추상
폐포 출혈은 치명적인 항 인지질 증후군의 가장 희귀 한 폐 합병증이며 높은 사망 위험과 관련이 있습니다. 이 생명을 위협하는 합병증은 폐포 혈관에 대한자가 면역 손상으로 인해 발생합니다. 이 두 병리의 연관성을 다루는 제한된 문헌을 감안할 때,우리는이 합병증으로 일련의 3 가지 사례를보고 한 다음 문헌에서보고 된 6 가지 사례와 우리의 연구 결과를 비교합니다.
1. 서론
항인지질증후군은 인지질에 대한 항체가 특징인 고응고성 상태를 유발하여 정맥이나 동맥의 혈전증을 일으키는 질환이다. 이 항체는 매독에 대한 긍정적 인 혈청 학적 환자에서 1906 년에 처음 설명되었습니다.
치명적인 항 인지질 증후군(캡)은 여성에서 유병률이 높은 환자의 약 1%에서 발생하는 드문 합병증입니다. 다기관 부전을 일으키는 미세 혈관 혈전증이 특징이며,신장은 가장 일반적으로 영향을받는 기관이며,그 다음에 폐와 중추 신경계(중추 신경계)가 뒤 따른다. 폐 침범 환자에서 6-10%만이 일반적으로 미세 혈관 병증 용혈성 빈혈 및 혈소판 감소증과 관련된 폐포 출혈이 있습니다.
특정 임상 상태는 감염,악성 종양,수술 및 치료 하 항 응고를 포함한 캡 개발에 걸리기 쉽습니다. 이 희귀 병리를 높은 사망률로 계층화하기 위해 여러 가지 진단 기준 세트가 제안되었습니다. 우리의 환자에서,우리는 아셀 등 알에 의해 설명 된 진단 기준을 사용. 그리고 세르 베라 등의 알에 의해 검토. 그것의 높은 긍정 및 부정적인 예측 가치 때문에. 세르 베라 등. 임계 상태의 환자에서 폐색 성 미세 혈전을 확인하기 위해 생검을 사용하는 데 어려움을 인정하고 표 1 에 설명 된대로 대신 사용할 임상 및 실험실 기준을 제안합니다. 장기에서 혈전 성 미세 혈관 병증을 평가하고 확인하기 위해 우리는 세르 베라 등에서 사용하는 진단 검사를 사용했습니다. (표 2).
(1) 3 개 이상의 장기,시스템 및/또는 조직의 관련 증거
(2) 동시에 또는 1 주일 이내에 증상의 발달
(3) 적어도 하나의 장기 또는 조직에서 작은 혈관 폐색의 조직 병리학에 의한 확인
(4) 항 인지질 항체(루푸스 항응고제 및/또는 항 카디오 리핀 항체)의 존재에 대한 실험실 확인
명확한 캡:
(나는)네 가지 기준 모두
가능한 대문자
(1)관련된 두 개의 장기,시스템 및/또는 조직을 제외한 네 가지 기준 모두
(2)환자의 조기 사망으로 인한 실험실 확인이없는 경우를 제외하고 4 가지 기준 모두 캡 전에 항 인지질 항체를 검사하지 않았습니다.
(3)기준(1),(2)및(4)
(4)기준(1),(3)및(4)및 발표 후 1 주에서 1 개월 사이의 세 번째 행사 개발에도 불구하고 항응고제
(1) 을 설정하는 혐의로 TMA
(i)혈소판(<150×109/l 또는>의 25%를 감소)
(ii)표지판의 용혈 microangiopathic
(iii)혈(±증가에 의 볼륨 미립자)
(iv)적혈구 수 올
(v)Lactate dehydrogenase(을 알아낼)으로 증가 haptoglobin 감소
(vi)직접 Coomb 의 부정적인 테스트
(vii)혈액 얼룩 찾 schistocytes
(2) 보 장기 관련
(1)신경학:혼란,두통,발작,뇌병증 및 국소 적자
(2)신장:아프,동맥 고혈압,단백뇨 및 혈뇨
(3)심장:심부전,저혈압 및 허혈성 심장 병증
(4)폐:호흡곤란 및 호흡부전증
(5)위장:복통,장 협심증,설사 및 구토
(6)혈액학(혈소판 감소증): 출혈,객혈,월경 과다증,망막 출혈,위장 출혈 및 점상 출혈
(3) 장기 관련 확인
(1)신장 기능,세포 혈구 수,간 및 췌장 효소,크레틴 키나아제 및 트로포 닌을 포함한 혈액 분석
(2)신장 생검:사구체 미세 혈전증 확인
(신경 학적 침범은 신경 학적 침범과 관련이 있습니다.
(4)심전도/심 초음파:심장 손상을 문서화하거나 모니터링하기 위해
(2)흉부 방사선 사진/코네티컷: 폐 침범을 문서화하기 위해
(간/췌장/장의 침범을 기록하기 위해
(7)안저경 검사:망막 혈관 침범을 기록하기 위해
(4) 병인학 조사
(1.제품 설명:)
(2)위장염(피 묻은 설사):시가 독소/스텍:양성(후스)
(3)13>10%: secondary or associated TMA
(iv) Fundoscopic examination (malignant hypertension)
(v) Immunologic profile: ANA, ANCA, and aPL (autoimmune diseases)
(vi) Pregnancy test (pregnancy-related)
(vii) CT thoracoabdominal or PET: cancer-associated
(viii) Clinical history looking for drugs/heparin and anti-PF4 antibodies (HIT)
(ix) Complement studies: FH, FB, FI, anti-FH antibodies, and genetic study (aHUS)
이 질병의 혈전 성 사건은 다양한 증상을 일으키는 모든 혈관에서 발생할 수 있습니다. 가장 흔한 유형의 증상은 말초 혈전증(38.9%의 경우 심부 정맥 혈전증)및 신경학(편두통의 경우 20.2%)과 관련이 있습니다.
캡은 또한 폐 증상과 관련이 있으며,가장 흔한 것은 급성 호흡 곤란 증후군,만성 혈전 성 폐 질환 및 이차성 폐 고혈압입니다. 이 증상은 혈관 표면의 붕괴로 인한 것입니다. 폐포 출혈은 모자의 가장 희귀 한 합병증이며,폐포 모세 혈관의 붕괴로 인해 발생하며,폐포 공간에서 출혈로 이어집니다. 폐포 출혈의 사망률은 캡이 없을 경우 35%에서 치료중인 환자에서도 캡과 관련하여 약 50%로 증가합니다. 폐포 출혈의 임상 증상은 무증상 환자에서 심각한 호흡 부전에 이르기까지 다양 할 수 있습니다. 가장 흔한 증상은 호흡 곤란(64%),저산소 혈증(55%)및 기침(41%)입니다. 이러한 증상의 비특이적 특성은 혈액 분비(57%),객혈 또는 기관 흡인 또는 기관지 내시경 검사 중에 입증 된 혈액 분비물,다른 기관에서 출혈의 증거가없고 용혈의 증거가없는 1.5–2 이하의 헤모글로빈 수준 및 흉부 엑스레이의 확산 침윤 패턴을 포함하여 낮은 호흡기에서 혈액의 존재로 진단에서 세 가지 중요한 구성 요소를 고려할 것을 촉구합니다.
2. 사례 1
17 년 전에 진단받은 37 세 여성 환자가 실신으로 인해 응급실로 이송됩니다. 과거 병력은 용혈성 빈혈 때문에 다수 수혈을 위해 긍정적이고 온건한 강렬의 지속적인 두통을 동반된 최근 달에서 시력 줄였습니다.항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제,항암제, 혈소판 감소증은 2 개의 구형 농축 물과 5 개의 혈소판 단위의 수혈이 필요합니다. 말초 혈액 도말 검사는 분열 세포를 나타냈다.항핵 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-로 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체,항-티로 글로불린 항체 모든 혈액형에 대한 비 호환성.
환자를 미쿠에 입원시키고 중간 용량의 코르티코 스테로이드,저 분자량 헤파린을 이용한 예방 적 항 응고 및 추가 구상 농축 수혈에 투여 하였다. 빈혈은 치료로 교정되었지만 심한 호흡 곤란,빈 호흡,저산소증 등으로 인해 환자의 상태가 악화되었습니다.2 76%. 흉부 엑스레이 및 흉부 중추 신경계 스캔은 양측 성 확산 성 폐포 침윤을 보였다(그림 1).
(a)
(b)
(a)
(b)
이 환자에서 폐포 출혈의 두 가지 주요 구성 요소가 입증되었습니다:거시적 출혈이있는 헤 모시 데린이 함유 된 대 식세포가 기관지 내시경 검사 및 심한 혈소판 감소증에서 발견되었습니다. 폐포 출혈의 존재에도 불구하고 객혈은 관찰되지 않았다. 중증 혈소판 질환에도 불구하고 저 중량 헤파린은 비 분획 헤파린으로 전환되었습니다.
심한 신부전으로 인해 투석 보충이 시작되었습니다.
호흡 부전으로 7 일 이내에 환자는 지속적인 두통을 호소했다. 추가 조사는 대뇌 정맥동 혈전증의 발생을 밝혀 냈습니다.
환자는 명확한 캡에 대한 기준을 충족했습니다. 이러한 이유로 환자는 12 시간마다 에녹 사파 린 60 밀리그램,12 시간마다 프레드니손 60 밀리그램 포 및 미코 페놀 레이트 2 그램을 매일 투여했습니다.
환자는 미코 페놀 레이트 및 와파린에서 퇴원 후 12 주 후에 외래 환자 클리닉에서 추적 관찰 약속과 함께 3 의 목표 입원으로 개선되고 퇴원했다; 항 인지질 항체 검사를 반복하여 항응고제 진단을 확인했습니다. 참고로,면역 형광을 가진 신장 생검은 또한 실행되고 신부전의 가능한 원인으로 루푸스 신염을 제외했습니다.
3. 사례 2
입원 3 개월 전에 진단 된 류마티스 관절염의 과거 병력을 가진 42 세의 여성은 순응도가 좋지 않은 메토트렉세이트로 관리되었으며,국소 신경 학적 결손과 발열이없는 정신 운동 동요로 인해 입원했다.
요추 천자는 뇌척수액(뇌척수액)에서 낮은 포도당 수준을 나타냈다.
환자는 결핵 발병 지역에 살았습니다. 부정적인 결과에도 불구하고 항생제 치료,항결핵제 및 항진균제가 시작되었습니다.
환자는 치료 시작 3 일 후 갑작스런 의식 개선을 보였다. 그러나 그녀는 이틀 후 변경된 정신 상태의 새로운 에피소드를 발표했으며,기준치보다 100 배 높은 트랜스 아미나 제 상승과 관련이 있습니다. 간 효소는 항결핵 에이전트의 중단에도 불구하고 상승 남아 있었다. 뇌의 뇌 중추 신경계 스캔은 뇌량 및 양측 정수리 엽의 허혈성 영역을 나타냈다.
하루 후,우리 환자는 대사성 산증,급성 호흡 부전 및 범 혈구 감소증으로 심각한 혈역학 적 보상을받지 못했습니다. 환자는 기계적 환기 및 혈관 압박기를 제공하기 위해 미쿠로 이송되었습니다.
동시에 헤모글로빈의 점진적인 하락이 확인되었으므로 피의 분비물을 얻는 기관지 세척(폐포가 아님)이 수행되었습니다. 흉부 엑스레이는 확산 된 양측 침윤을 보였다. 환자의 위독한 상태로 인해 흉부 중추 신경계 검사를 받지 못했습니다. 항 카디오 리핀 항체를 보여주는 면역 폐포 출혈의 의심으로 인해자가 면역 마커가 요청되었습니다.: 루푸스 항응고제,항핵 항체 및 항핵 항응고제. 분열 세포는 말초 혈액 도말 검사에서 확인되었습니다. 루푸스 신염의 증거는 없었습니다.
환자는 폐포 출혈과 관련된 명확한 캡에 대한 기준을 충족했습니다. 허혈성 뇌졸중의 출혈성 전환의 위험으로 인해 이소 응고 상태를 유지하기 위해 이미 배치 된 인공 호흡 지지대에 추가되었다. 환자의 위독한 상태는 기관지 내시경 검사 또는 폐 생검을 시행하지 못하게했습니다.
초기 임상 개선에도 불구하고 환자는 호흡 기능,신부전 및 뇌증의 새로운 악화로 인해 나중에 사망했습니다.
4. 사례 3
고혈압의 과거 병력이있는 40 세 남성 환자,7 년 전 신장 동맥 혈전증,허혈성 뇌 혈관 질환 및 임상 치료중인 만성 신장 질환으로 인한 좌측 신장 절제술,갑작스런 객혈,피로 및 작은 노력의 호흡 곤란을 호소하는 응급실에 제출되었습니다.
응급실에서 신체 검사는 신경 학적 결손,양측 폐 기지의 딱딱 소리,청색증 및 보충 산소가없는 60%산소 포화도로 정신 상태가 변경된 것으로 나타났습니다.또한,출혈의 증거없이 혈소판 감소증(5000 혈소판)이 관찰되었다.이 경우,혈소판 감소증(5000 혈소판)과 혈소판 감소증(5000 혈소판)이 관찰되었다. 분열 세포는 말초 혈액 도말 검사에서 확인되었습니다.
흉부 엑스레이 및 중추 신경계 스캔을 수행하여주위 및 기저부 우세가있는 확산 양측 폐포 침윤과 정점 또는 주변부의 중요한 관여가 없음을 보여주었습니다(그림 2)및 지상 유리 패턴의 양측 폐포 침윤(그림 3). 뇌 중추 신경계 스캔은 뇌 실질에 허혈성 영역의 징후를 보였다.
(아)
)
(1)
(1))
환자는 확산 성 폐포 출혈로 진단 받았고,병인을 확인하기 위해 면역 학적 마커에 대한 추가 조사가 지시되었다. 항-카디오 리핀 항체(음성:<),항-카디오 리핀 항체(양성:<),항-카디오 리핀 항체(양성:<),항-카디오 리핀 항체(양성:<),항-카디오 리핀 항체(양성:<),항-카디오 리핀 항체(양성: 항핵 항체는 양성이며,항핵 항체는 양성이다. 루푸스 신염의 증거는 없었습니다.
환자는 혈역학 적 불안정성 및 인공 호흡 지원이 필요하기 때문에 미쿠로 옮겨졌다. 환자의 치명적인 상태로 인해 폐 생검 또는 기관지 폐포 세척을 수행 할 수 없었습니다.
환자는 가능한 캡에 대한 기준을 충족했습니다. 12 시간 간격으로 에녹 사파 린 60 밀리그램의 메틸 프레드니솔론을 투여 하였다. 혈장 제거는 임상 개선의 징후없이 수행 하였다; 따라서,환자는 현저한 개선을 보여주는 면역 글로불린 4 로 전환되었다. 중요한 기간을 극복 한 후,환자는 만성 저 분자량 헤파린 항응고제 치료를 받았다. 환자는 매일 프레드니손 30 밀리그램과 와파린을 3 의 목표 인자로 퇴원시켰다. 퇴원 후 12 주 후에 항 인지질 항체 검사를 반복하고 항응고제 진단을 확인했습니다.
5. 토론
우리는 비특이적 임상 프리젠 테이션을 가진 모자를 가진 환자에서 확산 성 폐포 출혈의 세 가지 진단을 제시합니다. 모든 경우에,임상 발표는 급격하고 의외 이고 1 주 기간 안에 급속하게 악화했다. 3 명의 환자 중 2 명은 사망 한 동안 완전히 회복되었습니다. 폐포 출혈과 모자의 연관성을 다루는 제한된 문헌을 감안할 때,우리는 우리 병원에서 치료 된 이러한 3 가지 사례를 문헌에보고 된 사례와 비교했습니다(표 3 및 4).
초기 호흡기 증상 우리 환자는 기침,호흡 곤란 및 산소 포화도가 산소지지 및 객혈없이 85%미만이었습니다. 이러한 결과는 문헌에보고 된 사례와 일치합니다. 우리 환자 중 한 명이 폐포 출혈 환자의 3 분의 1 에 열거 된 발견 인 객혈을 나타 냈습니다.
뇌병증은 대문자 사례의 40.2%에서 합병증입니다. 뇌척수액 필마레이의 음성 보고로 인해 두 번째 환자가 발열과 정신 상태의 변화로 인해 뇌수막염으로 진단되었음에도 불구하고,환자의 임상 증상이 감염 상태가 아닌 모자 자체의 합병증이었을 가능성이 있습니다. 우리는 문헌에서 유사한 초기 프리젠 테이션을 가진 사례를 찾을 수 없었습니다.
방사선 및 단층 촬영 결과 문헌,지상 유리 불투명도 또는 흉부 엑스레이에서 통합의 확산 영역 및 단층 촬영에서 침투 된 패치에서 발견 된 것과 일치 했다. 보고 된 사례 중 3 건에서 결과는 양측이었다.
폐포 표면에 결합하는 항 인지질 항체로 인해 폐포 출혈이 설명 될 수 있습니다. 이러한 항체는 무증상 환자와 비 혈전 성 증상이있는 환자 모두에서 발견 될 수 있습니다. 혈전 성 증상은 환자의 절반에서 발생하며 환자의 3 분의 1 에서 용혈성 빈혈이 발생합니다.
혈전 효과는 항응고제 시스템의 억제에 의해 설명 될 수 있으며,제 5 인자 및 제 7 인자의 분해를 방지하여 단백질 다 시스템을 변화시키고 섬유소 용해를 억제한다. 대부분의 항체는 세포 표면,내피 및 혈소판에서 발현되는 인지질 결합 단백질에 결합하여 병인을 절반 설명합니다. 내피 표면의 활성화는 혈관 벽을 응고제 표면으로 변형시킵니다.
루푸스 항응고제는 9 명의 환자 중 7 명에서 양성이었다. 항 카디오 리핀 항체는 9 명의 환자 중 5 명에서 나타났습니다. Anti-ß2glycoprotein(Anti-ß2GPI)체에 긍정적인 했다만 네 개의 환자입니다. 프로트롬빈에서는 어떠한 변화도 보고되지 않았다.
폐포 출혈의 초기 관리는 환기 지원 및 항 응고이며,그 다음에 캡을 치료합니다. 항 응고는 응고 형성을 억제하고 섬유소 용해를 촉진하며 항 인지질 항체가 내피 표면에 결합하는 것을 방지 할 수 있기 때문에 치료의 핵심입니다. 헤파린 사용은 출혈의 리스크를 증가하지 않는 복용량에 추천됩니다;그러나,이 리스크를 피하는 복용량을 지원하는 부족한 기록이 있습니다. 항 응고 후,고용량 코르티코 스테로이드의 사용은 캡에 관련된 매개체에 작용하는 것이 필요하다. 시클로 포스 파 미드의 사용은자가 면역 질환 환자를 위해 예약되어 있습니다. 혈장 제거는 유리 항체뿐만 아니라 치명적인 병태 생리학을 담당하는 다른 매개체를 제거함으로써 유익한 효과를 가질 수 있습니다.
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이해 충돌
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.