수명 종료 관리를위한 약리 진주

수명 종료시 증상 관리

증상은 종종 원인을 규명하고 치료함으로써 가장 잘 통제됩니다. 그러나 모든 개입은 특히 완화 치료의 맥락에서 환자의 선호도 및 목표와 일치해야합니다. 테스트 결과가 관리 변경으로 이어질 수 없는 경우 테스트가 표시되지 않습니다. 증상의 의료 관리는 낮은 시작하고 느린 이동 완화 치료 원칙을 따라야한다,및 효과 또는 부작용 치료,다 약제의 위험을 인식.5

통증 및 호흡 곤란

통증 및 호흡 곤란은 중증도에 따라 단계적 개입,주로 오피오이드로 치료됩니다. 최적의 호흡기 치료에도 불구하고 지속되는 호흡 곤란은 통증과 동일한 중추 신경계 구조에서 감지되며 마치”폐 통증”으로 간주되어야합니다.”중등도에서 중증의 호흡 곤란 및 통증은 경구 또는 비경 구 오피오이드로 치료할 수 있습니다.1,6,7 입증 된 비 약리학 적 전략을 최적화해야합니다.8 많은 검증 된 척도 중 하나를 사용하여 의사는 기능 및 통증 또는 호흡 곤란 수준에 대한 현실적인 목표를 설정하려는 환자의 노력을 지원할 수 있습니다. 추천된 가늠자는 고통의 강렬 그리고 질의 평가,뿐 아니라 기능을 포함해야 합니다.

비언어적 인 0-10 라인,얼굴 비늘 및 강도 설명 척도를 포함하는 척도는 30 점 만점에 15.3 점만큼 낮은 미니 정신 상태 검사 점수를 가진 사람에게서 신뢰할 수 있음이 입증되었습니다.9 비언어적 환자의 경우 진행된 치매 척도의 통증 평가와 같은 다른 척도가 필요합니다(표 1).10

비 스테로이드 성 항염증제,스테로이드 및 비스포스포네이트는 특히 뼈 통증에 효과적입니다.1,4,6 다양한 약물은 또한 신경병성 고통,이 기사의 범위 저쪽에 주제를 위해 유효합니다.

오피오이드가 사망을 촉진 할 것이라는 두려움은 적절한 용량 개시 및 확대가 사용된다고 가정 할 때 사용에 대한 부적절한 장벽입니다.11 오피오이드는 비 악성 및 신경 병성 통증의 치료를 포함하여 완화 치료에서 통증 치료의 중심 부분입니다.12 효과적인 통증 관리를위한 적정은 비경 구 또는 경구 용 단기 작용 약물을 사용하여 신속하고 일관성이 있어야하며,투약 간격은 행동 지속 시간이 아닌 최대 효과에 따라 설정됩니다.13

획기적인 투약은 오피오이드의 총 24 시간 복용량에 비례해야합니다. 24 시간 경구 모르핀 당량의 10~20%(또는 시간당 정맥 주사율의 50~150%)이어야합니다. 일반적인 오류는 5~10 밀리 그램의 옥 시코 돈(록 시코 돈)획기적인 통증에 대 한 환자 높은 오래 행동 복용량을 용납 하는 경우. 예를 들어,환자가 24 시간마다 1,000 밀리그램의 경구 모르핀 당량을 필요로한다면,적절한 획기적인 복용량은 60~120 밀리그램의 옥시코돈이 될 것입니다. 돌파구 복용량은 고통에 있는 예측할 수 없는 스파이크를 대우하고 필요한 돌거나 이동의 앞과 같이 예상할 수 있을 때 돌파구 고통을 방지해야 합니다. 기초 복용량에 있는 증가는 고통을 알맞도록 하기 위하여 온화한을 위해 25 에서 50%및 심한 통증을 위해 50 에서 100%이어야 합니다. 현상을 통제하기 위하여는,돌파구 복용량은 기초 복용량에 있는 증가가 개시될 때마다 관리되어야 합니다. 아편 유사 제와 아세트 아미노펜,아스피린 또는 이부프로펜을 병용하는 제제는 비노 피이드의 확립 된 용량 천장 위의 독성 위험 때문에 피해야합니다.14

말기 질환을 가진 많은 환자와 그 가족은 중독과 관련된 오명 때문에 오피오이드 치료를 시작하기를 꺼립니다. 준비 안심,환자 및 가족의 교육,”마약”대신”오피오이드”라는 용어를 사용하면 도움이됩니다. 하나의 오피오이드를 시작하는 데 지속적인 이의가 제기되면 다른 오피오이드를 대체 할 수 있습니다. 가장 높은 허용 용량에서 하나의 오피오이드의 실패는 다른 오피오이드로의 회전에 의해 치료 될 수있다. 불완전한 교차 내성을 보상하기 위해 잘 통제 된 통증의 맥락에서 아편 유사 제를 회전시킬 때 용량 당량을 50~75%줄입니다. 오피오이드의 용량 천장은 가변적이며 종종 높습니다. 메타돈은 사용하기 가장 어렵고 위험한 것 중 하나이지만 비용과 효율성에 이점이 있습니다. 의사는 메타돈을 사용하기 전에 완화 치료 전문가와의 상담을 고려해야합니다,그들은 그것의 상호 작용에 익숙하지 않는 한,효과의 변수 기간,부작용,모르핀과 독특한 비교 힘,독성의 위험,쿼트 간격 연장을 포함. 뉴햄프셔 호스피스 및 완화 의료기구의 오피오이드 사용 지침(http://www.nhhpco.org/opioid.htm)은 오피오이드 관리를 검토하고 말기 표,오피오이드 회전 지침 및 메타돈 및 모르핀 노모 그램을 포함하는 빠른 참조 카드를 제공합니다.13

오피오이드에 대한 부분 반응 또는 반응 부족의 일반적인 원인은 다음과 같습니다:신경 병증 성 통증;사회적,심리적 또는 영적 통증;물질 사용 장애;특히인지 장애가있는 사람의 통증에 대한 증상의 오해.

때로는 수술,방사선,국소 신경 차단 및 척추 내 또는 경막 외 전달 장치와 같은 통증 조절을위한 공격적인 요법이 기본 조치가 실패하고 개입이 환자의 목표와 일치 할 때 적절하고 필요합니다.

치료 전반에 걸쳐 의사는”총 통증 증후군”을 평가하고 치료를 가능한 한 통증의 원인과 일치시켜 심리적,사회적 및 영적 치료를 최적화하고 심리 사회적 또는 영적 고통의 부적절한 약리학 적 관리를 피해야합니다.

오피오이드 부작용

메스꺼움 및 구토,진정 및 정신 상태 변화는 오피오이드 시작과 함께 흔하며 대부분 며칠 내에 사라집니다. 오피오이드를 시작할 때,3~5 일 동안 구토 제를 예방 적으로 사용하는 것이 감수성이있는 환자에게 효과적 일 수 있습니다.15 지속적인 메스꺼움 및 구토는 화학 수용체 유발 구역 자극과 관련이 있으며 용량 감소,오피오이드 회전 및 구토 방지제의 조합으로 치료할 수 있습니다.16 바람직하지 않은 진정 작용은 저용량 메틸 페니 데이트(리탈린)로 해결할 수 있으며,더 이상 필요하지 않을 때 빠르게 테이퍼 질 수 있습니다.17 오피오이드에 대한 알레르기는 일반적으로 진정 또는 위장 부작용에 지나지 않으며 예상대로 관리 할 수 있습니다. 모르핀 주사 부위의 국소 두드러기 또는 홍반은 국소 히스타민 방출에 의해 발생하며 반드시 전신 알레르기의 징후는 아닙니다.

변비는 시간이 지남에 따라 소화되지 않는 오피오이드의 부작용 중 하나입니다(표 2).18 통증 관리의 중요한 원칙은 오피오이드 처방을 작성할 때 의사도 장 준비 명령을 작성해야한다는 것입니다. 섬유질을 늘리거나 세제(예:다큐 세이트 형태)를 첨가하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 통증과 마찬가지로 변비는 치료보다 더 쉽게 예방됩니다. 오피오이드와 동시에 자극제 완하제와 대변 연화제(예:도큐세이트와 센나)또는 삼투제(예:폴리에틸렌 글리콜 용액)의 통상적 인 조합을 시작하십시오.19 어떤 한 처방이 다른 처방보다 우월하다는 좋은 증거는 없습니다.20 의 폴리에틸렌 글리콜 해결책은 극대 복용량 없이,적정하기 쉽습니다;한 번 매일 주어질 수 있습니다;그리고 센나와 같은 자극제의 추가에 특히 효과적입니다. 오피오이드 복용량이 증가하거나 변비가 악화되는 다른 위험(예:환경 변화,성능 상태 감소)이있는 경우 완하제 복용량을 두 배로 늘리거나 더 강력한 약제를 추가하여 치료를 강화해야합니다. 투약은 표기법”설사를 위한 파악”로 주문될 수 있습니다 또는 족답한 행동 계획은 발판의 견실함 그리고 주파수에 근거를 둔 개발될 수 있습니다. 넘침 설사는 배설물 충격으로 발생할 수 있습니다. 죽음에 가까워지는 환자는 수시로 배변의 중지를 일으키는 원인이 될 것으로 예상되는 고체의 그들의 입구를 줄입니다. 그러나 대변 건조 중량의 70%는 박테리아로 구성되어 있으므로 장 활동은 편안함을 위해 유지 될 수 있고 유지되어야합니다.21

공격적인 기존 약물에 반응하지 않는 오피오이드 장 기능 장애,항 콜린성 또는 기타 기여 약물 제거,관장기,오피오이드 용량 회전 및 오피오이드 감소는 메틸 날트렉손(리스터)으로 조심스럽게 치료할 수 있습니다.22 혈액 뇌 장벽을 넘지 않고 무오 피오 이드 수용체 매개 장 마비를 역전시킵니다. 최근 업계가 후원하는 3 상 시험에서,킬로그램 당 0.15 밀리그램의 피하 메틸 날트렉손은 오피오이드 장 기능 장애가있는 말기 환자의 48%에서 4 시간 이내에 배변을 가져 왔으며 위약을 사용한 15%,위약을 사용한 45 분의 중간 시간 대 6.3 시간.23 더 최근의 연구는 효과가 5 밀리그램의 용량을 발견,하지만 위의 용량 반응을 찾지 못했습니다 5 밀리그램.24 메틸날트렉손은 이 표시를 위한 미국 식품의약국에 의해 찬성됩니다.

더 높은 용량 범위 또는 빠르게 증가하는 용량의 오피오이드의 독성 영향에는 통각 과민,섬망 및 근간 대성과 같은 신경 흥분의 형태가 포함됩니다.25 일반적인 함정은 이러한 증상을 통증 악화와 혼동하고 복용량을 더욱 확대하여 신경 흥분을 악화시키고 통각 과민을 증가시켜 총 통증을 악화시킬 수 있습니다. 통증 조절을위한 보조제가 추가 된 오피오이드 감소 또는 회전이 대신 표시됩니다. 케타민(케 탈라)은 심한 경우 효과적인 보조제가 될 수 있지만 경험이나 상담이 필요합니다.26

오피오이드의 의도하지 않은 과다 복용은 일반적으로 예상대로 관리 할 수 있습니다;그러나,부분 역전이 필요한 경우,매우 낮은 용량의 날록손(이전 나르 칸)은 3~5 분마다 정맥 내 또는 근육 내 볼 루스를 투여하여 호흡 속도 또는 정신 상태로 적정 할 수 있습니다(날록손 앰플 당 0.4 밀리그램을 식염수와 혼합하여 10 밀리리터를 만들 수 있으며,이는 10 밀리리터와 동일 사용 방법27 오피오이드 효과의 지속 기간이 날록손보다 오래 지속될 수 있기 때문에 지속적인 면밀한 모니터링이 필요합니다.

장폐색,메스꺼움 및 구토

기계적 장폐색은 일반적으로 난소 28 및 결장암과 관련이 있습니다.29 이 원인이 알려져 있거나 의심되는 경우 긴급히 침습적 개입을 진행하지 않기로 선택하는 것이 허용됩니다.30 수술 또는 배출 위 절제술 튜브 삽입은 잠재적 인 절차 적 합병증,수명 연장에 대한 증거 부족 및 최대 50%의 재발률로 인해 신중하게 고려한 후에 만 수행해야합니다.31 내시경 장 스텐트는 식도 또는 십이지장 폐쇄에 대한 합리적인 옵션이 될 수 있습니다. 표준 보수 요법에는 경구 섭취 중단,일시적인 비위 흡입,구토 방지제,옥 트레오 티드(산도 스타틴)및 코르티코 스테로이드가 포함될 수 있습니다. 옥 트레오 티드는 관내 장액의 축적을 억제하고 6~8 시간마다 50~100 밀리그램으로 피하 또는 정맥 내 투여 할 수 있으며 효과를 내기 위해 신속하게 적정 할 수 있습니다.32 그것은 또한 근육내 저장소 모양에서 유효합니다,그러나 이 모양은 더 많은 것을 요합니다. 덱사메타손 6 에 16 밀리그램은 정맥으로 매일 위장 난소암에서 부종에 기인한 창자 방해를 결심할 수 있습니다.33 한 달에 사망률에 변화가 없지만 10 건의 실험을 검토 한 결과 코르티코 스테로이드가 종양 주변의 부종을 줄이고 정상적인 배변 활동(치료에 필요한 수=6)의 회복과 함께 경구 섭취 재개를 허용 할 수 있음이 확인되었습니다.33 코르티코 스테로이드를 줄이는 것은 다른 이유로 지시되지 않는 한이 상황에서 수행되어서는 안됩니다.

지속적인 메스꺼움 및 구토(장폐색 없음)는 신중하게 조사되어야하며 치료는 중추 신경계 또는 위장관에서 가장 일반적으로 근본 원인을 대상으로합니다(표 3 및 4).34 한 약물이 실패하면 다른 등급의 다른 약물을 대체하십시오. 진정제 항히스타민 제 인 프로 메타 진(페 네르 간)은 완화 치료에 상대적으로 효과가 없으며 남용됩니다. 포괄적 인 검토에서 언급 한 바와 같이,저렴한 구토 제제 인 할로페리돌(구 할돌)의 34 오프 라벨 사용은 적어도 온단세트론(조프란)만큼 효과적 일 수 있습니다.35 그것은 정신병을 위해 보다는 더 낮은 복용량에 잘 사용되고 다른 내정간섭과 결합될 수 있습니다.

정신 착란과”죽음의 딸랑이”

환자의 최대 85%가 생후 마지막 주에 정신 착란을 경험하고,최대 46%는 동요를 경험합니다.36 그것은 동요와 함께 악화 된 정신 상태의 갑작스런 발병으로 나타납니다. 이 비참한 증상은 오피오이드 요구 사항이 급속히 증가하는 사람들에게서 종종 발생하며 모든 사람들에게 어려울 수 있습니다. 예방은 치료의 연속성을 제공하여 위험에 처한 모든 환자에서 수행 할 수 있습니다;침대 옆에 익숙한 사람을 유지;약물 치료,방,직원 변경을 제한;불필요한 카테터를 제한;그리고 감금을 방지. 다 약제증,오피오이드 독성,요폐,변비 및 감염과 같은 원인을 배제해야합니다. 온화한에서 온건한 케이스를 위해,할로페리돌을 추가하십시오.37 더 심한 말기 섬망은 미다 졸람 주입 또는 다른 형태의 진정 작용으로 관리 할 수 있습니다. 고용량 오피오이드와 함께”이중 효과”(순전히 증상을 완화하려는 의도 일 때 죽음을 서두르는 결과)를 유발할 수있는 이러한 개입은 전문 지식을 필요로하며 윤리적 논란을 초래할 수 있습니다.38,39 정신 착란,통증 또는 기타 증상이 다루기 힘든 것처럼 보일 때 완화 치료 전문가와의 상담이 권장됩니다.

죽어가는 과정에서 정신 상태 변화가 일어남에 따라 환자는 상부 호흡기 분비물(“죽음의 딸랑이”)을 제거 할 수있는 능력을 잃습니다. 배액을 촉진하기위한 위치 지정 및 매우 부드러운 전방 흡입(깊지 않음)과 같은 비 약리학 적 개입은 적절한 초기 반응입니다. 약리학 적 개입에는 글리코 피롤 레이트(로비 놀),스코 폴라 민,옥 트레오 티드 및 아트로핀 안약의 경구 사용이 포함될 수 있습니다(표 5).40 명의 환자는 가족 구성원 또는 간병인이 그(것)들을 찾아내는 것처럼 비참하기 위하여 이 소리를 경험해서 보고하지 않으며,이 문제점에 대하여 교육은 포지셔닝과 약물만큼 효과적일 수 있습니다.41 다른 전략의 효과를 비교하는 무작위 시험이 현재 진행 중입니다.