外科的治療
デュバルは、1950年代に、経十二指腸括約筋形成術および尾側膵空腸吻合術（デュバル法）を用いて、慢性膵炎の疼痛を外科的手段によって治療するための努力を開拓した。 この手順の結果は、おそらく真の再発性急性膵炎を有する患者の一部を助けるだけで、可変的で通常は貧弱な結果を伴っていた。 ＰｕｅｓｔｏｗとＧｉｌｌｅｓｂｙによって記述され，続いてＰａｒｔｉｎｇｔｏｎとＲｏｃｈｅｌｌｅｌによって修正されたより広範なドレナージ法である外側すい空腸吻合術を主すい管拡張患者のサブセットに適用し，この疾患のとう痛に有効であると広く考えられている最初の外科的治療となった。 しかし、1970年代までERCPもCTも利用できなかったため、慢性膵炎の患者がこの手順に必要な拡張管を持っていたかどうかを術前に判断する方法がなかったため、その適用は妨げられた。 このように，探査時に術中すい像を用いて側方すい空腸吻合術の候補となる人を選択した。 拡張されたダクトのないものでは、残りの選択肢は括約筋形成術（その失敗のために大部分が放棄された）を行うか、それ以上何もしないことであった。 1960年代、外科医は慢性膵炎、最初は遠位pancreatectomies（悪い結果と）および後で遠位小計（95%）切除のための膵臓の切除を行い始めました、苦痛のために比較的有効だったが、ほ 膵臓の頭部の近位切除（すなわちホイップル手順）は、関連する手術罹患率および死亡率が大幅に低下した1980年代まで広く適用されなかった。
積極的な非侵襲的治療にもかかわらず痛みが持続する患者は、膵管の口径と形態学的特徴を定義するために内視鏡的逆行性膵造影を受けるべきで 研究されている人口に応じて、これらの患者の半分までは、しばしば狭窄領域-“湖の連鎖”または”真珠の列”の外観を伴うダクトを拡張している可能性があ; 残りの部分は、通常の口径（直径2〜4mm）のダクトまたは側枝を欠いている可能性のある小さなダクトのいずれかを持っています-“冬の木”の外観。 直径8mmを超えるダクトは、縦膵管空腸吻合術（修正Puestow手順）のような内部外科的ドレナージ手順によって正常に減圧することができるが、より小さなダクトは、内
現在使用されているほとんどの外科的処置と同様に、慢性膵炎に対する処置は厳格な検査を受けることなく徐々に軍備施設の一部となり、医療処置や無治療と比較されることはなかった。 大部分の患者は、治療にもかかわらず難治性の痛みを持ち続けると、依然として手術を受けています。 この疾患に関する外科文献には、対照試験はほとんどありません。 内視鏡療法と手術を比較した二つの無作為化対照研究については、内視鏡療法のセクションで議論されています。 外科的オプションには、減圧/ドレナージ手術、膵臓切除、および脱神経処置が含まれる。 内視鏡的介入療法と同様に、外科的介入の必要性に対する客観的な移転可能な基準は開発されておらず、合意されていない。
減圧/ドレナージ手術：現在、大管、症候性慢性膵炎の患者の治療に対するこれらの様々な侵襲的アプローチの最終的な役割は確立されていない。 現時点で入手可能な情報を考えると、ほとんどの医師は、痛みおよび拡張管を有する患者に対して縦膵管空腸吻合術を推奨する。 この操作はまた外分泌および内分泌の不十分の進行を遅らせるかもしれません。 閉塞した主すい管の外科的減圧は長い間金本位であった。 今日のドレナージ処置は、最も一般的には左右に膵管空腸吻合術である。 この特定のプロシージャは実質機能を維持します。 縦pancreaticojejunostomyはまたductal妨害が膨張をもたらし、これが今度は苦痛をもたらし、管が広がればこうして支持されるべきであるという概念に基づいて使用されます。 Ｅｂｂｅｈｏｊらは，とう痛の程度とすい内圧との関係を示すことができた。 すい圧は術前，術後，すい管ドレナージから一年後に経皮的に入れた針で測定した。 手術後に圧力が低下し，低いままの患者は痛みがなかったが，再発性とう痛を有する患者は圧力が増加した。
理論的には、空腸または胃への流れを改善することによって排液を改善する手技は、痛みを和らげることが期待される可能性があります。 膵臓のdecom pressionは非アルコール性の慢性の膵臓炎の患者の高い割合（80%-90%）の即時および不変の苦痛救助で起因します。 これらの手順は、平均60％の痛みの軽減を伴うアルコール性慢性膵炎ではあまり成功していません。 アルコール性pancreatitis炎の患者の側面pancreaticojejunostomyの後で早くよい結果がまた報告されたが、これらの患者が5年間続かれるときそれらの38%-60%だけ苦痛自由であり続け これらの操作は、広く拡張された主膵管（一般的に>6-7mmとみなされる）の存在と、拡張された管が管系および膵実質に異常に高い圧力を意味すると推定されることを前提としている。 最も一般的に行われる手術は、実際にはPartington-Rochelle修正（外側膵臓空腸吻合術）であるPuestow手順の変形である。
側方膵十二指腸切除術の研究の多くは、患者の約80％で短期的な痛みの軽減が達成され、手術は非常に低い罹患率および死亡率（0％-5％）で行うことがで 短期調査がプロシージャの肯定的なライトを照らすが、長期フォローアップの調査は苦痛がまれに再発することを示します。 時間が経つにつれて、痛みは再発し、おそらく膵臓損傷および線維症の進行に関連する。 2年以上の痛みの軽減は、患者のわずか60％で達成されます。 ドレナージ処置後の持続性または再発性疼痛を有する患者におけるサルベージのための戦略には、膵管空腸吻合および切除処置のやり直しまたは延長が含まれる。 膵管ドレナージ処置を受けている患者のうち、25％-66％は、胆管または十二指腸の機能的に有意な閉塞のために、付随する胆管または胃ドレナージを必要とする。 胆道または十二指腸狭窄は、大管疾患を有する患者において、拡張管を有さない患者よりも可能性が高いことが報告されている。
疼痛管理に介入しない膵管排液を比較しようとした唯一の報告された試みは、NealonとThompsonのものである。 慢性pancreatitis炎を有する143人の患者のシリーズでは、膵管減圧によって治療された85％の87人の患者が痛みの軽減を達成したが、痛みは1.3％の56人の非手術患者で自 この研究は無作為化されなかったが、手術の候補を決定する主な基準は拡張した膵管の存在であった。 したがって、この研究が実際に報告しているのは、拡張管を有する患者における膵管空腸吻合術の結果であり、慢性膵炎および管拡張を有さない患者の この研究はまた、膵機能の低下は、拡張した管を有する患者では、小さな管を有する患者よりも遅いことを見出した。 この効果は、外科的ドレナージ手順によって与えられた保護または救済に研究者によって帰されたが、原因と効果の関係は、患者集団の違いのために不
コンセンサスは、収集された経験からの証拠に基づいているが、側方膵管空腸吻合術（Puestow型手術）による膵管減圧は、関連する罹患率および死亡率が低く、大多数の患者で痛みの軽減が達成されると述べている。 ほとんどのベテランの膵臓の外科医のために、それは残りの膵臓のティッシュおよび機能が切除からの損失によって少なくともそれ以上妥協されないという利点を含む簡易性、安全、および利点のために主要な膵臓管が6つのmmまたは多くを測定する患者の好まれた外科処置の選択である。
膵擬似嚢胞のドレナージは、メインダクトも拡張されている場合、側方膵管空腸吻合術と連動して、さらには連続して膵減圧の別の形態を提供する。 側方すい空腸吻合術を受けている患者の39％までは、手術時に偽嚢胞病の証拠を有する。 偽嚢胞は、慢性膵炎の患者の約25％に見られ、急性膵炎の発作の結果であるものよりも自発的な解決率がはるかに低い。 それらは、根底にある慢性膵炎のそれと区別できない痛みの原因となり得る。 ある研究では、外科的ドレナージは、96％の55患者の完全な短期的な痛みの軽減をもたらし、53％は11年の中央値のフォローアップ後に痛みのないままであった。 胃または十二指腸への偽嚢胞の内視鏡的排液は、特に関連する管拡張を有さない患者において、代替であり得る。 偽嚢胞の内視鏡的ドレナージと外科的に直接比較する研究は欠けている。
前述の操作には多数のバリエーションがあることにも言及する必要があります。 Ｆｒｅｙらはすい頭部からのコアリングと外側すい空腸吻合術を組み合わせた。 彼のシリーズでは、5年後の痛みの軽減は、症例の87％で完全または改善された。 また，ＢｅｇｅｒとＦｒｅｙ法を比較したランダム化シリーズの患者もあり，痛みの減少に差はないが，Ｆｒｅｙ法との罹患率は少ない。
切除手順：切除の治療原則は、慢性膵炎の痛みが主に炎症によって引き起こされるという前提に基づいています。 この炎症は、神経線維の定性的および定量的変化のためのnidusになる。 これは膵臓の頭部の正常な大きさで分類された管そして固まりの臨床シナリオで特に見られます。 慢性膵炎患者の三十パーセントは、膵管のその後の閉塞、時には総胆管および十二指腸の閉塞を伴う膵頭の炎症性拡大を発症する。 これらの症例では、すい頭十二指腸切除術、”Whippleプロシージャ”は、合理的に効果的な痛みの軽減を提供するように、長い間選択の手順となっています。 しかし、これらの切除術は、即時の術後罹患率および長期罹患率の両方を有する。 インスリン依存性糖尿病は、その後の年に手術前の20％から60％までの発生率が増加している。 また、切除後の合併症は、全体的な生活の質を著しく低下させる。 慢性膵炎患者におけるこの処置後の長期死亡率および生活の質は、必ずしも奨励されておらず、いくつかの研究では失望している。 すい遠位切除術のみでは，腺の体と尾部に限局していない限り，例えば中すい管の閉塞または尾部に偽嚢胞がない限り，悪い結果を示した。 対照的に、従来のまたは幽門温存膵頭十二指腸切除術のいずれかによる膵頭部の切除は、疾患が遠位膵臓に拡張しても、患者の85％までの痛みの軽減を提 Whipple処置のこれらの望ましくない結果に対処するために、外科医は幽門温存膵頭十二指腸切除術（PPPD）および”Beger手順”に目を向けた。 Ｒｕｓｓｅｌは，すい全摘術における十二指腸の保存の結果を標準的なすい頭十二指腸切除術の結果と比較して検討したところ，両手術の結果の間に痛みの軽減に差はなかった。 彼は13（14％）の32はまだ十二指腸保存膵全摘術後に重度の痛みを持っていたことを指摘し、六つは主要な鎮痛薬を必要としていることを指摘しました。 十二指腸温存術における術後栄養状態の改善とグルコース制御の利点を二つの無作為化試験で検討した。
FreyとAmikuraは最近、膵頭の前部セグメントの一部を除去することと空腸への縦管吻合を組み合わせた外科的修正を報告しています。 無作為化試験では，Ｆｒｅｙ法とすい頭部の十二指腸温存切除との間にはほとんど差がなかった。
近年注目すべきは、膵臓切除の手術罹患率と死亡率が非常に低いことであり、良性疾患を有する患者が外科的治療のために紹介されることが多い理由の一つである可能性がある。 最近の一連の231膵切除では、最も頻繁な適応症は慢性膵炎であり、手術死亡率は0.4％であった。 ＭｃｌｅｏｄらはＷｈｉｐｐｌｅ手術の罹患率を研究した。 研究は新生物の切除に焦点を当てたが、観察は慢性膵炎の観察にも関連し、大多数の患者において満足のいく消化、体重維持、および活動レベルを示 膵臓切除後の生活の質の研究では、糖尿病とその合併症が日常の幸福に最大の悪影響を及ぼしていることがわかりました。
膵尾部切除術は疼痛管理において非常に限られた役割を有し、非拡張膵管および膵尾部を含む偽嚢胞を有する患者においてのみ、この手順は良好な転帰と関連しているようである。 Keithらは、80％膵尾部切除術、膵頭十二指腸切除術および膵頭全切除術の結果を分析した。 それぞれ5年、9年、および6年の平均フォローアップの後、彼は膵頭十二指腸切除後の五人の患者のうち四人が麻薬を必要とすることがわかりました。 32人の患者のサーティーンは、80％遠位膵切除後に完全な痛みの軽減を持っていた。 最終的に全すい切除術は、通常、失敗した部分すい切除後の最後の手段として予約されている。
膵臓組織の切除は、一部の外分泌および内分泌機能の喪失をもたらし、脂肪吸収不良および糖尿病の可能性を増加させるか、または発症を早める。 正常な膵臓のティッシュの20%だけ臨床的に十分な機能に要求される一方、慢性の膵臓炎によって既に損なわれる膵臓は切除の前でさえも大幅に減 膵臓全摘術後のインスリンおよびグルカゴンの完全な欠如のために、非常に脆い糖尿病が続き、かなりの罹患率および死亡率の原因となり得る。 これらの逆境を軽減するために、器官または膵島組織のいずれかの部分の自己移植が記載されている。 後者の研究では、Farneyらは20年の平均フォローアップで24人の患者の5.5％においてインスリン非依存性を得た。 膵島細胞自家移植のより広範な経験は、1995年に48人の患者を含むミネソタ州のグループによって報告された。 48人の患者の四十から七は、小さなダクト慢性膵炎を持っていました。 術後死亡は一つだけであったが、患者の25％が合併症に遭遇した。 フォローアップ期間中に8人の死亡があり、明らかに手術に起因するものはなかった。 フォローアップでは、1moから17年まで、患者の39％が痛みが解決したと報告し、61％はまだある程度の痛みを有していた。 39人の評価可能な患者（51％）のうち、最初の（1mo未満）インスリン独立性を持っていたが、これは15人の患者（38％）に1moを超えて低下した。 13人の患者のより最近のヨーロッパの経験は、手術後5の9生存患者（4後期死亡）9から48moに持続的なインスリン独立性を示した。 最新の研究では、脆い糖尿病の領域と疼痛管理の両方で改善が示唆されています。 Rodriquezらは、膵切除および自家膵島細胞移植を受けた22人の患者を募集した。 全ての患者はｃ-ペプチドとインスリン産生を示し，グラフト機能を示した。 四十から一パーセントはインスリン依存性であり、27％はインスリンまたはスライディングスケールの最小量を必要とした。 八十から二パーセントは、もはや術後の鎮痛薬を必要とせず、14％が麻薬の必要性の減少を経験しました。 彼らの成功は、病気の早期に膵切除と膵島細胞移植の提供のために起因していた。 クレイトンらは、膵切除術を受けた40人の患者に続いて膵島細胞移植を行った。 移植後2年で、18人の患者は6.6％（5.2％-19.3％）の中央値Hba1C、0.66ng/mL（0.26-2.65ng/mL）の絶食Cペプチドを有し、一日あたりのインスリンの12（0-45）単位の中央値を必 6年間で、これらの数字は8% (6.1%-11.1%), 1.68ng/mL（0.9-2.78ng/mL）および43U/d（6-86U/d）、それぞれ。 大多数の患者（68％）は、もはやアヘン鎮痛を必要としない。 最後に、Gruessnerらは、膵臓全摘術の時に112島の自己移植を行った。 彼らは、膵臓の体と尾部に以前の手術を受けていなかった患者の膵頭全切除時に、膵島自己移植片が、完全なインスリン独立性を達成しているレシピエントの>70％と関連していることを発見した。 対照的に、以前の膵尾部切除術またはPuestowドレナージ手順は、<20％の完全なインスリン独立性と関連していた。 膵島の自己移植は慢性のpancreatitis炎のための処置として膵臓の外科切除に貴重な付加を、提供します;そしてインシュリンの独立が達成されない場合で、cペプ
膵切除およびドレナージ処置に関する多くの研究では、慢性膵炎による疼痛の治療のためにこれらの外科的治療を受けている患者の最大15％が膵癌を有することが示されており、慢性膵炎は実際には膵臓癌の発症における小さな、しかし本当の危険因子であることが示されている。 これは操作の診断作業そして選択の間に心に留めておくべき重要な考察です。 Ｃ ｔ画像および胆管すい管造影によるすい形態は，癌と慢性すい炎の区別に失敗する可能性がある。 細針吸引による細胞学的確認は陽性の場合に有用であるが、真の診断は切除（症例の10％）でのみ知られるようになる可能性がある。 この考察は場合によっては処置の作戦を定めるかもしれません。
外科的脱神経:膵臓から戻ってくる感覚神経の大部分は腹腔神経節および内臓神経を通過する。 これらの繊維の中断が苦痛を減すかもしれないことが仮定されます。 Mallet-Guyは、痛みの主な治療が感覚的脱神経によるものであった215人の患者30年以上の経験を報告した。 これらの患者は最初にすい管拡張または偽嚢胞の不在を文書化し、関連する胆道病理を修正するために腹部探査を受けた。 優れた長期的な結果が報告されているが（患者の90％が痛みを伴わず、60％が五年以上続いていた）、患者集団の異質性と胆道転換手順の同時使用は、多くの場合、意味のある結論を排除する。 この治療法は広く受け入れられていません。
腹腔ブロックは、開腹術中または経皮的に、通常は背中から行うことができる。 注入の配置は解剖陸標を使用するか、またはイメージ投射様相と位置を点検することによって単にすることができる: 蛍光透視、スカウトX線フィルム、超音波検査、コンピュータ断層撮影、または血管造影で。 両側に25mLの50％アルコールを含む神経ブロックには、少なくとも1日早く実施された長時間作用型局所麻酔を伴う陽性診断ブロックが先行すべきで この方法は、腹腔神経叢に到達する前にsplanchnic神経の閉塞を目的としています。
StoneとChauvinは、以前に痛みの手術が失敗した慢性膵炎の15人の患者について報告しました。 脱神経は、付随する迷走神経切開術と経胸腔左膝下切除術で達成され、すべての15人の患者は、即時の痛みのコントロールを持っていた。 その後，再発性とう痛を患ったが，右膝下切除術で治療に成功した。 長期的な結果は知られていません。 胸腔鏡手術の出現は、この手順をより魅力的にしており、いくつかの小さなシリーズは、その実現可能性と初期の結果を報告しています。 Maherらは最近、視覚的なアナログ疼痛スケールによって測定された慢性疼痛を有する、主に特発性の慢性膵炎を有する15人の患者について報告した。 片側胸腔鏡下内臓神経切除術ではとう痛の頻度と強度，麻薬消費量が有意に減少した。 全体として、患者の80％が良好な結果を示したか、または改善され、平均フォローアップは16moであった。 この手順を他の外科的選択肢または治療と比較した対照試験が必要である。 注目すべきは，すい頭十二指腸切除術および十二指腸温存切除術は，少なくとも部分的には脱神経によって痛みの軽減を与える可能性があることである。