변비 환자 관리

긴급 메시지:변비는 심각한-심지어 생명을 위협하는-병인의 징후가 될 수 있습니다. 일단 비 양성 원인이 배제되면 재발을 방지하기 위해 피난과식이 및 생활 습관 변화에 중점을 두어야합니다.
클레어 웨스트,메릴랜드,사무엘 엠 케임,메릴랜드,석사 및 피터 로젠,메릴랜드

소개
변비는 일반적인 불만이며,매년 약 250 만 명의 의사 방문을 차지합니다. 1 차 배려 의사와 빠른 약속을 얻기안에 증가 곤란에,이 환자의 더 그리고 더 긴급 치료 시설을 이용하고 있다.

70 세 이상의 어린이,여성 및 환자에서 가장 흔하게 볼 수 있지만 대부분의 사람들은 변비를 경험 한 것이 현실입니다. 사소한 불쾌감으로 무시하기 쉬운 일반적이고 종종 양성 불만입니다. 역시,그것은 몇몇 심각한 문제를 포함하여 원인의 광범위와,연관됩니다;효과적인 치료의 개시는 가능한 요인으로 그들의 제거로 시작해야 합니다.

변비는 드물게,형태,디 오오 컬트토 0 패스 변으로 정의됩니다. 변비는 대변이나 평지를 통과 할 수 없다는 것입니다.

변비는 종종 더 중요한 기저 질환의 증상이기 때문에 빈도와 같은 실제 특성,통증,출혈,긴장,메스꺼움,구토 및 체중 감소와 같은 다른 관련 증상과 어떻게 다른지 환자에게 명확히해야합니다. 환자의 갑작스런 새로운 증상으로 변비는 비 양성 병인에 대한 우려 수준을 높이고 자율적 인 실체로 추정해서는 안됩니다.

심각하고 생명을 위협 할 수있는 병인을 배제하는 것이 필수적입니다. 그러나 다른 관련 증상이 없으면 경험적 치료 및 변비에 대한 외래 환자 평가가 일반적으로 적절합니다.
응급 치료에서의 기능성 변비 치료 목표는 초기 피난과 재발 예방에 초점을 맞춘다. 식이 및 생활 습관 변화에 관한 교육은 종종 보증됩니다.

유효한 많은 처리 선택권이 있습니다;불운하게,이 치료의 많은 것을 위한 좋은 기록은 결여되고 있습니다. 가장 강력한 증거는 차전자피와 같은 벌크 형성 제 및 폴리에틸렌 글리콜과 같은 삼투 성 제제의 효능을 뒷받침합니다.1

고전적으로,만성 변비는 표 1 에 제시된 바와 같이 로마 기준에 의해 정의되었다.2
변비의 정의는 환자의 배변 빈도 감소에 대한 단순한 불만에서부터 위장병 학자의보다 복잡하고 구체적인 로마 기준에 이르기까지 다양합니다.

병태생리학

변비는 입니다 일반적으로 다 요인 문제. 그것은 종종 낮은식이 섬유,부적절한 수분 섭취,부동 또는 앉아있는 생활 방식과 관련이 있습니다. 생활양식에 있는 여행 임신,또는 다른 변경과 같은 규정식 그리고 매일 일상에 있는 변화는 또한 변비로 이끌어 낼 수 있습니다. 그러나 이러한 많은 요소의 실제 기여에 관한 문헌에는 최소한의 증거가 있습니다.3

변비는 또한 약물(가장 중요한 가해자는 아편 제)또는 덩어리 또는 협착과 같은 병리학 적 과정뿐만 아니라 신경 및 결합 조직 장애로 인해 발생할 수 있습니다. 수시로,유아는 긴장시키는 것처럼 보일 때 변비에 걸리기 위하여 추정됩니다;이것은 유아 이상증으로 불립니다. 이 상황은 치료보다 부모의 안심이 필요합니다. 나이가 많은 어린이의 경우,병인은 화장실 훈련,식이 요법 변화 및 학교 입학과 같은 배변 습관의 붕괴를 포함 할 가능성이 있습니다.
표 2 와 표 3 은 변비의 무수한 추가 병인을 보여줍니다.

·환경:배변 요법의 변화(예:침대판 사용 강제)
·운동과 식단: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake

진단
역사
처음에는”변비”에 대한 불만으로 환자가 무엇을 의미하는지 정확하게 결정하는 것이 중요합니다.”일부 환자는 변비를 의미 할 때 변비에 대해 불평하고 일부는 대변의 일관성 변화에 대한 용어를 사용합니다.

가능한 한 실제 빈도와 변의 특성,환자의 정상적인 패턴과의 차이가 있는지 여부를 명확히하십시오. 급성 및 만성 질환을 구별하십시오. 증상의 지속 기간,빈도 및 진행에 대해 문의하십시오.

만성 변비는 이전에 언급 한 바와 같이 로마 기준에 의해 엄격하게 정의 될 수 있지만 3 개월 이상 지속되는 증상으로 더 느슨하게 정의 될 수도 있습니다.5 만성 변비는 가장 일반적으로 양성이며 광범위한 작업없이 경험적으로 치료할 수 있지만 최근의 변화가 환자를 치료하도록 유도했는지 확인하는 것이 중요합니다.

급성 변비에 대한 불만은 종종 장폐색 진단을 위해 걱정 스럽지만 증상 제시 및 영상 연구를 평가하여 제거 할 수 있다면 대부분의 보장 작업을 외래 환자를 대상으로 수행 할 수 있습니다. 우려를 제기 할 수있는 불만은 다음과 같습니다:

• 오심 및 구토
• 납골당을 통과 할 수 없음(폐쇄를 암시 함)
• 복통
• 발열
• 혈색소
• 최근 체중 감소
• 심각한 위장병의 병력 지역 장염.

병사 역사가 보증되는 경우에,다음을 포함해야 합니다:

• 활동 수준을 포함한식이 요법
• 신체 활동 수준
• 유사한 불만의 병력
• 완하제 사용
• 복부 수술
• 게실증
• 과민성 대장 증후군
• 염증성 장 질병
• 위장병의 가족력

시스템에 대한 완전한 검토는 불만의 실제 원인 인 수반되는 질병을 밝힐 수 있습니다.
전신 불만 또는 환자가 위장관 증상과 연관되지 않을 수있는 다른 증상에주의하십시오. 예를 들어:

• 감기 편협,모발 및 피부 변화 및 피로는 실제 원인 일 수있는 갑상선 기능 저하증을 시사합니다.
• 체중 감소는 악성 종양 또는 흡수 장애로 인한 것일 수 있습니다.
• 피로와 창백은 빈혈을 나타낼 수 있습니다.

새로운 약물 및 복용량 변경,식이 변화,직장이나 가족 스트레스와 같은 심리적 요인 및 여행에 대해 문의하십시오. 소아과 환자를 위해,공식에 있는 변경,단단한 음식에 진행성,고통스러운 배변의 현상,화장실 훈련,및 들어가는 학교 또는 데이케어에 관하여 질문하십시오. 신체 검사 환자는 전반적으로 정상적인 활력 징후와 함께 비교적 잘 나타납니다. 어떤 이상한 생명력 징후든지 혼자 변비에 미분을 좁히기 전에 조사되어야 합니다.

압통,탈장,복부 덩어리,팽창,수술 흉터 또는 복막 징후의 증거가 있는지 복부를 평가하십시오. 불행히도,복부 검사는 심각한 병인이 존재하는 경우에도 종종 정상입니다. 중요한 역사적 특징뿐만 아니라 비정상적인 복부 검사 특징이있을 때 높은 의심 지수를 유지하십시오.

직장 검사는 직장 종양,대변 매립,직장 색조,총 또는 잠혈,균열 및 치질을 감지하는 데 유용합니다.
진단
만성 증상에 대한 불만에 대한 진단 연구는 긴급하게 필요하지 않으며 1 차 진료 의사 또는 위장병 전문의가 후속 조치를 취할 수 있습니다.6

예외는 앞서 언급 한 바와 같이 급성 증상과 관련된 추가 환자 일 것입니다. 이러한 상황에서 유용한 연구는 다음과 같습니다:

• 혈액검사
• 폐색 여부를 평가하기 위한 복부 평야 영상 연구(공기-유체 수준 및 장의 팽창된 루프에 의해 입증됨)또는 대변 부담
• 콘트라스트가 있거나없는 컴퓨터 단층 촬영(전산화 단층 촬영)
• 빈혈을 평가하기 위한 완전한 혈구 수
• 췌장염 또는 췌장염을 찾기 위한 대사 패널 또는 기타 화학 간염,수분 공급 및 신장 기능에 접근하십시오.

추천
일반적으로 심각한 수반되는 질병의 징후가없는 변비에 국한된 불만을 가진 환자는 증상에 따라 치료해야하며,지시 될 수있는 진단 연구에 대한 후속 조치를 주치의에게 의뢰해야합니다.

이전에 나열된 검사 외에도 다른 연구에는 대장 내시경 검사,바륨 관장,직장 기혈 교정 검사,풍선 퇴학 검사,심지어 천골 자극도 포함될 수 있습니다. 분명히,이들은 긴급 치료 클리닉의 범위를 벗어나 후속 조치를 통해 얻을 필요가 있습니다.

치료
긴급 치료 환경에서 고립 된 변비에 대한 치료의 목표는 정기적 인 장 루틴을 유지하기 위해 신체 활동 증가와 함께 적절한 섬유 및 수분 섭취에 중점을 둔 초기 약제 장 정화 요법에 초점을 맞추고 있습니다. (표 4 참조).

가역적 근본 원인 초기 프레 젠 테이 션에 분명 하지 않은 경우 후속 조사 하 고 기본 병 인 치료에 중요 하다. 분변 매입의 경우 수동 매입을 수행해야합니다. 관장은 수시로 충격이 가해진 발판을 위해 잘 작동하지 않으며,업무가 의료진을 위해 불쾌하고 환자를 위해 고통스럽더라도,수동 충격은 정상적인 일정한 배변의 경로에 환자를 후에 시작하는 유일한 방법일지도 모른다. 이것은 대량 형성 섬유가 보통 제일 관대히 다루어지는 약물에 선행되어야 합니다.

환자가 장폐색의 징후와 증상이있는 경우,환자는 수술 상담뿐만 아니라 수술에서 평가가 필요합니다. 이송 준비 중 현장에서 가능한 경우,그리고 지시 된 경우 비위 감압과 함께 가능한 동반 질환을 고려하여 어린이의 경우 20 시이시이/킬로그램 및 성인의 경우 총 100 시이시이~500 시이시이의 빠른 볼 루스에서 정상 식염수로 4 체액 교체를 시작하십시오. 약물을 가진 비폐색한 환자를 출력할 경우,무슨 표시 및 증후가 응급실에 반환을 자극해야 하는지 그(것)들이 이해한ㄴ다는 것을 확인하십시오.

벌크 형성제
이 약제는 대장의 팽창을 통해 질량을 증가시키고 연동 운동을 자극합니다. 옵션에는 차전자피(메타 뮤실),칼슘 폴리 카보필(피 베르 콘),메틸 셀룰로오스(시트 루셀)및 밀기울이 포함됩니다. 차전자피의 효능 만이 증거에 의해 적절하게 뒷받침됩니다.5

이러한 모든 제품은 효과가 있으려면 충분한 수분 섭취가 필요합니다. 복용량 범위 15 에 60 섬유 그램 물 권장 팔 안경 매일. 처음 처리 다음,섬유의 규정식 근원은 일정한 배변 습관의 정비를 위해 추천되어야 합니다;이들은 전체적인 곡물 빵 및 곡물,콩과식물,견과,과일 및 야채를 포함합니다.

완화제/대변 연화제
도쿠세이트 나트륨(콜라스)과 같은 대변 연화제도 이용 가능하지만 차전자피보다 덜 효과적인 것으로 보인다.6
벌크 형성 제와 대변 연화제 모두의 부작용은 최소화 된 것으로 보이지만 팽만감과 경련을 포함합니다.
삼투 성 완하제
폴리에틸렌 글리콜(페그),락툴 로스,구연산 마그네슘 및 수산화 마그네슘(마그네시아 우유)도 효능을 나타냈다.6 이 약제는 장으로 액체를 끌어 들여 결장 팽창과 연동 운동의 자극을 증가시킵니다.나무못은 안전하고,가장 효과적인 선택권 이기 위하여 보이고,소아과 환자에서 잘 관대히 다루어집니다.7-9 부작용은 일반적으로 경미하며 경련 및 팽만감을 포함합니다. 엄마와 구연산 마그네슘은 특히 어린이와 신부전 환자에서 전해질 이상(특히 고 마그네슘 혈증)을 유발할 수 있습니다.

자극제/자극제
세나(세나 코트,엑락스)및 비사 코딜(둘코락스)은 위장 운동을 자극하고 물 분비를 증가시킵니다. 근막 신경총에 대한 만성 효과로 인한 운동성 감소 위험이 제안되었으며 장기간 사용은 일반적으로 권고되지 않지만 이러한 결과를 입증 할 수있는 연구는 거의 없습니다.1 자극제는 유아에게 권장되지 않습니다. 그(것)들은 더 오래된 아이들에게 주어질 수 있고 그러나 처음 처리 보다는 오히려 다루기 힘든 케이스를 위해 선호됩니다.10 비사 코딜은 또한 입으로 약물을 견딜 수없는 환자를 위해 좌약 형태로 제공됩니다.

가벼운 비 약리적이지만 유용한 자극제는 조림 자두입니다. 환자는 반 다스로 시작하고,배변이 시작될 때까지 일 6 씩 매일 소비를 증가할 수 있습니다. 그(것)들은 또한 환자가 배변이 있는으로 불규칙한 창자 습관을 하루 중 특정 시간에 재교육할 것을 돕게 유용합니다.

관장기
따뜻한 물,대장 팽창을 유발하고 대변을 부드럽게함으로써 작동합니다. 인산 나트륨 관장기(함대)는 또한 삼투 성질을 가지며 고인 산혈증 및 저 칼슘 혈증과 같은 물 및 전해질 장애를 일으킬 가능성이 있습니다.11,12 일반적으로,클리닉 환경에서 수행되는 관장은 수동 배설물과 함께 불응 성 또는 심한 경우를 위해 예약됩니다.

관장은 종종 목적을 이해하지 못하는 어린이에게도 심리적으로 어렵습니다. 많은 어린이,특히 3 세에서 6 세 사이의 어린 소년들은 지나치게 열정적 인 화장실 훈련에 대한 저항,집에서 화장실을 사용하는 것에 대한 수줍음,화장실 훈련을 고집하지 않으려는 욕구,부모와의 권력 투쟁과 같은 다양한 심리적 이유로 배변을 자발적으로 억제합니다. 그들은 문제를 악화시킬 수 있는 처벌로 관장을 전망할지도 모른다.

대안으로,이 아이들은 성공적인 배변에 대한 긍정적 인 강화와 함께 자두의 혜택을 누릴 수 있으며,”사고에 대한 처벌을 신중하게 피할 수 있습니다.”종종 학교에서의 동료 집단 압력은 화장실 훈련을 포함한 가정 세력보다 훨씬 효과적입니다.

윤활제
미네랄 오일과 같은 윤활제는 변비가 균열이나 농양과 같은 고통스러운 직장 병변에 이차적 일 때 도움이 될 수 있습니다. 어린이 및 노인 환자에서 이러한 관리에 케어 변경 된 탠 터는 미네랄 오일의 포부의 위험을 최소화 하기 위해 신중 하다.

처분
심각하고 즉각적인 생명을 위협하는 원인이 고려되어야한다;그들은 긴급 치료 클리닉에서 제외 할 수없는 경우,환자는 응급실로 전송해야합니다. 즉각적인 평가 또는 개입이 필요한 전신 질환뿐만 아니라 방해의 증거를 위해 수술 상담을 통한 이전 및 입원이 표시됩니다.

조기 추적 관찰은 대부분의 다른 환자,즉시주의를 필요로하지 않는 전신 질환의 증거가있는 환자 및 불응 성 증상이있는 환자에게 중요합니다. 퇴원중인 환자는 즉시 의사의 진료를 받아야 할 이유(예:통증 증가,구토 및 이전에 나열된 기타 관련 증상)와 향후 문제를 예방하기위한 생활 습관 변화에 대해 교육 받아야합니다.

증상이 치료되지 않으면 잠재적 인 합병증으로는 치질의 탈출,또는 긴장,항문 균열,직장 탈출,분변 매립,폐쇄,장 의사 폐쇄,거대 결장 및 시그 모이 드 전류에 이차적 인 사타구니 또는 대퇴 탈장의 발병이 있습니다.

요약
변비는 긴급 진료 클리닉에서 듣는 매우 흔한 위장 불만입니다. 이 설정에서 병인의 식별이 항상 가능하거나 실용적인 것은 아닙니다. 증상에 대우되고 외래환자 기초에 철저히 구명될 수 있는 그들과 긴급 질병 과정을 구별하는 것이 중요합니다.

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피터 로젠,메릴랜드

베스 이스라엘 응급 의학 강사/집사 의료 센터,애리조나 대학,샌디에고 및 긴급 의료 의학 저널 자문위원회 위원