバペンチン）、およびドーパミン受容体拮抗薬（すなわち、ハロペリドール、メトクロプラミド、およびクロルプロマジン）が含まれる。 これらが失敗すれば、神経の妨害のプロシージャおよび外科処置は行うことができます。 それにもかかわらず、処置方法は患者の大半のための完全な治療を保障しません。
持続的な術後しゃっくりを有する患者におけるSGBの作用機序は不明であるが、いくつかの潜在的なメカニズムが示唆されている。 第一に，ＳＧＢはしゃっくり反射弧の求心性四肢の交感神経を遮断しており，症状を効果的に緩和している可能性がある。 ＳＧＢは局所麻酔薬の神経周囲注射を介して下部または上部頚椎交感神経の遮断を引き起こし，麻酔薬を近くの構造に広げて頚部胸腔脱神経を誘導する。 脊髄に由来する胸部交感神経線維は，頚胸神経節を介して脳に至る交感神経枝に入り，ＳＧＢはこの経路を遮断している可能性がある。 この機構は、しゃっくり反射弧の求心性四肢をブロックするために使用される胸部硬膜外神経ブロックの機構と同様である。 第二に、SGBは、症状を緩和するためにしゃっくり反射アークの中心肢に影響を与えている可能性があります。 このメカニズムは顔面紅潮，複雑な局所とう痛症候群，外傷後ストレス障害の治療においてＳＧＢと類似している。 脳内の神経成長因子（NGF）のレベルは、急性または慢性のストレスに応答して増加する。 ＮＧＦは頚部胸骨神経節に向かって拡散し，交感神経終末の成長を促進する。 その結果、脳内のノルエピネフリン（NE）のレベルが増加し、様々な疾患を誘発する。 SGBはこのメカニズムに対して機能し、徴候を軽減するためにNGFおよびNEのレベルを減らします。 このメカニズムは、しゃっくりのための鍼治療の有効性に関連している。 持続性しゃっくりを有する患者を鍼治療で治療すると、神経伝達物質および神経ホルモン（すなわち、NE、Γ-アミノ酪酸（GABA）、および脳内のセロトニン）の分泌パター しゃっくり反射弧の中心肢は脳内の神経伝達物質の影響を受け、SGBによる脳内の神経伝達物質の制御は持続的なしゃっくりを緩和した可能性がある。 第三に、SGBは横隔神経（C3–C5）と前鱗筋神経支配（C5–C7）を含むしゃっくり反射アークの遠心肢に影響を与えている可能性があります。 交感神経幹の神経節は相互接続されており、この複合体は灰色のラミ通信を介して脊髄神経に接続されている。 したがって，頚部胸腔交感神経節の遮断は，脊髄神経に接続されている横隔神経および前方鱗状筋神経支配に影響を与えている可能性がある。
この症例報告では、ブラインド法を用いてSGBを行い、超音波誘導注射に使用されるものと比較して比較的多くの局所麻酔薬を注入しました。 Kapralらは、超音波ガイドSGBが、盲検技術と比較して、より少量の局所麻酔薬（8mLではなく5mL）を使用することを見出した。 左SGBは開業医によって好まれた。 患者は左側に不快感を感じたため，一度右ＳＧＢを施行した。 注入された薬剤は迷走神経に広がり、近くの横隔神経、前方のscalene筋肉神経支配および反回喉頭神経の直接封鎖を引き起こし、従ってこれらの患者のしゃっくりを停止させるかもしれません。 しかし、患者は横隔神経または反回喉頭神経遮断後に起こり得る典型的な症状（すなわち、呼吸中のかすれた声または不快感）を経験せず、上記のシナリオ
結論として、SGBの作用機序を明らかにするために追加の研究を行うべきである。 しかし、この手順は、永続的なしゃっくりのための他の治療と並行して考えることができる便利で安全で効果的な方法です。 臨床医は、生活の質に対する持続的なしゃっくりの悪影響を認識し、必要に応じて適切かつ積極的な治療を提供する必要があります。