Afferent Loop Obstruksjon
Afferent loop obstruksjon, også kalt afferent loop syndrom, er en mekanisk komplikasjon som sjelden oppstår etter bygging AV EN GJ. Dannelsen av EN GJ etterlater et segment av proksimal tynntarm (duodenum og proksimal jejunum) oppstrøms fra anastomosen. Med Billroth II ELLER loop GJ utfører den afferente lemmen galle, bukspyttkjertelsaft og andre proksimale tarmsekresjoner mot GJ51; Med Roux-en-Y fører den afferente lemmen succus mot jejunojejunostomi og kalles også den biliopankreatiske lemmen. De operasjonene som oftest forbindes med afferent sløyfeobstruksjon er Billroth II OG Roux-en-Y GJ (distal gastrektomi eller gastrisk bypass), Og roux-en-y esophagojejunostomi (total gastrektomi).52 forekomsten av signifikant afferent sløyfeobstruksjon etter disse prosedyrene er lav (0,3% til 1,0%) og er lik etter åpen og laparoskopisk kirurgi.
etiologiene av afferent sløyfeobstruksjon inkluderer: (1) innfanging, kompresjon og kinking av den afferente sløyfen ved postoperative adhesjoner; (2) intern herniation, volvulus og intussusception av afferent loop; (3) arrdannelse på grunn av marginal sårdannelse AV GJ; (4) locoregional tilbakefall av kreft (lymfeknuter, peritoneum, gastrisk rest, anastomotiske steder); (5) strålings enteritt av afferent loop; og (6) enteroliths, bezoars og fremmedlegemer påvirket i afferent loop (Fig. 62.7). Hos pasienter Med Billroth II-anastomoser ses afferent sløyfesyndrom oftere hos pasienter med overflødig (lengre enn 30 til 40 cm) og antekoliske afferente løkker, som er mer utsatt for kinking, tarmslyng og innfanging ved adhesjon. Ukorrekt lukkede mesokoliske defekter kan predisponere for intern herniasjon av det retrocoliske afferente lemmet.53 Derimot er det mer vanlig å finne en hindring eller intern herniation Av Roux-lemmen i retrocolisk retrogastrisk posisjon enn i antekolisk antegastrisk posisjonering etter RYGBP. Rollen med å lukke den mesenteriske feilen forblir uklar.54
selv om både akutte og kroniske former for afferent sløyfesyndrom er beskrevet, er kronisk delvis obstruksjon den vanligste kliniske manifestasjonen.55 den klassiske presentasjonen av kronisk afferent loop syndrom er postprandial magesmerter lettet av bilious oppkast, men sistnevnte kan mangle Med Roux-en – Y GJ.
et måltid utløser bukspyttkjertel, biliær og duodenal sekresjon i det blokkerte afferente lemmet. Etter hvert som volumet av disse sekresjonene øker, blir det blokkerte tolvfingertarmen og proksimal jejunum mer distended. Til slutt overvinner trykket i det delvis blokkerte afferente lemmet hindringen (vanligvis 30 til 60 minutter postprandialt), og leverer et stort volum bilious sekreter i magen eller Roux-lemmen. Dette fører til bilious oppkast og rask lindring av smerten, som var forårsaket av afferent lem distention. Vekttap og anemi er vanlig. Bakteriell overvekst sekundært til afferent lem stasis kan bidra til disse problemene på grunn av malabsorpsjon av fett og andre næringsstoffer, for eksempel vitamin B12 eller jern.
hvis hindringen er høy eller fullstendig, kan det hende at den avferente sløyfen ikke dekomprimeres tilstrekkelig. I dette scenariet vil oppkast, hvis det er tilstede, være nonbilious, og et klinisk bilde av «lukket sløyfeobstruksjon» manifestert som et akutt underliv vil resultere. Hvis denne tilstanden ikke gjenkjennes tidlig, kan den afferente sløyfen faktisk perforere og resultere i peritonitt. Haster kirurgi er nødvendig for å rette opp dette problemet.
avhengig av skarphet og alvorlighetsgrad av afferent loop obstruksjon, kan fysisk undersøkelse avsløre ett eller flere av følgende funn: vekttap, øvre abdominal distention, øvre abdominal masse og abdominal ømhet. Peritoneal funn eller smerte ut av forhold til fysiske funn er illevarslende. Sjelden gulsott, kolangitt eller pankreatitt kan forvirre det kliniske bildet.
Abdominal multiple detector computertomografi (CT) er den diagnostiske studien av valg. CT utseende av hindret afferent sløyfe består Av En C-formet, væskefylt rørformet masse som ligger i midtlinjen mellom den abdominale aorta og den overlegne mesenteriske arterie (c-loop tegn) med valvulae conniventes projiserer inn i lumen (tastatur tegn).56 Adhesjoner mistenkes når et overgangspunkt fra en utvidet til en normal kaliberløkke observeres uten annen åpenbar årsak. En intern brokk mistenkes når trengsel, strekking og crossover av mesenteriske kar og virvelskiltet blir observert. Lokal gjentakelse og strålings enteritt mistenkes når fokal og diffus tarmveggtykkelse observeres. Karsinomatose mistenkes når ascites og peritoneal forbedring er tilstede og tarmveggtykkelse rundt obstruksjonsnivået er fraværende.57 barium øvre GI, kontraindisert hos pasienter med akutt underliv, kan være nyttig hos pasienter med kroniske intermitterende symptomer. Suggestive funn av afferent lem obstruksjon i denne studien inkluderer ikke-fylling av afferent sløyfe og / eller retensjon av barium i dilatert afferent sløyfe. Disse funnene kan imidlertid ikke anses som avgjørende fordi 20% av normale afferente sløyfer ikke fylles etter et bariummåltid. Selv om ballongutvidelse og / eller stenting kan være nyttig i spesielle tilfeller, er hjørnesteinen i behandlingen av afferent sløyfeobstruksjon hos pasienter med herdbar kreft eller godartet sykdom kirurgi. Ved operasjon bør den primære årsaken til afferent sløyfeobstruksjon bekreftes og behandles. Dette kan omfatte reseksjon for tumor eller marginal sår, lysis av adhesjoner, eller reparasjon av indre brokk. Prosedyrer for å vurdere inkluderer tillegg Av En Braun anastomose i en tidligere Billroth II rekonstruksjon, excision av redundant loop og konvertering Av Billroth II Til Roux-en – Y GJ ELLER Billroth I, og excision av redundant loop og rekonstruksjon av den tidligere Roux-en-Y jejunojejunostomy (Fig. 62.8). Endoskopiske inngrep og perkutane tilnærminger (perkutan endoskopisk gastrostomi , ballongutvidelse, dobbelt pigtailstenter som krysser det afferente sløyfestrikset område) har en viktig rolle i behandlingen av pasienter MED STADIUM iv kreft. Disse teknikkene kan også være nyttige som temporiserende tiltak hos høyrisikopasienter.
i motsetning til den relativt stereotype manifestasjonen av afferent sløyfeobstruksjon, etterligner efferent sløyfeobstruksjon generelt proksimal tarmobstruksjon. Det er oftest forårsaket av vedheft, men intern brokk må også vurderes.