한 번에 한 가지:체크리스트의 간략한 역사

조종사는 매우 유능하고 세심한,그리고’장교와 진정으로 큰 구별의 신사’로 알려져 있었다. 나이 41 에,그는 미국 육군 항공대의 최고 시험 조종사이고 60 의 다른 유형의 밑에 다만 비행했었다.

오늘의 비행은 항공대의 최신 배송 방지 항공기 계약을 해결하기 위해 제작 된 4 엔진 프로토 타입 폭격기였습니다. 기내에는 제조업체의 테스트 파일럿과 3 명의 관찰자가있었습니다.

보잉 모델 299 의 돌풍 잠금 장치를 분리하지 못한 플로이어’피트’힐 소령이든 부조종사 도널드 엘 퍼트 였는지는 분명하지 않다. 한 보고서는 보잉 테스트 파일럿 레슬리 타워,아마도 오류를 실현,이륙에 잠금을 해제하려고하지만,자신의 관찰자의 자리에서 그들을 도달 할 수없는 방법에 대해 알려줍니다.

이륙 직후,299 는 갑자기 투구하여 약 200 피트까지 올라가고,멈추어 추락하고,불을 붙였습니다. 퍼트와 두 명의 관찰자가 부상으로 탈출 할 수있었습니다. 힐과 타워는 항공대 조종사 로버트 지오바놀리 중위에 의해 영웅적인 행동으로 불타는 비행 갑판에서 구출되었지만 화상으로 사망했습니다.

원인은 잔해에서 명백했다. 1936 년 1 월 국제 비행 보고 했다,’그것은 충돌 잠겨 컨트롤 이륙 조종사를 통해 발생 했다.”새로운 폭격기 디자인을 제공하는 것을 좋아했던 보잉은 299 의 충돌과의 계약을 잃었지만,디자인과 함께 지속되었고 항공대는 결국 그것을 비-17 로 채택했습니다. 제 2 차 세계 대전 중 12,500 대 이상이 제작되었으며,이전에는 항공 경험이 없었던 민간인 생활에서 주로 뽑아 낸 젊은 남성들이 비행했습니다. 군은 체크리스트의 시리즈를 사용하여 형성에 거대한 폭격기를 비행하도록 훈련.

‘체크리스트의 주요 기능은 승무원이 제대로 비행 비행기를 구성 할 수 있도록하고,비행 전반에 걸쳐 모든 비행 품질의이 수준을 유지하는 것입니다,’그의 획기적인 1990 연구 비행 갑판 체크리스트의 인적 요소(얼 위너와)나사 인적 요소 연구원 아사프 다가 니는 썼다:일반 체크리스트.

다가니는 이륙,접근 및 착륙에서 체크리스트 사용이 특히 중요하다고 지적했다. 그는”이 구간은 평균 비행 기간의 27%에 불과하지만 선체 손실 사고의 76.3%를 차지한다”고 말했다.

다가니는 체크리스트를 사용하기 위한 8 가지 목표를 나열했다. 그는 체크리스트를 말했다:

1. 조종사가 비행기 구성 과정을 상기할 수 있도록 지원
2. 승무원의 심리적,신체적 상태 감소를 막을 수 있는 항공기 구성을 검증하기 위한 표준 기반 제공
3. 조종석 패널을 따라 움직이는 운동 및 눈 고정을위한 편리한 시퀀스 제공
4. 내부 및 외부 조종석 운영 요구 사항을 충족하는 순차적 프레임워크 제공
5. 승무원 간의 상호 감독(교차 검사)허용
6. 팀(승무원)개념 강화 구성 ‘루프에서’모든 승무원을 유지하여 비행기
7. 최적의 승무원 조정뿐만 아니라 조종석 작업 부하의 논리적 분배를 용이하게하기 위해 각 승무원의 의무를 지시
8. 비행을위한 비행기를 구성하는 과정에서 조종사를 통해 비행 관리 및 정부 규제 기관에 의해 품질 관리 도구 역할을합니다.

체크리스트는 매우 효과적 일 수 있습니다. 저자 및 외과 의사 아툴 가완 드 운영 극장에서 사용하기 위해 간단한 수술 팀 통신 체크리스트를 고안했다. “우리는 8 개의 병원에서 그것을 시행했습니다. 합병증의 평균 감소했다 36 퍼센트,”그는 하버드 비즈니스 리뷰 말했다. “우리는 사망자를 거의 절반으로 줄였으며 모든 결과는 통계적으로 유의미했습니다.’

인상적인 결과에도 불구하고 가완데는 일부 외과 의사와 병원들 사이에서 자신의 체크리스트에 대한 저항을 발견했다. 체크리스트 사용은 더 나은 항공에 설립,하지만 체크리스트 비 사용은 사고 보고서에 비참한 공통 요소이다.

호주 교통안전국은 2017 년 2 월 에센 던에서 비치 크래프트 슈퍼 킹 에어 200 의 충돌에 대한 보고서에서 체크리스트 사용에 영향을 미치는 요인에 대한 포괄적 인 검토를 발표했습니다.