외과적 치료
듀발은 1950 년대 십이지장 괄약근 성형술과 꼬리 췌장-공장절개술(듀발 시술)을 통해 외과적 수단으로 만성 췌장염의 통증을 치료하는 노력을 개척했다. 이 절차의 결과는 가변적이고 일반적으로 빈약한 결과로,아마 단지 진실한 재발하는 심각한 췌장염을 가진 몇몇을의 그 환자 돕는 내포했습니다. 더 광범위한 배수 절차,측면 췌장 절제술,퓨스토우 및 길레스비에 의해 기술되고 이후 파팅턴과 로셸에 의해 수정 된 것은 확장 된 주 췌장관을 가진 환자의 하위 집합에 적용되어이 질환의 통증에 효과적인 것으로 널리 간주되는 최초의 외과 적 치료가되었습니다. 그러나 그 당시에는 만성 췌장염 환자가 1970 년대까지 만성 췌장염이나 만성 췌장염 환자가 사용할 수 없었기 때문에이 절차에 필요한 확장 된 덕트를 가지고 있는지 수술 전 결정할 방법이 없었기 때문에 그 적용이 방해 받았다. 따라서,탐사에서 수술 중 췌장 조영술을 사용하여 측면 췌장 절제술의 후보자가 될 사람을 선택했습니다. 확장 된 덕트가없는 사람들의 경우 나머지 옵션은 괄약근 성형술(실패로 인해 크게 포기됨)을 수행하거나 더 이상 아무것도하지 않는 것이 었습니다. 1960 년대에 외과의 사는 만성 췌장염에 대한 췌장 절제술,처음에는 원위 췌장 절제술(결과가 좋지 않음)및 나중에 원위 소계(95%)절제술을 시행하기 시작했으며 이는 통증에 상대적으로 효과적이지만 대부분의 환자를 당뇨병으로 만들었습니다. 췌장 머리의 근위 절제술(예:휘플 절차)은 관련 수술 이환율과 사망률이 크게 하락한 1980 년대까지 널리 적용되지 않았습니다.
공격적인 비 침습적 치료에도 불구하고 통증이 지속되는 환자는 내시경 역행 췌장 조영술을 받아 췌장 관의 구경 및 형태 학적 특성을 정의해야합니다. 연구중인 인구에 따라 이들 환자의 최대 절반이 확장 된 덕트를 가질 수 있으며,종종 협착 부위(“호수 사슬”또는”진주 끈”모양)가 있습니다; 나머지는 정상적인 구경(직경 2~4 밀리미터)의 덕트 또는 측면 가지가 부족할 수있는 작은 덕트(“겨울의 나무”모양)가 있습니다. 직경이 8 밀리미터보다 큰 덕트는 종 방향 췌장 절제술(수정 된 퓨 스토 절차)과 같은 내부 수술-배액 절차에 의해 성공적으로 감압 될 수 있지만,더 작은 덕트는 내부 수술 배수 또는 절제술을 시행 할 수 없습니다.
현재 사용되고 있는 대부분의 수술 절차와 마찬가지로,만성 췌장염에 대한 수술은 엄격한 검사를 거치지 않고 점차 아르마멘타리움의 일부가 되었고,치료나 치료 없이 비교되지 않았다. 환자의 대다수는 치료에도 불구하고 난치성 고통이 있을 것을 계속할 때 아직도 위에 운영됩니다. 이 질병에 외과 문학에 있는 아주 몇몇 통제되는 예심이 있습니다. 내시경 치료와 수술을 비교하는 두 가지 무작위 대조 연구는 내시경 치료 섹션에서 논의됩니다. 수술 옵션에는 감압/배액 수술,췌장 절제술 및 탈 절제가 포함됩니다. 내시경 중재 치료와 마찬가지로 외과 적 개입의 필요성에 대한 객관적인 양도 기준은 개발되거나 합의되지 않았습니다.
감압/배액 수술:현재,대형 덕트,증상이있는 만성 췌장염 환자의 치료에 대한 이러한 다양한 침습적 접근법의 궁극적 인 역할은 확립되지 않았다. 현재 이용 가능한 정보를 감안할 때,대부분의 의사는 통증 및 확장 된 덕트 환자에게 세로 췌장 절제술을 권장합니다. 이 수술은 또한 외분비 및 내분비 기능 부전의 진행을 지연시킬 수 있습니다. 폐색한 주요 췌장 덕트의 외과 감압은 장시간에 금 본위제 이었다. 오늘날 배수 절차는 가장 일반적으로 췌장 절제술을 좌우합니다. 이 특별한 절차는 실질 기능을 보존합니다. 경도 췌장 절제술은 또한 관 방해가 팽창으로 이끌어 내는 개념에 근거를 두어 이용되고 덕트가 넓히는 경우에 이것이 차례차례로 고통을 초래하고 이렇게 호의를 보여야 합니다. 에베 호즈 등은 통증의 정도와 췌장 내압 사이의 관계를 보여줄 수 있었다. 췌장 압력은 수술 전,수술 후 및 췌장 덕트 배액 후 1 년 동안 경피적으로 배치 된 바늘로 측정되었습니다. 그의 압력이 수술 후에 감소하고 낮게 남아 있던 환자는 재발하는 고통에 그들에는 압력이 증가했더라도 반면,자유로운 고통이었습니다.
이론적으로,공장이나 위로의 흐름을 개선하여 배수를 개선하는 모든 절차는 통증을 완화시킬 것으로 예상 될 수 있습니다. 췌장 퇴행은 비 알콜 성 만성 췌장염 환자의 높은 비율(80%-90%)에서 즉각적이고 지속적인 통증 완화를 초래합니다. 이 절차는 60%에 평균된 진통을 가진 알콜 성 만성 췌장염에 보다 적게 성공적이었다. 알코올성 췌장염 환자의 측면 췌장 절제술 후 초기 좋은 결과도보고되었지만,이 환자들이 5 년 동안 추적 관찰 될 때 그 중 38%-60%만이 통증이 없습니다. 이 수술은 널리 확장 된 주 췌장 관(일반적으로>6~7 밀리미터로 간주 됨)의 존재와 확장 된 덕트가 덕트 시스템과 췌장 실질에서 비정상적으로 높은 압력을 의미한다는 추정에 근거합니다. 가장 일반적으로 수행되는 수술은 푸에 스토 절차의 변형이며,이는 실제로 파팅턴-로셸 변형(측면 췌장 절제술)입니다.
외측 췌장 십이지장 절제술에 대한 많은 연구에서 환자의 약 80%에서 단기 통증 완화가 이루어지며 매우 낮은 이환율과 사망률(0%-5%)으로 수술을 수행 할 수 있음을 발견했습니다. 단기적인 학문이 절차에 긍정적인 빛을 비추더라도,장기 후속 학문은 고통이 드물게 재발하지 않다는 것을 보여줍니다. 시간이 지남에 따라 통증이 재발하며 아마도 췌장 손상 및 섬유증의 진행과 관련이 있습니다. 2 년 이상 통증 완화는 환자의 60%에서만 이루어집니다. 배액 절차 후 지속적이거나 재발하는 통증이있는 환자의 구제 전략에는 췌장 절제술 및 절제 절차를 다시 실행하거나 확장하는 것이 포함됩니다. 췌장 덕트 배액 절차를받는 환자 중 25%-66%는 담관 또는 십이지장의 기능적으로 중요한 폐색으로 인해 수반되는 담즙 또는 위 배액이 필요합니다. 담 즙 또는 십이지 장 협착 확대한 덕트 없이 그들의 대응에 보다 큰 덕트 질환을 가진 환자에서 더 가능성이 보고 되었습니다.
통증 관리에 개입하지 않고 췌장 덕트 배액을 비교하려는 유일한 시도는보고 된 닐론과 톰슨의 시도입니다. 만성 췌장염을 앓고있는 일련의 143 명의 환자에서 췌장 관 감압으로 치료받은 87 명의 환자 중 85%가 통증 완화를 달성 한 반면,56 명의 비수술 환자 중 1.3%만이 통증을 저감했습니다. 그러나 연구 무작위,,작업에 대 한 후보를 결정 하는 주요 기준 확장 된 췌 관의 존재 했다. 따라서,이 연구가 실제로보고하는 것은 만성 췌장염 및 덕트 확장이없는 환자의 자연사에 비해 확장 된 덕트 환자에서 췌장 절제술의 결과입니다. 연구 결과는 또한 췌장 기능의 나쁘게 함이 작은 덕트에 그들에서 보다는 넓혀진 덕트를 가진 그들의 환자에서 더 느리다는 것을 것을을 발견했습니다. 이 효과는 수술 배수 절차에 의해 제공되는 보호 또는 구제에 대한 조사자에 의해 기인되었지만,원인 및 결과 관계는 환자 인구의 차이 때문에 불확실합니다.
이 합의는 수집 된 경험의 증거를 기반으로하지만 측면 췌장 절제술을 통한 췌장 관 감압술(퓨 스토 형 수술)은 낮은 관련 이환율과 사망률로 달성 될 수 있으며 대부분의 환자에서 통증 완화가 달성 될 것이라고 명시합니다. 대부분의 경험 있는 췌 장 외과 의사에 대 한 누구의 주요 췌장 덕트 6 밀리미터 이상 그 단순성,안전,및 장점,나머지 췌장 조직 및 기능 적어도 절제에서 손실에 의해 더 이상 손상 되지 않는 이점을 포함 하 여 측정 환자에서 선호 하는 수술 치료 옵션입니다.
췌장 가성 낭종의 배액은 주 덕트가 확장 될 때 측면 췌장 절제술과의 연속성과 함께 또 다른 형태의 췌장 감압을 제공합니다. 측면 췌장 절제술을받은 환자의 최대 39%는 수술 당시 가성 낭종 질환의 증거를 가지고 있습니다. 가성 낭종은 만성 췌장염 환자의 약 25%에서 발견되며 급성 췌장염의 공격의 결과 인 것보다 훨씬 낮은 자발적 해결률을 보입니다. 그(것)들은 근본적인 만성 췌장염의 그것과 구별할 수 없는 고통의 근원 일 수 있습니다. 한 연구에서 외과 적 배액은 55 명의 환자 중 96%에서 완전한 단기 통증 완화를 가져 왔으며 53%는 11 년의 중간 추적 관찰 후 통증이 없었습니다. 위 또는 십이지장으로의 가성 낭종의 내시경 배액은 특히 관련 덕트 확장이없는 환자의 경우 대안이 될 수 있습니다. 의사 낭종의 내시경 배수와 수술을 직접 비교하는 연구가 부족합니다.
앞서 언급한 동작들에는 많은 변형이 있다는 것도 언급되어야 한다. 프레이 외는 외측 췌장 절제술과 췌장 머리 밖으로 코어링를 결합. 그의 시리즈에서는 5 년 후 통증 완화가 87%의 경우에서 완전하거나 개선되었습니다. 비거와 프레이 절차를 비교하는 환자의 한 무작위 시리즈도 있습니다,통증의 감소에 차이가 없습니다,하지만 프레이 절차와 적은 이환율.
절제 절차:절제의 치료 원리는 만성 췌장염의 통증이 주로 염증에 의해 유발된다는 가정에 근거합니다. 이 염증은 신경 섬유의 질적 및 양적 변화에 대한 결절이됩니다. 이것은 췌장의 머리의 정상 치수가 재진 덕트 그리고 질량의 임상 대본에서 특히 보입니다. 만성 췌장염을 가진 환자의 30%는 췌장 관의 연속적인 방해와 더불어 췌장 머리의 선동적인 확대를,그리고 때때로 또한 일반적인 담관 및 십이지장의 개발합니다. 이 경우 췌장 십이지장 절제술 인”휘플 절차”는 합리적으로 효과적인 통증 완화를 제공하기 때문에 오랜 시간 동안 선택 절차였습니다. 그러나 이러한 절제술에는 즉각적인 수술 후 이환율과 장기 이환율이 모두 있습니다. 인슐린 의존성 진성 당뇨병은 수술 전 20%에서 이후 몇 년 동안 60%로 발병률이 증가합니다. 또한,위 절제술 후 합병증은 전반적인 삶의 질을 크게 떨어 뜨립니다. 만성 췌장염 환자에서이 시술 후 장기 사망률과 삶의 질은 항상 고무적인 것은 아니며 일부 연구에서는 실망 스럽습니다. 원위 췌장 절제술만으로도 질병이 주로 선의 몸과 꼬리에 국한되지 않는 한 결과가 좋지 않았습니다(예:중앙 췌장 관의 폐색 또는 꼬리에 가성 낭포가있는 경우). 대조적으로,기존 또는 유문 보존 췌장 십이지장 절제술에 의한 췌장 머리를 절제하면 질병이 원위 췌장으로 확장 되더라도 환자의 최대 85%에서 통증을 완화 할 수 있습니다. 위플 시술의 이러한 바람직하지 않은 결과를 처리하기 위해 외과의 사는 유문 보존 췌장 십이지장 절제술과”베거 시술”으로 전환했습니다. 러셀,표준 췌장 십이지장 절제술의 것과 비교하여 총 췌장 절제술에서 십이지장의 보존 결과를 연구,두 작업의 결과 사이의 통증 완화에 차이를 발견. 그는 32 명 중 13 명(14%)이 십이지장이 총 췌장 절제술을 보존 한 후에도 여전히 심한 통증이 있었으며 6 명은 주요 진통제가 필요하다고 지적했습니다. 더 나은 수술 후 영양 상태 및 십이지 장 보존 절차에서 포도 당 조절의 사칭된 혜택 두 무작위 시험에서 해결 했다.
프레이와 아미 쿠라는 최근 췌장 머리의 앞쪽 세그먼트의 일부를 제거하고 공장으로 세로 덕트 문합을 결합한 수술 변형을보고했습니다. 무작위 시험은 프레이 절차와 췌장 머리의 십이지장 보존 절제술 사이에 약간의 차이가 있음을 발견했습니다.
최근 몇 년 동안 주목할만한 것은 췌장 절제술의 수술 이환율과 사망률이 매우 낮아 왔으며,이는 외과 적 치료를 위해 양성 질환 환자가 더 많은 수의 이유 중 하나 일 수 있습니다. 최근 일련의 231 개의 췌장 절제술에서 가장 빈번한 징후는 만성 췌장염이며 수술 사망률은 0.4%였습니다. 맥그로 등은 휘플 작업의 이환율을 공부했다. 이 연구는 신 생물에 대한 절제에 초점을 맞추었지만 관찰은 만성 췌장염에 대한 관측과 관련이 있으며 대다수의 환자에서 만족스러운 소화,체중 유지 및 활동 수준을 보여줍니다. 췌장 절제술 후 삶의 질에 대한 연구에 따르면 당뇨병과 그 합병증은 일상적인 복지에 가장 큰 부정적인 영향을 미쳤습니다.
원위 췌장 절제술은 통증 관리에 매우 제한적인 역할을하며,췌장의 꼬리를 포함하는 확장되지 않은 췌장관 및 가성 낭종이있는 환자에서만 이 절차가 좋은 결과와 관련이있는 것 같습니다. 그 결과,원위 췌장 절제술,췌장 십이지장 절제술 및 총 췌장 절제술의 결과를 분석 하였다. 각각 5 년,9 년,6 년의 평균 추적 관찰 후,그는 췌장 십이지장 절제술 후 5 명의 환자 중 4 명이 마약이 필요하다는 것을 발견했습니다. 32 명의 환자 중 13 명은 80%원위 췌장 절제술 후 완전한 통증 완화를 받았습니다. 마지막으로 총 췌장 절제술은 일반적으로 실패한 부분 췌장 절제술을 따르는 최후의 수단으로 예약됩니다.
췌장 조직의 절제는 일부 외분비 및 내분비 기능의 상실을 초래하고 지방 흡수 장애 및 당뇨병의 발병 가능성을 증가 시키거나 촉진시킨다. 정상적인 췌장 조직의 단지 20%가 임상으로 충분한 기능을 위해 요구되더라도 반면,만성 췌장염에 의해 이미 손상을 입힌 췌장은 절제술의 앞에 조차 실질적으로 예비를 감소시킬지도 모릅니다. 총 췌장 절제술 후 인슐린과 글루카곤이 완전히 부족하기 때문에 매우 부서지기 쉬운 당뇨병이 발생할 수 있으며 상당한 이환율과 사망률의 원인이 될 수 있습니다. 이러한 역경을 줄이기 위해 장기 또는 섬 조직의 어느 부분의자가 이식이 설명되었습니다. 후자의 연구에서,파니 등은 5.5 년의 평균 추적 관찰에서 24 명의 환자 중 20%에서 인슐린 독립성을 얻었다. 섬 세포 자동 이식에 대한보다 광범위한 경험은 1995 년 48 명의 환자로 구성된 미네소타 그룹에 의해보고되었습니다. 48 명의 환자의 47 는 작은 덕트 만성 췌장염이 있었습니다. 수술 후 사망은 한 번만 발생했지만 환자의 25%가 합병증을 겪었습니다. 추적 관찰 기간 동안 8 명이 사망했으며 수술에 기인 한 것은 없습니다. 추적 관찰에서 1 개월부터 17 년까지 39%의 환자가 통증이 해결되었고 61%는 여전히 어느 정도의 통증이 있다고보고했습니다. 39 명의 평가 가능한 환자 중 20 명(51%)이 초기(1 개월 미만)인슐린 독립성을 가졌지 만 이는 1 개월 이상 15 명의 환자(38%)로 떨어졌습니다. 13 명의 환자에 대한 최근의 유럽 경험은 수술 후 9 에서 48 개월까지 생존 한 9 명의 환자 중 5 명(4 명의 후기 사망자)에서 지속적인 인슐린 독립성을 나타 냈습니다. 최신 학문은 과민한 당뇨병의 그리고 고통 통제에서 둘 다 지역에 있는 개선을 건의합니다. 로드리케스 등은 췌장 절제술과자가 섬 세포 이식을받은 22 명의 환자를 모집했습니다. 모든 환자는 이식 기능을 나타내는 다 펩타이드와 인슐린 생산을 보여 주었다. 41%는 인슐린 의존적이었고 27%는 최소한의 인슐린 또는 슬라이딩 스케일이 필요했습니다. 82%는 수술 후 더 이상 진통제를 필요로하지 않았으며 14%는 마약 필요 감소를 경험했습니다. 그들의 성공은 질병의 과정에서 췌장 절제와 섬 세포 이식의 지급 때문에 일찌기 기인했습니다. 클레이튼 등은 췌장 절제술을받은 40 명의 환자를 추적 한 다음 섬 세포 이식을 수행했습니다. 이식 후 2 년 동안 18 명의 환자는 중간 당 혈색소 6.6%(5.2%-19.3%),공복시 펩타이드 0.66 잉/밀리람베르트(0.26-2.65 잉/밀리람베르트),하루 12(0-45)단위의 인슐린이 필요했습니다. 6 년에,이 숫자는 이었다 8% (6.1%-11.1%), 1.또한,상기 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제 및 제제. 대다수의 환자(68%)는 더 이상 아편 진통이 필요하지 않습니다. 마지막으로,그루에스너 등은 총 췌장 절제술 당시 112 개의 섬 자가 이식을 시행하였다. 그들은 췌장의 신체와 꼬리에 대한 이전 수술을하지 않은 환자의 총 췌장 절제술 당시 섬자가 이식물이 완전한 인슐린 독립성을 달성하는 수혜자의>70%와 관련이 있음을 발견했습니다. 대조적으로,이전의 원위 췌장 절제술 또는 퓨 스토 우 배수 절차는<20%에서 완전한 인슐린 독립성과 관련이 있습니다. 섬 자가 이식은 만성 췌장염을 위한 처리로 췌장의 외과 절제술에 귀중한 추가를,제안합니다;그리고 인슐린 독립이 달성되지 않는 경우에 조차,초기 질병에서 절차가 씨 펩티드의 잠재적인 유리한 효력에 의하여 보람있는,특히 합니다.
췌장 절제술 및 배액 수술에 관한 많은 연구 결과에 따르면 만성 췌장염으로 인한 통증 치료를 위해 이러한 외과 적 치료를받는 환자의 최대 15%가 췌장암에 걸린 것으로 밝혀졌으며 만성 췌장염은 실제로 작지만 췌장암 발병의 실제 위험 요소 인 것으로 나타났습니다. 이것은 가동의 진단 일 위로 그리고 선택 도중 명심할 것이다 중요한 고려사항 입니다. 만성 췌장염과 암 사이의 차별에 실패 할 수 있습니다. 미세 바늘 흡인에 의한 세포 학적 확인은 양성일 때 도움이되지만 진정한 진단은 절제(사례의 10%)로만 알려질 수 있습니다. 이 고려 사항은 경우에 따라 치료 전략을 결정할 수 있습니다.
외과 적 탈 신경:췌장에서 돌아 오는 감각 신경의 대부분은 체강 신경절과 비장 신경을 통과합니다. 이 섬유의 중지가 고통을 줄일 수 있다 가설을 세웁니다. 말렛 녀석은 통증에 대한 주요 치료가 감각적 인 신경 분포에 의한 30 년 동안 215 명의 환자와 경험을보고했습니다. 이 환자들은 먼저 췌장 관 확장 또는 가성 낭종의 부재를 문서화하고 관련 담도 병리를 교정하기 위해 복부 탐사를 받았다. 비록 우수한 장기 결과 보고(환자의 90%는 통증-무료,60%5 년 이상에 대 한 다음),환자 인구의 이질성 및 담 즙 전환 절차의 동시 사용 많은 경우에 의미 있는 결론을 배제. 이 치료는 널리 받아 들여지지 않았습니다.
복강 차단은 개복술 중 또는 경피적으로,일반적으로 뒤에서 수행 할 수 있습니다. 주입의 배치는 해부 경계표를 사용해서 또는 화상 진찰 양식을 가진 위치를 검사해서 단순히 끝날 수 있습니다: 형광 투시,스카우트 엑스레이 필름,초음파 촬영,컴퓨터 단층 촬영 또는 혈관 조영술. 각 측면에 50%알코올의 25 밀리리터를 가진 신경 차단은 적어도 1 일 이전에 수행 된 장기간 국소 마취를 가진 긍정적 인 진단 블록이 선행되어야합니다. 이 방법은 체강 신경총에 도달하기 전에 비장 신경의 막힘을 목표로합니다.
돌과 쇼빈은 통증에 대한 이전의 수술 절차가 실패한 만성 췌장염 환자 15 명에 대해보고했다. 수반되는 혈관 절개술을 동반 한 경 흉부 좌측 비장 절제술로 탈 절제가 이루어졌으며 15 명의 환자 모두 즉각적인 통증 조절이있었습니다. 5 명은 나중에 재발 성 통증을 겪었지만 오른쪽 비장 절제술로 성공적으로 치료되었습니다. 장기 결과는 알려져 있지 않다. 흉강경 수술의 출현은이 절차를 더욱 매력적으로 만들었으며 몇 가지 작은 시리즈가 그 실현 가능성과 초기 결과를보고했습니다. 마허 등은 최근 시각적 아날로그 통증 규모로 측정 만성 통증,주로 특발성 만성 췌장염,15 명 환자에보고했다. 8 명의 환자에서 일방적 인 흉강경 비장 신경 절제술과 7 명의 환자에서 양측 성 통증 빈도 및 강도 및 마약 소비에 상당한 감소가 발생했습니다. 전반적으로 80%의 환자가 좋은 결과를 얻거나 개선되었으며 평균 추적 관찰은 16 개월입니다. 다른 외과 선택권 또는 치료에 이 절차를 비교하는 통제되는 예심은 필요합니다. 참고로,췌장 십이지장 절제술과 췌장 머리의 십이지장 보존 절제술은 적어도 부분적으로 탈 분포를 통해 통증 완화를 잘 부여 할 수 있습니다.