스테이플 치질 절제술:더 이상 새로운 기술

소개

문헌에서 치질 질환의 원인을 설명하는 몇 가지 이론이 있습니다. 몇몇은 식도에 있는 정맥류와 일치하여 정맥의 1 차적으로 질병다고 믿습니다. 항문 직장 혈관 쿠션의 충전 및 배수를 조정하는 괄약근 메커니즘의 형태 학적 및 기능적 실패가 원인 일 수 있습니다(1). 또 다른 가설은이 질병이 항문관의 콜라겐 지지체의 약화로 인해 발생하며,점막하 콜라겐 섬유가 결과적으로 배변 또는 신체 활동 중에 슬라이딩 점막으로 퇴화됩니다(2). 세 번째 이론은 혈관 신경총(3)으로의 동맥 흐름이 증가 함을 시사합니다. 긴장과 변비 및 배변 습관은 치질 질환과 관련이 있습니다(4,5). 치질 질환은 4.4%에서 36.4%(6,7)사이의 일반 인구에 영향을 미칩니다. 생리적으로 치질은 탈출과 출혈을 통해 증상이 될 수있는 항문 쿠션입니다. 증상이 나타나면 통증,가려움증 및 점액 손실과 같은 2 차 증상이 나타날 수 있습니다. 종종 치질의 존재와 임상 증상 사이의 상관 관계를 찾을 수 없습니다(6,8). 일반적인 증상은 출혈,탈출,통증,분비물,가려움증 및 항문 위생 장애입니다. 특정 증상과 해부학 적 등급 사이에는 상관 관계가 없습니다. 심한 치질 탈출증의 존재는 빈약 한 증상을 유발할 수 있지만(2)정상적인 항문 쿠션의 존재는 환자에게 큰 불안을 유발할 수있는 중요한 임상 증상과 관련 될 수 있습니다. 이 마지막 경우 사회 경제적 및 문화적 요인이 중요합니다. 증상 점수를 만들기 위한 몇 가지 시도가 이루어졌지만 현재 검증된 증상 점수는 사용할 수 없습니다. 병력에는 화장실 습관,대변 빈도,대변 일관성 및 직장 비우기의 어려움이 포함되어야합니다. 섬유 섭취량 측면에서식이 습관을 평가해야합니다. 밀리건 외. 1937 년에 증상이있는 치질 치료를위한 개방형 치질 절제술을 제안했는데,이 수술 기술은 세계에서 가장 많이 시행되고 받아 들여졌습니다(9,10). 그 효과에도 불구하고,이 기술은 민감한 부위에 열린 상처의 존재에 대한 수술 후 통증과 관련이 있으며 국소 치료가 필요합니다. 이러한 이유로,이 기술은 환자에 의해 잘 받아 들여지지 않으며 때때로 다른 접근법이 옹호되었다(7,11). 지난 몇 년 동안 여러 연구(9,11,12)는 몇 가지 중요한 병리학 적 측면의 기초가되는 치질의 해부학과 생리학을 수정했습니다. 이 발견은 또한 치질 질환의 치료에 완전히 새로운 외과 적 접근의 합리적인 기초입니다. 1998 년 롱고는 당시 이상적인 해결책처럼 들리는 것을 제안했습니다:수술 후 통증을 최소화 한 치질 절제술 절차,수술 후 상처 치료가 필요한 항문 주위 상처 및 비교적 짧은 수술 시간(13). 그의 기술은 치질 치료에 대한 새로운 개념을 제시하면서 점막 리프팅(항문 절제술)을 초래하는 원주 직장 점막 절제술을 제안했습니다. 그의 목표는 치질 조직의 절제가 아니라 치질 신경총의 해부학 적 및 생리 학적 측면을 복원하는 것이 었습니다(14). 2001 년 초,스테이플 치질 절제술이 다른 수술 기술보다 짧은 수술 시간,낮은 수술 후 통증,짧은 입원 및 일상 생활의 정상적인 활동으로의 빠른 복귀와 관련된 안전한 절차임을 확인하기위한 여러 연구가있었습니다(15). 몇몇 후속 무작위 대조 시험 및 검토는 이러한 결과를 확인했으며,일부 연구는 스테이플 치질 절제술이 치질에 가장 효과적이고 안전한 절차라고 주장했습니다(16). 이러한 초기 성공과 수술 후 통증을 줄일 수있는 새로운 절차에 대한 기대되는 관심을 바탕으로 스테이플 치질 절제술은 치질 치료를위한 안전하고 효과적인 대체 접근법(18)으로 명성을 얻었으며 상당한 인기를 얻었습니다. 스테이플 치질 절제술의 장기 결과를 조사하기 위해 추가 무작위 시험에 대한 최근 호출이 있었다. 그러한 시련이 이제 실용적인지 여부는 논쟁의 여지가 있습니다. 스테이플 기술의 입증 된 단기적인 이점을 감안할 때,임상의와 환자가 개방 수술을 무작위로 꺼리는 것이 가능합니다. 장기 후속 데이터는 이미 등장하기 시작했으며(19-23),향후 연구 노력은 병원 및 지역 사회 비용을 모두 포함하는 포괄적 인 비용 효율성 분석을 수행하는 데 더 잘 참여할 수 있습니다. 스테이플 치질 절제술에 대한 최신 증거는 그것이 마침내 나이가 들어서 기존의 치질 절제술에 대한 신뢰할 수있는 대안으로 자리 매김하는 기술임을 시사합니다. 그것은 아마 3 학년,그리고 아마도 원주 2 학년,치질 탈출증의 치료에 가장 적합합니다. 논쟁은 재발의 증가시킨 비율 때문에 큰 양 및 급료 4 탈출에 있는 그것의 역할에 대하여 남아 있습니다. 이것이 해결 될 때까지,스테이플 링 된 치질 절제술이 선호되는”황금 표준”으로 수용 될 것 같지 않습니다. 이에 비해,기존의 치질 절제술의 운명은 다소 불확실한 것으로 보이며,특정 상황에서 계속 역할을 할 것이라고 받아들입니다. “환자의 선택”이 궁극적으로 생존 여부를 결정할 것이며 현대 수술 기술 시대에 수술 후 통증이 얼마나 수용 가능한지에 의해 주도 될 것입니다.

환자 선택 및 검사

치질병의 치료 및 치료 결과의 평가는 균일 한 등급을 기반으로해야합니다. 다른 위치에서의 조사,쇄석술 위치,왼쪽 측면 위치(심즈)위치,화장실 의자에 앉아서 환자가 서 있거나 앉아있는 사진 문서가 설명되어 있습니다. 등급은 검사 된 환자의 위치에 따라 다릅니다. 적절한 채점을위한 전제 조건은 표준화 된 시험 조건 또는 적어도 시험 중 위치에 대한 설명입니다. 골리거에 의해 설명 된 등급 시스템은 가장 일반적으로 사용되며 객관적인 발견과 역사를 기반으로합니다(24):

• 1 등급:내시경 검사로 시각화 된 항문관의 탈출증,혈관 쿠션 없음;
• 2 등급:배변 중 탈출이지만 자발적인 감소;
• 3 등급:배변 중 탈출,수동 감소가 필요합니다.;
• 4 등급:탈출증을 줄이려는 시도에 관계없이 지속적인 탈출증.

임상 검사는 다른 위치에서 수행 될 수 있습니다. 환자는 엎드린 자세,가슴에 무릎을 구부린 왼쪽 또는 무릎 팔꿈치 위치에 배치 할 수 있습니다. 검사는 항문 주위 피부와 항문 폐쇄를 평가합니다. 이 단계에서 4 등급 치질은 이미 볼 수 있습니다. 균주는 자발적인 탈출증으로 2 등급과 3 등급의 치질을 강조 할 수 있습니다. 그 후,디지털 직장 검사는 괄약근 항문의 기능을 평가합니다. 2-4 등급 치질은 긴장성 탄성 쿠션으로 평가 될 수 있습니다. 기악 시험은 대장 내시경 검사와 배변을 포함;첫 번째는 남성보다 여성에서 모두 수행,특히 출혈과 악성 질환의 가족력의 경우,두 번째는 여성에 유용하고 남성을위한 선택 사항입니다. 이 최신 검사는 외과 의사가 직장 탈출증,직장류,에드로 셀 및 요로 부인과 병리의 존재를 배제하는 데 도움이됩니다. 수술은 3 등급 및 4 등급(그림 1,2)에 대해,주요 출혈의 경우 2 등급에 대해 수행됩니다. 절대 금기 사항은 농양,괴저,항문 협착증 및 완전한 직장 탈출증의 존재입니다.

그림 1 3 등급 치질.

그림 2 4 등급 치질.

수술 전 준비

수술 전 환자는 혈액 및 소변 검사,흉부 엑스레이 및 심전도를 받게됩니다. 이 검사는 일반적으로 수술 며칠 전에 수행됩니다. 이 시험은 입학 전에 수행됩니다. 아스피린과 같은 항혈소판 약은 수술 3 일 전에 항응고제는 피하 헤파린으로 7 일 전에 대체되어야 하는 그러나 중단되어야 합니다. 척추 마취의 경우식이 제한이 다릅니다. 환자는 자정 이후에 금식을 관찰해야하며,약간의 물,항 고혈압제 및 항 당뇨병 약을 복용하기 2 시간 전에 견딜 수 있습니다. 그것은 더 나은 외래 환자가 아닌 병원에서 수술의이 유형을 수행 할 것입니다. 입학은 수술의 같은 날에 발생하고 마취 검사 후 환자는 잘 이해하고 서명해야 동의서가 제공됩니다. 2 개 3 시간 수술의 앞에,낮은 관장은 운영 분야의 전망을 감소시킬 수 있던 단단한 발판을 삭제하기 위하여 실행됩니다. 마지막으로,진정제는 수술 전에 투여됩니다.

장비 특혜 카드

• 팀:2 명의 외과의사,2 명의 간호원.
• 절차:스테이플 치질 결절.
• 마취:척추.
• 항생제 예방: 예방 적 항생제의 단일 용량,세 팔로 스포린 2 지(모노 세프),시술 2 시간 전에 정맥 내 투여 하였다.
• 위치:쇄석술.
• 피부 준비:요오드 포비돈 용액(5 분)으로 씻으십시오.
• 장비:흡입 장치,헤드 램프(사용 가능),요도 카테터,사소한 계측 세트,10 센티미터 10 센티미터 거즈,1 스테이플러(원형 스테이플러로 구성된 특수 멸균 키트,33 밀리미터,확장기가있는 원형 내시경 및 봉합사 내시경),윤활 용액,최종 완충을위한 긴 거즈.
• 봉합사: 추적을위한 2-0 프롤렌,스테이플 라인을 따라 지혈을위한 3-0 폴리 갈 락틴.
• 다른 장비:외과 견본을 재는 1 개의 정밀도 가늠자.

절차

환자는 쇄석술 위치,잭 나이프 위치 또는 가슴에 무릎이있는 왼쪽에 배치 할 수 있으며 일반적으로 쇄석술 위치가 선호됩니다(그림 3). 모든 환자는 마취 유도 전에 항생제 예방을받습니다. 개방 치질 절제술과 같은 방법으로 다른 유형의 마취를 선택할 수 있으며 국소,척추 또는 일반을 사용할 수 있으며 선택은 외과 의사의 선호도에 따라 다릅니다. 요도 카테터는 모든 환자에 배치됩니다. 수술 분야의 소독 후,스테이플 치질 절제술은 롱고의 기술로 수행됩니다. 항문관은 수동으로 확장되고 후속 폐쇄 장치를 삽입합니다(그림 4). 폐쇄 장치는 추출되어 원형 항문 확장기 내부에 배치되고 동시에 항문관에 삽입됩니다. 폐쇄 제거 후 외부 치질 탈출증 내 배치를 관찰합니다(그림 5). 항문 확장기는 치아 라인을 지나서 안쪽 가장자리가 올바르게 배치됩니다. 이것은 치아 라인 및 내부 괄약근의 손상을 방지하는 데 도움이됩니다. 외부 항문 확장기는 4 개의 실크 스테이플로 항문 주위 피부에 단단히 고정 된 4 개의 슬릿이 제공됩니다(그림 6). 항문 확장기 내부 내시경 위치,외과 의사는 내시경을 회전하고 2-0 프롤렌의 원주 지갑 문자열을 제조한다. 봉합사의 정확한 높이는 치질의 정점에서 2 센티미터이며 점막과 점막하 만 포함해야합니다(그림 7). 각 회전에,내시경은 지갑 끈의 필연적인 비대칭을 가진 점막의 구름을 피하기 위하여 추출되고 다시 삽입되어야 합니다. 끝에 봉합사를 바짝 죄는 동안 그것의 완곡한 완전성을 검사하기 위하여 손가락을 안쪽으로 삽입됩니다. 이 시점에서 열린 원형 스테이플러는 앤빌이 봉합선을 넘어서는 방식으로 도입됩니다. 봉합사는 스테이플러의 줄기 주위에 외과 매듭으로 조여지고 닫히고 봉합사 실의 두 끝은 측면 케이싱 슬릿을 통해 당겨집니다. 봉합사의 끝은 외부에서 매듭을 짓거나 클램프를 사용하여 고정됩니다. 케이싱 내부의 조직의 항목을 선호하도록 스테이플러가 조여 봉합의 단자 부분을 약간 지속적으로 당겨. 케이싱이 항문 확장기의 반을 도달하면 하자마자 스테이플러는 항문 운하로 밀 완전하게 닫혀야 한다. 스테이플러는 항문관의 세로 축에 정렬되고 블록을 해제 한 후 발사됩니다. 폐쇄는 지혈을 돕기 위해 30 초 동안 유지되어야합니다(그림 8). 여성에서 후부 질 벽 함정 수사를 방지 하기 위해 스테이플러를 발사 하기 전에 확인 했다. 스테이플러는 한 차례 반 시계 방향으로 최대 개방 부드럽게 철회했다. 스테이플 라인은 폴리 글 락틴 3-0 의 외과 적 스테이플로 교정 할 수있는 출혈 가능성을 잘 점검해야합니다. 수술 후,항문관은 수술 후 아침에 제거 된 거즈 드레싱으로 포장되었습니다. 원형 샘플은 조직 병리학 적 분석을 위해 보낼 수 있습니다(그림 9).

그림 3 쇄석술 위치.

그림 4 항문 괄약근을 부드럽게 확장하기위한 폐쇄 장치 삽입.

그림 5 폐쇄와 원형 항문 확장기의 삽입 후 제거되는.

그림 6 원형 항문 확장기는 3~4 개의 봉합사(0 실크)로 회음부에 완전히 부착됩니다.

그림 7 프롤린 원주 지갑 문자열.

그림 8 스테이플러의 폐쇄 및 해고.

그림 9 외과 표본.

팀원 역할

팀은 4 명으로 구성됩니다(그림 10):(1)수술을 수행하는 외과 의사; (2)보조(외과 의사 또는 연수생 외과 의사)포부에 도움이 및 계측기의 정확한 위치를 유지 하 고 조직학을 작성;(3)기 계 간호사 수술 사이트를 준비 하 고 올바른 수술 기기와 외과 의사 지원;마지막으로,(4)두 번째 순환 간호사 수술 중 및 결론에서 발생할 수 있는 모든 계측 청소.

그림 10 운영 팀.

수술 후 관리

환자는 일반적으로 다음날 먹습니다. 같은 날 그들은 요도 카테터와 거즈 패드를 제거합니다. 수술 후 통증의 평가를 위해 혈관 척도를 사용하는 것이 유용합니다(0 은 통증이 없음을 나타냄;및 10,최대 통증). 통증은 수술 후 12 시간 또는 24 시간 및 퇴원시 추정 할 수 있습니다. 통증 치료는 요청시 기본 진통제(파라세타몰 또는 케토 롤락)로 구성됩니다. 퇴원시 환자는 완하제 시럽을 15 일 동안 하루에 한 번 복용하고 기본 진통제를 투여받습니다. 일반적으로 평균 입원 기간은 2-3 일입니다. 추적 관찰은 수술 후 15 일,1 개월 및 2 개월까지의 환자 인터뷰와 신체 검사로 구성됩니다.

팁,트릭 및 함정

설명 후 일부 외과의 사는 심각한 합병증을 앓 았지만 이는 기술적 오류와 짧은 학습 곡선 때문이었습니다. 이 기술은 간단하지만 제대로 적용 할 필요가있다. 이 기술은 경험이 풍부한 외과 의사에 의해 전송되는 것이 중요하다,및 포함 적어도 25 기본 외과 의사로서 개입. 또 다른 중요한 측면은 치질 질환의 외과 적 치료에 대한 적응증입니다. 수술 후 출혈은 지혈 조절에 전념 한 작업자가 1-2%의 경우 재수술이 필요할 수 있다는 관심에 달려 있습니다. 스테이플 라인의 협착의 경우는 드물지만 팽창이 필요할 수 있습니다. 스테이플 라인의 부분 열개가있는 경우 관찰을 충분할 수 있습니다. 외부화 된 스테이플은 쉽게 출혈하고 장기간 수술 후 통증을 유발하는 육아종을 줄 수 있기 때문에 제거해야합니다. 스테이플 치질 절제술의 30-40%에서 열린 치질 절제술에 비해 배변 긴급 성이 발생합니다. 이에 대한 대답은 봉합선이 하부 직장의 민감한 부위에 관여하는 것일 수 있지만 첫 주 이내에 자발적으로 해결 될 것입니다.

문헌에 몇 가지 심각한 합병증이 설명되었습니다:직장 벽의 찢어짐은 지갑 끈이 너무 높거나 불규칙 할 수 있으며 스테이플러를 닫는 동안 과도한 인장력이 원인 일 수 있습니다.; 직장 질 누공은 앞 벽의 가방이 너무 깊고 스테이플러를 닫는 동안 후방 질벽을 검사하지 않을 때 여성에서 발생할 수 있습니다.내부 항문 괄약근의 절제는 지갑 끈이 너무 낮 으면 발생할 수 있으므로 내부 괄약근이 스테이플러의 경우로 당겨져 부분적으로 또는 완전히 절제됩니다.

기타 드물지만 심각한 합병증:수술 후 3-5 일 동안 일부 환자는 골반통이 심하며,이 증상은 종종 벤조디아제핀과 모르핀을 사용해야합니다; 드문 보고서는 스테이플 라인의 괴사와 항문의 푸르니에의 괴저의 몇 가지 경우를 설명했다;또한,후 복막으로 확장 골반 폐기종의 경우도 설명되었다. 이러한 심각한 합병증의 희귀에도 불구하고 발생할 수 있습니다 고통 환자에게 설명하기 어렵다. 현재까지 4 백만 개 이상의 스테이플 치질 절제술이 전 세계적으로 매우 낮은 비율의 합병증으로 수행되었으며,가장 심각한 사건은 더 드뭅니다. 이 유형의 수술에서 성공을 위해서는 환자에게 적절한 정보를 제공하고 적절한 기술로 수술을 수행하는 것이 필수적입니다.

결론적으로이 기술은 실현 가능하고 쉽게 재현 할 수 있으며,치질 탈출증의 감소는 적당한 수술 후 통증이있는 환자의 약 90%에서 발생합니다. 며칠 후 또는 최대 몇 주 동안 배변 습관은 긴급하지 않고 정상적인 패턴으로 돌아갑니다. 그러나 환자의 약 40%는 비자발적 가스 통과 및 오염과 같은 가끔 증상이있을 수 있습니다. 1 년 이상 11%의 환자가 남아 있거나 재발하는 탈출증을 나타낼 수 있으며,두 번째 스테이플 치질 절제술,개방 치질 절제술,증상이있는 피부 태그 절제술 또는 고무 밴드 결찰을 포함하여 재감염률은 약 10%입니다.

감사

없음.

각주

이해 상충:저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.

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