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ディスカッション

取得された4つの研究では、鍼治療を適用する方法が異なりました。 2つの研究（Ebrahim et alとKumnerdee et al）は、鍼治療針への電流の適用を指す電気鍼を使用していました。(9,11)Kumnerddeeらは、針の手動操作が行われなかったことに留意した(9)一方、Ebrahimらは手動操作が行われたかどうかを述べなかった。（11）他の二つの研究は、任意の電流なしで滅菌針と標準的な鍼治療である乾燥needling、（8,10）を使用していました。 これらの研究の両方は、鈍い痛み、しびれまたは重さとして特徴付けられる「Deqi」感覚を得るために針を手動で操作することを含んでいました。

張らは、実際の部位と偽の部位で鍼治療を比較した。(8)サイトの両方のタイプは、足底筋膜炎の領域に遠位と対側であった。 治療群の参加者は、手首の折り目の中点にある前腕の手掌側に位置するツボダリング（PC7）で針を受けた。 このacupointはかかとの苦痛のために特定であるために意味されます。 かかとの痛みに加えて、このツボは、腹痛、胸部または心臓の痛み、頭痛などの他の痛みを伴う状態にも使用されます。 偽グループの参加者は、第一中手骨と第二中手骨の間に位置するツボHegu（LI4）でneedlingを受けた。 LI4は鎮痛性を有すると言われており、歯の痛み、頭痛および一般的な鎮痛に一般的に使用されている。 LI4はPC7に近く、鎮痛特性を有するため、制御点として選択された。 Pc7とLI4の両方で同じ針縫い方法を使用しました。 残りの2つの調査は遠位acupointsなしで影響を受けたplantar筋膜の場所で刺acupuncture術を使用しました;(9,11)Kumnerdee et alは2-6本の針を使用しましたが、Ebrahim et alは使用される針の数 Karagounisらは、彼らの治療腕に足底筋膜と遠位のツボ（12ツボのリストから20ツボまで）の両方を使用しました。（10）ツボのこの最初の組み合わせは、六つの連続したセッションのために使用されました。 改善が報告されなかった場合は、次の十セッションのための代替ポイントを選択するために別の臨床検査が行われました。

Zhangらは、かかとの痛みに特異的であることが知られているツボと、一般的な鎮痛特性を有する偽のツボを比較した。(8)他の三つの研究は、他の一方で、標準的な保存的治療と局所ツボを比較した。(9-11)標準的な療法は氷、伸張、練習およびプレハブの靴の中敷を増強することを含んでいた。 三つの研究のうち、一つは、プレハブのインソールのみが使用された患者を含む第三の治療アームを持っていました。(11)Kumnerddeeらは、参加者が経口救助鎮痛薬を使用することを許可し、(9)Karagounisらは、標準治療の一環として、非ステロイド性抗炎症薬ジクロフェナク（75日間一日二回mg）を含むことが判明した。(10)一方、Ebrahimらは、抗炎症薬などの試験中に新しい治療を開始することを参加者に特に落胆させ、(11)Zhangらは、参加者に他の形態の治療を控えるよう助言しながら、参加者が必要な鎮痛剤の使用について通知するよう要求した。(8)

Karagounisらの研究では、38人の参加者はすべて、32-41歳の現役のアマチュア、男性レクリエーション選手であり、週に2-3回、好きなスポーツを練習していた。(10)2つの研究では、それぞれのリハビリ外来および整形外科部門から、主に女性で31-62歳の参加者を募集しました。(9,11)張らは、参加者の募集のために地元の新聞や様々なコミュニティセンターで彼らの研究について発表したことが判明しました。(8)彼らの研究コホートは、主に44-52歳の女性でした。

Kumnerdeeらの研究では、包含基準には少なくとも6週間の保存療法（投薬、かかとのクッション、ストレッチ練習など）の失敗が含まれていた。(9)Ebrahimらは、参加者が鍼治療前に標準的な治療に従事していたかどうかについて言及しなかったが、過去3ヶ月以内にコルチコステロイド注射を受けた場合は参加者を除外した。（11）患者は、抗炎症薬などの試験中に新しい治療を開始しないことを同時に奨励されたが、最終的に誰かがそうしたかどうかは言及されなかった。 Zhangらは、ほとんどの参加者が試験に入る前に何らかの形の治療を受けていたが、そのような治療の性質を特定していないと報告した。(8)Karagounisらは、参加者のいずれも以前の治療を受けていないと述べた。(10)

結果の測定には、視覚アナログスケール（VAS）を使用した三つの研究がありました。(8,9,11)Karagounisらは、足底筋膜炎の痛み/障害スケール(PFPS)を使用しました,(10)それは、任意の設定で投与することができ、足底筋膜の痛みとかかとの痛みを引き起こす他の病理とを区別することができます. それはまた医者が100ポイントVASとのより治療上の処置の評価のための足底筋膜の苦痛の説明的で、排他的な分析を行うことを可能にした。 興味深いことに、後者の研究では、評価の一部としてVASがまだ含まれていました。

Karagounisらは、治療群の3人の患者に頭痛とめまいがあり、1人の患者には脚の筋力低下と針の周辺の軽度の局所浮腫があったと報告した。(10)Kumnerddeeらは、三人の患者が治療後の痛みを持っていたことを指摘しました。（9）Zhangらは、痛み以外のいくつかの有害反応、例えば、針刺し（PC7：2、LI4：5）、挫傷（PC7：4、LI4：5）、および胸部に「苦しんだ感覚」を有する1人の患者を報告した。(8)

レビューされた研究では、それぞれの鍼灸師はよく訓練された経験豊富な専門家であり、(10)二年間の臨床経験を持つ登録された中国医学開業医、(8)中国から二年間のトレーニングコースを修了した理学療法士であり、鍼治療の経験が追加されていることが簡単に述べられています。(9)Ebrahimらだけが鍼灸師の資格について言及していませんでした。(11)

鍼治療には複数の鍼治療が含まれることが多いため、鍼治療の特異性を示すための臨床試験の設計にはいくつかの課題がありました。 ツボのグループのための特定の効果があるかもしれないがちょうど1つのツボに治療上の効果を隔離することは可能ではないです。（8）なお、刺鍼術のメカニズムが明確ではないので、任意に選ばれた制御acupointか非acupointは実際同じ生理学的な応答を作り出し、テストacupointと同じ有効性を有する したがって、ツボの特異性を調べるためには、異なる作用機序を有する単一のツボを用いて治療を行った研究を比較することが望ましいであろう。

参加者の数（範囲23-53）はすべての研究で少なく、採用された対照の種類は様々であった。 唯一の研究（すなわちZhangら）は、足底筋膜の遠位の部位で真対偽鍼治療を研究した。(8)他の三つの研究では、代わりに標準的な治療モダリティと鍼治療を比較し、偽の鍼治療を伴わなかったので、参加者の盲目化を行うことができませんでした;これは、期待と評価バイアスを導入している可能性があります。 Ｋａｒａｇｏｕｎｉｓらは足底筋膜と遠位ツボの両方を使用し，改善がなければ６回の治療後にツボ数の変化を認めた。(10)

適切な鍼治療を達成するための基準を示したのは二つの研究のみであった。(8,10)これらの研究では、「Deqi」感覚が参加者によって感じられ、これは針穿刺の成功した深さを示すものとして受け入れられた。 ある研究では、治療後3ヶ月と6ヶ月の間隔での2つのグループの間の統計的差異は、疾患の自己制限性または参加者がフォローアップ期間中に他の治療法を受けていたためである可能性があると意見が出されました。(8)登録前に鎮痛薬が洗い流されているという文書もなかった。 救済はまた、実際のツボでの治療とほぼ同じくらい効果的であった偽のツボでの意図しない一般化された鎮痛効果など、心理的および非特異的な生理的反応によるものであった可能性がある。 また、Delphiリストで使用されるスコアリングシステムは、各基準が均等に重み付けされていることを前提としていますが、これは必ずしも真実ではない

鍼治療の疼痛緩和効果を説明するためのいくつかのメカニズムが提案されており、中枢性オピオイド疼痛抑制、（12）びまん性有害抑制制御（DNIC）システム（13）、抗炎症などが挙げられる。(14,15)体のあらゆる部分の針の挿入のプロセスはオピオイドまたはDNICのメカニズムによって苦痛を軽減するかもしれません(12,16)刺鍼術の炎症抑制の行為はボディ中一般化されるかもしれません。 実際、最良の効果を得るためには、特定の部位に針を挿入しなければならないかどうかがしばしば尋ねられる。 なお、少数の調査だけ苦痛な条件のacupointの特定性を示しました;（17,18）調査の大半は非苦痛な条件でacupointの特定性を示しました。(19-23)

長期または反復刺激は、視床のニューロンを過剰興奮性の状態に慣れさせ、慢性的な痛みの状態に導く。(24)このような状況の下で、特定のacupointsの刺激はthalamic焦点のhyperexcitableニューロンの興奮性を変えるかもしれません。 興味深いことに、PC7が位置する手掌の側面の手首の折り目の中心は、かかとの解剖学的鏡部位である。

研究は、内因性オピオイド系およびDNICメカニズムは速く、短時間作用性であるため、これらのメカニズムは、鍼治療の疼痛緩和効果の遅い発症および徐々の時間経過に重要な貢献をしない可能性があることを示唆している。(12,25)異なったメカニズムが異なった苦痛な条件の刺acupuncture術の処置にかかわることは可能性が高いです。 例えば、かかとの痛みの治療におけるPC7のために注目された効果は、以前にLI4について観察された鎮痛作用の代わりに、抗炎症作用であり得る。(26,27)

電気鍼の効果を説明するためにいくつかの理論が提案されている。 足底筋膜炎によってもたらされる炎症に加えて、条件は足の筋肉のトリガーポイントの開発による筋筋膜の痛みを引き起こします。 研究者らは、これらの点は鍼治療によって無効にすることができ、電気刺激は「相加的」効果を提供することを示唆している。(28,29)トリガーポイントの非活性化はまた、脊髄および中枢神経系における中枢感作につながる、有害な刺激を緩和することができます。 刺鍼術ポイントの電気刺激とエンドルフィンの解放間のリンクを支える科学的な証拠があるので、これらの研究者はまた電気刺鍼術が中枢神経系のエンドルフィンの集中を高め、脊髄のレベルで着く苦痛信号の量を減らすボディの苦痛救助システムを活動化できることを理論化した。(30,31)

本研究には制限がなかったわけではない。 単一の著者がこのレビューを行ったので、その結果に影響を与えた可能性のある研究選択と評価におけるバイアスの可能性は無視できない。 また、文献検索には二つのデータベースのみが使用され、英語で出版された研究のみが研究されました。

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  • 偽の鍼治療、従来の治療、平行腕としての治療を行わない純粋な対照群など、不活性なプラセボを比較するより大きなサンプルサイズのさらなる研究が推奨されています。

  • これらの調査は調査のコース中の刺acupuncture術の適用の均一で、一貫した方法を適用するべきです。

  • 関連する鍼灸師の資格と経験に関する詳細な情報を利用できるようにする必要があります。

  • 鍼治療の長期的な影響を研究するためには、研究期間を最低6ヶ月に延長する必要があります。

  • 鍼治療の場合のように、そのような研究を既存の格付けシステムに適合させようとするのではなく、評価者と参加者の盲検化を確実にすることがで 構成が試みられる調査のタイプに適するようにするモジュラー等級分けシステムは設計できます。

  • 今後の研究には、VASスコアに加えて、足底筋膜の厚さの超音波測定など、足底筋膜炎の治癒および治療有効性の客観的尺度が含まれる可能性がある。

  • 将来の鍼治療関連の研究は、STRICTA（鍼治療の臨床試験における介入を報告するための基準）2010報告ガイドラインの使用を検討すべきである。(32)これらは、解釈の完全性、透明性、正確性および複製可能性を確保するための詳細なチェックリストを提供する。

  • 今後のレビューのために、中国学術文献データベースやWanfangデータなどの中国の研究データベースを関連記事の検索に含めることができます。 著者は中国語に精通していないので、これらの英語以外のデータベースは、現在のレビューでは除外されました。

結論として，鍼治療は足底筋膜炎の短期管理のための安全で効果的な治療法である可能性がある。 四つの研究は、標準的な治療または偽の鍼治療と比較して、治療の4-8週間の間に痛みの有意な減少を示しています。 しかし、これらの研究の異質性は、長期的に足底筋膜炎患者の痛みを軽減するための鍼治療の有効性に関する決定的な結論の形成を制限し、さらなる研究が必要である。

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