고 면역 글로불린 엠 증후군 환자에서 지속적인 림프절 감염과 관련된 재발 성 아크로 모 박터 자일로 옥시 더스 균혈증

추상

아크로 모 박터 자일로 옥시 더스(구 알칼리겐 자일로 옥시 더스)는 면역 저하 환자에서 균혈증의 드물지만 중요한 원인입니다.,균주는 일반적으로 항균 요법에 내성을 곱합니다. 우리는 고 면역 글로불린 엠 증후군 14 문서화 된 에피소드에서 고통을 가진 면역 저하 환자를보고합니다. 각 에피소드는 치료되었고 혈액 배양이 박테리아에 대해 음성 테스트와 함께 빠른 임상 개선을 가져 왔습니다. 자일로 옥시 던은 절제 된 오른쪽 액와 림프절에서 분리 된 반면,동시에 제거 된 중앙 정맥 카테터의 배양은 음성이었다. 가래,대변 및 소변 샘플뿐만 아니라 위장 생검 또는 환경 소스에서 여러 문화는 부정적이었다. 항생제 감도 테스트 및 펄스 필드 겔 전기 영동에서 결과 제안의 단일 균주 자일로 옥시 던이 환자;에서 재발 성 세균 증을 발생이 균주는 지속적으로 감염 된 림프절에서 유래. 림프성 과형성은 과이그민 증후군의 두드러진 특징이며 저병원성 유기체를 가진 균혈증의 근원으로 작용할 수 있습니다.

아크로 모 박터 자일로 옥시 던은 호기성,운동성,산화 효소 및 카탈라아제 양성,비 유당 발효,그람 음성균입니다. 이 유기체는 속 알칼리 겐으로 간단히 분류되었지만 최근에는 아크로 모 박터로 재 분류되었습니다. 자일로 옥시 던은 혈액,뇌척수액,대변,소변,가래,복막 액,피부,귀 배출,상처,농양,뼈,관절,심장 내막 및 중심 정맥 카테터에서 분리되었습니다. 자일로 옥시 던에 대한 대부분의 발표 된 임상 보고서는 면역 저하 환자의 원내 감염을 설명합니다. 보고 된 사례 사망률은 1 차 또는 카테터 관련 균혈증의 경우 3%에서 신생아 감염의 경우 80%로 다양합니다. 아크로 모 박터 균주는 아미노 글리코 사이드,암피실린,1 세대 및 2 세대 세 팔로 스포린,클로람페니콜 및 플루오로 퀴놀론에 자주 내성이 있지만 일반적으로 항 슈도모나스 3 세대 세 팔로 스포린,이미 페넴 및 트리 메토 프림-설파 메 톡사 졸에 취약합니다.

하이퍼-이그제큐티브 증후군(그)은 낮은 수준의 순환 이그제큐티브 및 이가,정상 내지 증가 된 이그제큐티브 혈청 수준 및 비정상적인 감염에 대한 감수성을 특징으로한다. 그 중 가장 흔한 형태는 엑스 링크 그리고 돌연변이에 의해 발생합니다 유전자 인코딩 시디 40 리간드(시디 40 엘)에 위치 엑스 26. 남성 환자의 약 20%는 유전자에 돌연변이가 없지만 대신 세포 활성화에 결함이 있습니다. 이 보고서는 후자의 형태를 가진 환자를 설명합니다. 이 환자는 림프 조직의 지속적인 감염으로 인해 자일로 옥시 던으로 균혈증의 재발 에피소드로 고통 받았다.

사례 보고서

1 개월 된 소년은 만성 중이염과 빈번한 상부 호흡기 감염을 일으켰습니다. 생후 9 개월에 그는 음성 수막염,양측 성 폐렴 및 지속적인 호중구 감소증과 같은 문화가있었습니다. 면역 결핍의 가족력은 없었다. 면역 글로불린은 면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,면역 글로불린,1000-2000. 혈액과 골수 세포에는 막 관련 이그그와 이가 결여되어 있었다. 미토겐에 대한 세포 증식 반응은 정상이었다. 그러나 소년의 호중구 감소증은 생후 첫 해 후에 해결되었습니다. 환자의 세포에는 이전에 시디 40 에 정상적인 결합이 있고 시디 40 엘 유전자에 있는 돌연변이가 결여되기 위하여 보여졌었습니다,그러나 시디 40 자극에 의해 중재된 활성화에 불완전한 반응이 있었습니다. 따라서,그는 그를 긍정적 인 것으로 간주되었다.

소년은 현저한 림프 증식을 위해 정맥 면역 글로불린 및 글루코 코르티코이드 요법으로 치료 받았다. 다른 의학적 문제로는 비경 구 영양 의존성 흡수 장애를 동반 한 단백질 손실 장 병증,재발 성 양측 성 중이염,오른쪽 중간 엽 절제술을 필요로하는 재발 성 폐렴,비장 절제술을 필요로하는 과다 비장증 및 재발 성 액와 림프절염이 있습니다.

12 세 때,자일로 옥시 던은 중심 정맥 카테터를 통해 얻은 혈액에서 환자로부터 먼저 분리되었다. 그는 이후 13 개의 다른 문서화 된 에피소드를 경험했습니다. 이 에피소드는 각각 저열,두통,메스꺼움,설사,혈색소,복부 팽만 및 현기증을 포함한 여러 증상과 관련이 있습니다. 환자는 그와 관련된 림프 성 과형성으로 인한 일반화 된 림프절 확대를 보였으 나 종종 박테리아 성 에피소드 동안 특정 림프절의 추가 확대 및 염증이 있었다. 자일로 옥시 던스 감염의 각 에피소드는 이미 페넴 플러스 토 브라 마이신 또는 이미 페넴 단독으로 치료 하였다. 각 치료 과정은 7-14 일 동안 계속되었고 혈액의 감염 및 살균과 관련된 증상의 신속한 임상 적 개선을 가져 왔습니다.

방법

박테리아 분리. 혈액 샘플을 박텍 소아과 플러스/에프 병(농축 대두-카제인 다이제스트 국물 이산화탄소)에 접종하고 혈액 배양을위한 비 방사선 계통에 의해 처리 하였다. 그 결과,이 분리는 2008 년 12 월 15 일에 확인되었으며,그 후 2008 년 12 월 15 일에 확인되었다. 고전 문화 방법 및 생화확적인 시험은 이 식별을 지원했습니다:유기체는 맥콩키 한천에 착색되지 않는 콜로니를 생성하고 반점 생화확적인 시험에 옥시다아제 양성 및 인돌 음성이었습니다. 분리 동결에 -70°C 까지 subcultured 에 대한 민감성을 테스트 및 펄스 분야 겔 전기영동(조 마).

미세 희석 감수성 테스트. 항균 마이크는 양이온 조절 뮬러-힌튼 브로스(배럴;벡턴 디킨슨 미생물학 시스템)에서 민감성 미세 희석 판(트렉 진단 시스템,웨스트 레이크,오하이오)에 접종물 밀도를 사용하여 결정되었습니다. 감수성 보고 임상 실험실 표준에 대 한 국가 위원회에 따라 수행 되었다.2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일 게놈 유전자는 대수 상 배양에서 추출되었습니다. 자일로 옥시 던은 뇌-심장 주입 국물(배럴,벡 턴 디킨슨 미생물학 시스템)에서 재배되고 저 융점 아가로 오스 플러그로 제조되고 엑스 바이 효소(뉴 잉글랜드 바이오 랩,비벌리,매사추세츠)로 24 시간 동안 소화됩니다. 박테리오파지 람다 표준 크기 사다리가 사용되었습니다(바이오 라드 실험실,헤라클레스,캘리포니아). 전기 영동은 유전 경로 시스템으로 수행 하였다(바이오 라드);우리는 제조업체의 전용 프로그램을 사용 2…에 대한 20 시간. 격리 다른 곳에서 설명 된 기준에 따라 3 조각 차이 보다 적은 경우 클로로 관련 된 것으로 간주 되었다. 자일로소시단스의 역학적 타이핑을 재현하기 위한 확립된 방법이다. 아크로 모 박터 필드 균주는 제한 단편 길이 다형성의 넓은 다양성을 나타낸다.

결과

혈액 배양은 포트-어-캐스 중앙 정맥 카테터(심즈 델텍,세인트 폴,미네소타)또는 의료 기록에 표시되지 않은 부위에서 채취되었습니다(표 1). 3 을 넘습니다.5 년 동안 10 개의 증상 에피소드 동안 얻은 12 개의 혈액 배양이 양성이었습니다. 이 기간 전에 발생한 3 가지 세균 발병 에피소드에서이 연구에 대해 분리 물을 사용할 수 없었습니다. 가정 음주,수돗물,냉장고 및 에어컨 물뿐만 아니라 중앙 라인 플러시 유체 및 총 비경 구 영양 용액과 같은 환경 물 공급원의 문화는 부정적이었습니다. 또한 유기체는 가래,대변,소변 또는 위장 생검에서 분리되지 않았습니다. 수술로 절제 된 우측 액와 림프절의 배양은 칸디다 파라 실라 시스 및 ㅏ.자일로 옥시 던스. 림프절의 조직학은 크고 작은 림프 세포,형질 세포 및 흩어져있는 조직 구로 구성된 다형성 침윤을 보여주었습니다(그림 1). 여러 특수 얼룩은 미생물에 대해 부정적이었습니다. 림프절에서 얻은 세포에 대한 유세포 측정 연구는 표현형 이상이없는 티 세포의 우위를 보여 주었다,반응성 림프 침윤과 호환(데이터는 표시되지 않음).

중앙 정맥 카테터는 환자가 항균 요법을받지 않은 시간에 오른쪽 겨드랑이 림프절 절제 당시 제거되었습니다. 카테터 팁은 어떤 유기체도 자라지 않았습니다. 새로운 중심 정맥 카테터를 1 주일 후에 배치했지만 환자는 계속 재발했습니다.

항균 감수성은 림프절 분리 물 및 혈액 분리 물에 대해 유사했다(표 1). 1 의 감수성 패턴 혈액 격리 단일 밴드 시프트 다른 격리 유사 합니다. All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. 후자의 에피소드 동안,환자의 증상은 이미 페넴과 토 브라 마이신으로 치료하는 동안 해결,혈액 배양은 음성 테스트.1 개의 혈액 분리물은 단 하나의 단편 이동만으로 다른 혈액 분리물과 달랐다(그림 2,레인 10). 이 분리 물은 다른 분리 물과 클론 적으로 관련된 것으로 간주되었습니다. 림프절 분리 물은 혈액 분리 물과 동일한 제한 패턴을 보여주었습니다(그림 2,차선 7).

토론

에이. 자일로 옥시 던은 약한 악성 박테리아이며 대부분의 경우 내주 카테터,기관 내 튜브 또는 기타 의료 기기로 면역 저하 숙주를 감염시킵니다. 박테리아가 전파되어 패혈증,수막염 및 사망을 유발할 수 있습니다. 자일로 옥시 던은 에이즈 감염,암,호중구 감소증,낭포 성 섬유증,골수 또는 간 이식 및 유전자 결핍 환자뿐만 아니라 신생아에서보고되었습니다.

아크로 모박터 감염은 이전에 고전 또는 그 양성 환자에서 보고되지 않았다. 한 시리즈에서 세균성 패혈증은 56 명의 환자 중 8 명(14%)에서 발생했으며 감염은 6 명(11%)의 사망 원인이었습니다. 대장균은 그 엑스 연결에 혈 류 감염에 주된 병원 체 설명 되었습니다. 폐렴 구균,크립토 코커스 네오 포르 만스,결핵균,크립토스포리디움,사이토 메갈로 바이러스 및 기타 바이러스와 같은 림프구 결핍의 더 특징적인 유기체에 의한 감염도 그의 경우보고되었습니다.

비록 위장관의 소스로 제안 되었습니다. 자일로 산화 단스 균혈증 암 환자에서 대변 및이 환자의 위장 생검으로 인한 반복 배양은 아크로 모 박터 종에 대해 음성이었다. 우리는 지속적인 중앙 정 맥 카 테 터 감염 박테리아;의 소스 인지 고려 그러나,7 개의 다른 중앙 정 맥 카 테 터의 제거 재발 방지 하지 않았다. 감염된 우측 액와 림프절 절제 당시 제거된 중심 정맥 카테터의 카테터 팁은 배양된 7 개의 제거된 카테터의 유일한 팁이었다. 이 팁은 박테리아를 키우지 않았습니다. 식별을 위한 카테터 팁 배양의 민감도 가.자일로 옥시던스 중심 정맥 카테터 감염은 알려져 있지 않다.

역학 자료에 따르면 물 및 습한 토양은 자일로 옥시 더스 감염의 천연 공급원이다. 병원 내 감염에서 아크로 모 박터 종은 인공 호흡기,가습기,”멸균”식염수,소독액,정맥 주사액,관개 및 투석액에서 회수되었습니다. 물 물,수돗물,수영장,유아 수식 등 환경 소스 또한 확인 되었습니다. 병원 내 균혈증이 가장 흔하지만,우리 환자는 외래 환자로서 자일로 옥시 던스 혈류 감염으로 증상이 나타났습니다. 자일로 옥시던은 환자의 환경으로부터 또는 환자가 14 세 였을 때 얻은 절제 된 좌측 자궁 경부 림프절에서 여러 배양 물로부터 분리되지 않았다. 그러나,자일로 옥시 던은 환자가 16 세 였을 때 절제 된 우측 액와 림프절에서 분리되었다. 우리는 문화를 위해이 2 개의 림프절 만 얻었지만 후자의 림프절은 감염의 가능한 저장소로 모든 과형성 림프 조직을 대표 할 수 있다고 생각합니다. 이 림프절 제거 후 균혈증의 6 가지 에피소드가 발생했기 때문에 두 번째 절제 된 림프절이 유기체의 유일한 지속적으로 감염된 림프 원이었던 것 같지는 않습니다. 림프절이 이전의 균혈증 또는보다 국소화 된 과정에서 혈행 시드 결과로 감염되었는지 여부는 명확하지 않습니다.

는 3.5 년 동안 얻은 자일로 옥시 던의 1 개의 림프절 및 12 개의 혈류 분리 물의 클론 성을 분석하는 데 사용되었습니다. 자일로 옥시 던스 혈액 분리 물과 림프절 분리 물은 클로로 관련이 있었으며,이는 동일한 출처에서 왔음을 나타냅니다. 이 데이터와이 환자가 3 세 때부터 현저한 림프절 확대로 고통 받았다는 사실은 림프 조직이 재발 성 크 실로 옥시 더스 세균 증의 원인 일 가능성이 있음을 시사했습니다. 우리의 지식,에이. 크 실로 옥시 던은 림프절에서 분리되지 않았으며,림프 조직은 크 실로 옥시 던 균혈증의 근원이라고 제안되지 않았습니다.

이 보고서에서 연구 된 대부분의 분리 물은 아 미카 신,토 브라 마이신 및 이미 페넴에만 일관된 감수성을 보였다. 겐타 마이신의 경우 마이크는”민감한”또는”중간 민감한”범위에 해당하는 교대 값을 보여주었습니다. 그러나,이 값은 끝점의 한 2 배 희석 내에 시험의 허용 재현성 내에 있었다. 림프절 분리물은 혈액 분리물과 동일한 저항 패턴을 보여 주었으며,이 환자에서 림프절이 재발하는 자일로 옥시 더스 세균 증의 원인이된다는 것을 다시 시사합니다. 단일 밴드 시프트를 가진 1 개의 혈액 분리의 저항 패턴은 다른 분리의 저항 패턴과 다르지 않았다.

가.자일로 옥시 던은 면역 저하 환자에서 균혈증의 드물지만 중요한 원인이며,균주는 일반적으로 항균 요법에 내성이 있습니다. 우리는 감도 테스트 및 분자 기술에 의해 보여 주었다 그 재발. 그와 함께 환자의 크 실로 옥시 던스 박테리아 증은 지속적으로 감염된 림프절에서 유래했을 가능성이 있습니다. 이 환자에서와 같이 림프 성 과형성은 그의 두드러진 특징입니다. 이러한 림프 조직은 다른 저 병원성 유기체를 수용 할 수 있으며 균혈증의 원인이됩니다.