호흡기 및 중환자 치료 의학의 미국 저널

중환자 치료의 관행에서 기계 환기의 중단은 중요한 일상적인 임상 문제입니다. 임상의는 종종 기계 환기에서 환자를 해방시키는 관행에서 너무 보수적이며,삽관 및 환기의 불필요한 연장과 관련된 합병증에 잠재적으로 제출합니다. 2001 년에는 인공 호흡기 중단 과정과 관련된 증거 기반 지침이 발표되었으며 오늘날에도 여전히 관련이 있습니다(1). 이 지침은 자발적 호흡 시험에 대한 준비 상태를 확립하고,인공 호흡기 중단 가능성을 확립하기 위해 인공 호흡기를 수행하고,실패한 호흡 장애의 원인을 식별하는 것의 중요성을 강조합니다.

인공호흡기 지원을 중단하는 것은 이유식 인공호흡기 지원과 같지 않습니다. 전자는 더 이상 필요 판단 누구를 위해 그 환자의 환기의 종료입니다; 나중은 관대히 다루어지는 것과 같이 인공호흡기 지원의 수준에 있는 점차적인 감소의 과정입니다. 이 구별은 더 이상 인공 호흡기 지원이 필요하지 않은 사람들의 이유가 반드시 중단 과정을 지연시킬 것이기 때문에 중요합니다. 따라서,위에서 언급 한 증거 기반 지침 반복적으로 강조,상식적인 임상 평가 후 인공 호흡기 중단에 대 한 준비를 결정 하는 가장 좋은 방법은(1). 가스 교환,호흡 패턴,혈역학 및 편안함에 대한 통합 된 평가를 포함해야합니다. 특정 매개 변수를 사용 하 여 분리를 안내 하 고 허용 오차는 논란 및 아마 현명. 예를 들어,한 무작위 대조 시험은 일반적인 평가 매개 변수,급속 얕은 호흡 지수,인공 호흡기(2)의 장기간 시간을 사용한다고보고했습니다. 실제로 대부분의 환자는 첫 번째 복막염을 성공적으로 마칩니다(3,4). 호흡곤란을 용납하지 않는 사람들은 편안한 인공호흡기 설정으로 되돌려지고,호흡곤란을 반복한 후 실패 이유를 조사하고 교정합니다(1).

국제 합의 패널은 인공 호흡기 중단 과정의 길이에 따라 호흡 부전에서 회복 된 기계적으로 환기 된 환자를 세 그룹으로 분류 할 것을 제안했습니다(5). 불행히도,이 그룹은 중단 프로세스와 같은 의미로 이유라는 용어를 사용했습니다. 단순 이유란 첫 번째 시도에서 중단 과정의 개시로부터 성공적인 발관까지 진행하는 환자를 말하며,어려운 이유란 첫 번째 시도에서 중단 시도에 실패하고 최대 3 회까지 또는 성공적인 중단을 달성하기 위해 첫 번째 시도에서 7 일까지해야 하는 환자를 말하며,연장된 이유란 적어도 3 회 이상 중단 시도에 실패하거나 첫 번째 시도 이후 7 일 이상 중단 시도가 필요한 환자를 말합니다.

이 문제에서는 저널 페누엘라스와 동료(pp. 430)이 분류 체계(6)에 따라 환기 된 환자의 결과를 평가했다. 이것은 전향 적 국제 관찰 코호트 연구에 포함 된 환자의 2 차 분석입니다(7). 연구 대상 환자 중 6%만이 장기간 이유식으로 분류되었지만 놀랍지 않게도,이 그룹은 체류 기간이 상당히 길고 사망률이 높았습니다. 저자 또한 질병의 심각도 포함 하는 장기간된 이유와 관련 된 위험 요소를 확인,첫 번째 중단 시도,만성 폐색 성 폐 질환 이외의 만성 폐 질환 전에 인공 호흡기에 일,기계 환기에 대 한 이유와 긍정적인 최종 호기 압력의 수준으로 폐 렴 중단 시도 개시 하기 전에.

다른 두 연구도이 국제 합의 계획에 따라 환자를 분류했습니다. 펑크와 동료(8)는 환자의 14%가 장기간의 이유 범주에 해당하며 이러한 환자의 사망률이 더 높다는 것을 발견했습니다. 톤리에와 동료(9)는 환자의 30%가 장기간의 이유 범주에 적합하다고보고했습니다. 이 연구에서는 장기간의 이유식이 중환자 실 및 병원 사망률과 관련이 있지만 1 년 사망률에 영향을 미치지 않았습니다.

인공호흡기 중단의 첫 번째 시도는 단순 이유군에서 환자의 82%에서 심실 중단을 시도했지만,어려운 이유군 및 장기간의 이유군에서 환자의 절반 미만에서 심실 중단을 처음 시도했을 때 심실 중단을 사용한 것으로보고했다. 대신,점진적 지원 감소(진정한 이유)전략 동기화 간헐적 필수 환기(심실)또는 압력 지원 환기(심실)를 사용 하 여 접근 했다. 위에서 언급 한 바와 같이,이 점진적 지원 감소 접근법이 실제로 일부 환자의 인공 호흡기 중단 과정을 연장했을 가능성이 있습니다. 실제로,인공 호흡기 중단 준비 상태를 식별하는 경우 점진적 지원 감소 접근 방식은 프로세스를 연장 할 수 있습니다.

또한 체육시스템과 동료들은 체육시스템을 투여받은 환자의 절반 이하에서 티피스 시험이 사용되었다는 것을 발견했다는 점에 주목해야 한다(6). 중요한 환자의 비율을 받았 SBT 에서 지속적인 긍정적인 기도 압력(CPAP)또는 낮은 수준의 PSV. 호흡 패턴,흡기 근육 노력 및 심혈관 반응을 티피스와 비교하여 현저하게 수정할 수 있습니다. 낮은 수준의 지원을 사용하는 것은 임상의에게(10)의 내성에 대해 오도 할 수 있습니다. 따라서,추가 지원 없이 소셜미디어를 실시하는 것이 중요할 수 있습니다. 그러나 이것은 티피스 일 필요는 없으며 인공 호흡기의 심실 성 빈맥과 관음증/관음증 모두를 0 으로 설정하여 수행 할 수 있습니다.

25%이상의 환자가 연구에서 심브를 받았다. 무작위 대조 시험은이 접근법(3,4)으로 가장 가난한 인공 호흡기 중단 결과를보고했으며 증거 기반 지침(1,5)에서는 권장하지 않습니다. 이 연구에서 그와 같은 환자의 최근 2 차 분석 연속 필수 환기(11)와 비교 했을 때 심 브에 대 한 혜택을 식별할 수 없습니다. 아마도 증거가 이익을 위해 부족한이 모드를 포기할 때입니다(12). 혜택을 뒷받침하는 증거가 일치하지 않지만 환자를 자동으로 젖을 뗄 수 있다는 주장이있는 현재 세대의 인공 호흡기에서 새로운 모드를 사용할 수 있습니다(13,14). 어떤면에서 이것은 거의 40 년 전 심브의 도입을 연상케합니다(12). 우리는 적절한 인력이 부족한 환경에서 자동 이유식이 유용 할 수 있다고 제안했습니다. 그러나 이러한 자동화 된 지원 감소 모드를 가진 인공 호흡기가 더 비싸기 때문에 적절한 직원을 감당할 수없는 경우 병원이 이러한 인공 호흡기를 감당할 수 없을 것입니다.

체육과 동료의 연구 설계는 몇 가지 중요한 대답없는 질문을 남깁니다. 진정 관리 및 인공 호흡기 지원을 철회하려는 시도를 안내하는 프로토콜이 얼마나 자주 사용되었는지는 알려져 있지 않습니다. 또한 알려지지 않은 것은 장기간의 이유가있는 환자의 기저 질환 과정을 해결하기 위해 어떤 임상 조치가 시행되었는지입니다. 축적 된 증거는 조기 발관을 허용하고 발관 실패를 방지하기 위해 비 침습적 환기의 사용을 지원합니다(15). 이 연구에서 얼마나 자주 환자가 비 침습적 환기로 발관되었는지는 알려져 있지 않습니다.

그렇다면 대다수의 환자가 첫 번째 인공 호흡기를 성공적으로 마쳤음에도 불구하고 왜 우리는 여전히 인공 호흡기에서 환자를 이유로합니까? 호흡기 지원의 점진적인 감소로 인한 결과 이점을 뒷받침하는 증거는 존재하지 않습니다(1). 인공호흡기 중단 과정은 인공호흡기 설정의 조작 보다는 근본적인 질병 과정의 처리에 집중해야 합니다. 환기가 중단될 수 있는 시기를 결정하는 가장 좋은 방법입니다. 이 프로토콜은 의사,호흡기 치료사 및 간호사의 역할이 적절한 경우 인공 호흡기 중단을 목표로 식별되는 다 분야 프로토콜에 종종 통합됩니다.

인공 호흡기 중단의 중요한 장애는 과도한 진정 작용입니다. 자발 각성 시험을 수행하기 전에 허용 오차는 환자 결과를 향상시킵니다(16). 우리는 진정이 중지되는 접근 방식을 권장합니다,상식 스크린은 심실 세동맥에 대한 준비를 결정하는 데 사용됩니다,심실 세동맥이 성공하는 경우 발관 간주됩니다,편안한 대화 형 인공 호흡기 지원은 심실 세동맥에 실패하는 사람들에게 제공됩니다,그것은 반복되기 전에 심실 세동맥의 원인을 확인하고 해결하기 위해 시도가있다(그림 1). 이 스키마는 정기적 인 평가 사이의 점진적인 지원 감소를 위해 필요하지 않습니다.이 스키마는 불필요하게 환자를 압박하고 전문적인 자원을 낭비하는 역할 만 할 수 있습니다.

인공호흡기 중단의 불필요한 지연과 관련된 추가 이환율과 사망률로 인해,기저 질환 과정은 심실 중단에 실패한 모든 환자에서 공격적으로 치료되어야 한다. 가장 중요한 것은 기저 질환 과정을 교정하고 기계 환기가 중단 될 수있는시기를 확인하기 위해 정기적 인 호흡 곤란을 시행하는 데 집중하는 것입니다. 그것은 인공 호흡기에서 이유를 중지하고 구식 아이디어를 이유 시작하는 시간이다.

그림 1. 개시와 기도 목 2 응답의 증폭에 기도 상피에 대 한 역할을 묘사한 개략도. 자극 개시 동안 상피 세포에 의해 방출되는 일-25 및 일-33 은 혈통-음성 일-25 일+림프 성 세포와 상호 작용하며,이는 또한 일-2 수용체를 갖는다. 이러한 세포의 활성화는 일-5 와 일-13 의 분비를 유발하며,이는 차례로 기도 상피를 활성화시켜 케모카인 및 기타 매개체를 방출합니다.