Alveolar Blødning, En Sjelden Og Livstruende Komplikasjon Av Katastrofale Antifosfolipid Syndrom

Abstrakt

Alveolar blødning er den sjeldneste lunge komplikasjon av katastrofale antifosfolipid syndrom Og er forbundet med høy dødelighet risiko. Denne livstruende komplikasjonen skyldes autoimmun skade på alveolære blodkar. Gitt den begrensede litteraturen som omhandler sammenhengen mellom disse to patologiene, rapporterer vi en serie på tre tilfeller med denne komplikasjonen og sammenligner deretter våre funn med 6 tilfeller rapportert i litteraturen.

1. Innledning

Antifosfolipid syndrom (APS) er en lidelse som fører til en tilstand av hyperkoagulerbarhet preget av antistoffer mot fosfolipider som resulterer i trombose av vener eller arterier. Disse antistoffene ble først beskrevet i 1906 hos serologiske pasienter positive for syfilis .

Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS) er en sjelden komplikasjon av APS som forekommer hos ca. 1% av pasientene med høyere prevalens hos kvinner. APS er preget av mikrovaskulær trombose som produserer multiorganisk svikt, nyrene er det mest berørte organet, etterfulgt av lungene og sentralnervesystemet (CNS). Hos pasienter med pulmonal involvering har bare 6-10% alveolær blødning som vanligvis er forbundet med mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni .

Visse kliniske tilstander kan predisponere for UTVIKLING AV CAPS, inkludert infeksjoner, maligniteter, operasjoner og subterapeutisk antikoagulasjon. Flere sett med diagnostiske kriterier er foreslått for å stratifisere denne sjeldne patologien med høy dødelighetsrisiko. I våre pasienter brukte vi de diagnostiske kriteriene beskrevet Av Asherson et al. og anmeldt Av Cervera et al. på grunn av sin høye positive og negative prediktive verdi. Cervera et al. erkjenne vanskeligheten med å bruke biopsi for å bekrefte okklusiv mikrotrombi hos pasienter i kritisk tilstand og foreslå kliniske og laboratoriekriterier som skal brukes i stedet som beskrevet i Tabell 1. For å vurdere og bekrefte trombotisk mikroangiopati (TMA) i organer, brukte Vi diagnostisk utredning brukt Av Cervera et al. (Tabell 2).

trombotiske hendelser av denne sykdommen kan forekomme i alle blodkar som produserer en rekke manifestasjoner. De vanligste manifestasjonene er forbundet med perifer trombose (dyp venøs trombose i 38,9% tilfeller) og nevrologi (migrene 20,2% av tilfellene) .

CAPS har også vært assosiert med pulmonale manifestasjoner; de vanligste er akutt respiratorisk nødsyndrom, kronisk trombotisk lungesykdom og sekundær pulmonal hypertensjon. Disse manifestasjonene skyldes forstyrrelsen av fartøyets overflate. Alveolar blødning er DEN sjeldneste komplikasjonen AV CAPS, og det skyldes forstyrrelsen i alveolære kapillærene, noe som fører til blødning i alveolarrommet . Alveolar blødning dødelighet øker fra 35% i fravær AV CAPS til ca 50% i forbindelse MED CAPS selv hos pasienter under behandling . Den kliniske presentasjonen av alveolar blødning kan variere fra asymptomatiske pasienter til alvorlige respirasjonssvikt . De hyppigste symptomene er dyspnø (64%), hypoksemi (55%) og hoste (41%). Den uspesifikke naturen til disse symptomene oppfordrer til å vurdere tre viktige komponenter i diagnosen som tilstedeværelse av blod i lave luftveier, inkludert blodig sekresjon (57%), hemoptyse eller blodige sekreter vist under trakeal aspirat eller bronkoskopi, hemoglobinnivå under 1,5 – 2 g / dL uten tegn på blødning i noe annet organ og ingen tegn på hemolyse, og diffust infiltrasjonsmønster i Brystrøntgen .

2. Sak 1

en 37 år gammel kvinnelig pasient med APS diagnostisert for 17 år siden blir brakt til beredskapsavdelingen på grunn av synkope. Den siste medisinske historien var positiv for flere transfusjoner på grunn av hemolytisk anemi og nedsatt synsstyrke de siste månedene ledsaget av kontinuerlig hodepine av moderat intensitet.

Laboratorietester viste antikardiolipinantistoffer (ACA) IgG på 120 GPL-E/ml (positiv: >10 GPL-E/ml) Og IgM på 6 MPL-E / ml (negativ: <7 MPL-E/ml). Alvorlig mikrocytisk anemi (HB: 3,6 g / dl) og trombocytopeni krever transfusjon av to globulære konsentrater og fem enheter blodplater. Perifert blodutstryk avslørte schistocytter.

Immunologiske tester ble forespurt på grunn av suggestiv autoimmun anemi, som viste positivt anti-nukleært antistoff, ANTI-RO-antistoff på 17 IE/ml (15-25 IE/ml), C3 på 0,92 g/l (positiv >0,90 g/L), C4 på 0,21 g/L (negativ <0,10 g/L), anti-tyroglobulinantistoff 19,5 IE/ml (negativ: <100 ie/ml), og uforlikelighet for alle blodgrupper.

pasienten ble innlagt PÅ MICU og ble plassert på kortikosteroider med middels dose, profylaktisk antikoagulasjon med hepariner med lav molekylvekt og ytterligere transfusjoner av globulære konsentrater. Anemi ble korrigert med behandlingen; pasientens tilstand ble imidlertid forverret på grunn av alvorlig respiratorisk nød, tachypnea, hypoksi og SO2 76%. En brystrøntgen og bryst CT-skanning viste bilateral, diffus alveolær infiltrasjon (Figur 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

(a) Brystrøntgen; AP-visning: bilateral, diffus basal og perihilar alveolar infiltrat; (b) bryst CT: bilateral effusjon, økt vaskularitet, med bilaterale infiltrater som konvergerer til bakre området.

To hovedkomponenter av alveolær blødning ble påvist hos denne pasienten: makrofager lastet med hemosiderin med makroskopisk blødning ble funnet i bronkoskopi og alvorlig trombocytopeni. Til tross for tilstedeværelsen av alveolær blødning ble det ikke observert hemoptysis. Lavvekt heparin ble byttet til ufraksjonert heparin, til tross for alvorlig blodplatesykdom.

Dialysetilskudd ble startet på grunn av alvorlig nyresvikt.

på mindre enn syv dager fra respiratorisk svikt klaget pasienten om vedvarende hodepine. Videre undersøkelse viste forekomsten av cerebral venøs sinus trombose.

pasienten oppfylte kriteriene for bestemte CAPS. Av disse grunner ble pasienten satt på enoksaparin 60 mg Hver 12. time SubQ, prednison 60 mg HVER 12. time PO og mykofenolat 2 g daglig.

pasienten forbedret seg og ble utskrevet på mykofenolat og warfarin til ET MÅL INR på 3 med oppfølgingsavtaler i poliklinikken tolv uker etter utskrivning; anti-fosfolipid antistoff testing ble gjentatt og bekreftet diagnosen AV APS. Det ble også utført en nyrebiopsi med immunfluorescens og utelukket lupus nephritis som en mulig årsak til nyresvikt.

3. Tilfelle 2

En 42 år gammel kvinne med tidligere sykehistorie med revmatoid artritt diagnostisert tre måneder før innleggelse, behandlet med metotreksat med dårlig etterlevelse, ble innlagt på grunn av psykomotorisk agitasjon uten fokale nevrologiske underskudd og feber (100,4°F) med nøytrofili.

Lumbar punktering viste et lavt glukosenivå i cerebrospinalvæsken (CSF) (glukose CSF 24,8 mg/dl, glukose serum: 78 mg/dl), 23 vanlige bakterier I FilmArray (multiplex PCR system), Samt Gram og Kinesisk blekk negativ.

pasienten bodde i en tuberkulose-endemisk sone. Antibiotikabehandling, antituberkulosemedisiner og antifungale midler ble initiert til tross for negative resultater.

pasienten viste en plutselig forbedring i bevisstheten tre dager etter behandlingsstart. Hun presenterte imidlertid en ny episode av endret mental status to dager senere, og det var forbundet med transaminaser høyde 100 ganger over referanseverdien. Leverenzymer forblir forhøyede til tross for seponering av antituberkulosemidler. Ct-skanning av hjernen viste iskemiske områder i corpus callosum og bilaterale parietallober.

en dag senere presenterte vår pasient alvorlig hemodynamisk dekompensasjon med metabolsk acidose, akutt respiratorisk svikt og pancytopeni. Pasienten ble overført TIL MICU for å gi mekanisk ventilasjon og vasopressorer.

samtidig ble det identifisert en progressiv dråpe i hemoglobin, slik at en bronkialkanalspyling (ikke alveolar) ble utført for å oppnå blodige sekreter. Brystrøntgen viste diffuse bilaterale infiltrater. Pasientens kritiske tilstand deaktivert ham til å gjennomgå brystet CT scan. Autoimmune markører ble forespurt på grunn av mistanke om immun alveolær blødning som viste anti-kardiolipinantistoffer IgM 0,3 MPL-E/ml (negativ: <7 mpl-E/ml), IgG 100 MPL-E/ml (POSITIV: >17 GPL-E/ml), Anti-DNA 29 IE / ml (positiv: > 20 IE / ml), og både positive anti-nukleære antistoffer og lupus antikoagulant. Schistocytter ble identifisert i perifert blodutstryk. Det var ingen tegn på lupus nephritis.

pasienten oppfylte kriteriene for bestemte CAPS forbundet med alveolær blødning. Intravenøse pulser av metylprednisolon 1 g DAGLIG IV OG enoksaparin 60 mg Daglig SubQ for å opprettholde isokoagulasjonstilstand på grunn av risiko for hemorragisk omdannelse av iskemiske slag ble tilsatt til den allerede plasserte ventilasjonsstøtten. Pasientens kritiske tilstand forhindret henne i å gjennomgå bronkoskopi eller lungebiopsi.

til Tross for den første kliniske forbedringen døde pasienten senere på grunn av en ny forverring av respiratorisk funksjon, nyresvikt og encefalopati.

4. Sak 3

en 40 år gammel mannlig pasient med en tidligere medisinsk historie med hypertensjon, venstre nephrectomy 7 år siden på grunn av nyrearterietrombose, iskemisk cerebrovaskulær sykdom og kronisk nyresykdom under klinisk behandling, presentert Til Beredskapsavdelingen som klaget over plutselig hemoptyse, tretthet og dyspnø av liten innsats.

i Akuttmottaket viste fysisk undersøkelse endret mental status med nevrologiske underskudd, knitring i lungebaser bilateralt, cyanose og 60% oksygenmetning uten ekstra oksygen.

i Tillegg ble metabolsk acidose (pH: 7,31, pCO2: 25,7 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3: 12,7 mmol/L, EB: 36,4), alvorlig normokromisk normocytisk anemi (hemoglobin: 7,72 gr/dl, hematokrit: 22,02%) og trombocytopeni (5000 blodplater) observert uten tegn på blødning. Schistocytter ble identifisert i perifert blodutstryk.

en brystrøntgen-OG CT-skanning ble utført, som viste diffus bilateral alveolær infiltrasjon med perihilar og basal overvekt og ingen viktig involvering av apexer eller periferi (Figur 2) og bilaterale alveolære infiltrater i et bakkeglassmønster (Figur 3). Brain CT scan viste tegn på iskemiske områder i hjernen parenchyma.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

(A) Brystet X-ray; AP visning: diffus infiltrat omfordelt til basene; (b) bryst CT: diffus bilateral alveolar infiltrat.

Figur 3

Bryst CT: bilaterale alveolære infiltrater i et glassmønster.

pasienten ble diagnostisert med diffus alveolær blødning, og videre undersøkelse av immunologiske markører ble bestilt for å identifisere etiologien. Anti-kardiolipin antistoffer IgM 0,9 MPL-E / ml (negativ: < 7 MPL-E / ml), IgG 155 GPL-E / ml (positiv: > 17 GPL-U / ml), ANCA-C og ANCA-P var negative, og anti-nukleære antistoffer var positive. Det var ingen tegn på lupus nephritis.

pasienten ble overført TIL MICU på grunn av hemodynamisk ustabilitet og behov for ventilasjonsstøtte. Det var ikke mulig å utføre lungebiopsi eller bronkoalveolær skylning på grunn av pasientens kritiske tilstand.

pasienten oppfylte kriteriene for sannsynlige CAPS. Enoksaparin 60 mg Hver 12. time SubQ Og pulser av metylprednisolon 1 g DAGLIG I. V. ble administrert. Plasmaferese ble utført uten tegn på klinisk forbedring; derfor ble pasienten byttet til immunglobuliner IV som viste bemerkelsesverdig forbedring. Etter å ha overvunnet den kritiske perioden ble pasienten holdt på kronisk lavmolekylær heparin antikoagulant behandling. Pasienten ble utskrevet med prednison 30 mg daglig og warfarin til ET MÅL INR på 3. Tolv uker etter utskrivning ble antifosfolipid antistofftesting gjentatt og diagnosen APS ble bekreftet.

5. Diskusjon

vi presenterer tre diagnoser av diffus alveolær blødning hos PASIENTER MED CAPS med uspesifikk klinisk presentasjon. I alle tilfeller var den kliniske presentasjonen plutselig og uventet og forverret seg raskt i løpet av en ukes periode. Av de tre pasientene, to fullt restituert mens en avdøde. Gitt den begrensede litteraturen som adresserte sammenhengen mellom alveolar blødning og CAPS, sammenlignet vi disse 3 tilfellene behandlet på vårt sykehus med tilfeller rapportert i litteraturen (Tabell 3 og 4).

de første respiratoriske symptomene våre pasienter var hoste, respiratorisk nød og oksygenmetning mindre enn 85% uten oksygenstøtte og hemoptyse. Disse funnene er i samsvar med tilfellene rapportert i litteraturen . En av våre pasienter presenterte hemoptysis, et funn oppført i en tredjedel av pasientene med alveolær blødning .

Encefalopati er en komplikasjon i 40,2% AV CAPS-tilfellene. Selv om vår andre pasient ble diagnostisert med meningitt på grunn av tilstedeværelse av feber og endret mental status, er det mulig at pasientens kliniske presentasjon var en komplikasjon fra CAPS selv i stedet for en smittsom tilstand på grunn av negativ CSF FilmArray-rapport. Vi kunne ikke finne tilfeller med lignende innledende presentasjoner i litteraturen.

både radiografiske og tomografiske funn var i samsvar med de som finnes i litteraturen, diffuse områder av grunnglassopasiteter eller konsolideringer i brystrøntgenstråler og infiltrerte flekker i tomografien. I tre av de rapporterte tilfellene var funnene bilaterale.

Alveolar blødning I APS kan forklares på grunn av anti-fosfolipid antistoffer binding til alveolar overflaten . Slike antistoffer kan finnes både hos asymptomatiske pasienter og pasienter med ikke-trombotiske manifestasjoner. Trombotiske manifestasjoner forekommer hos halvparten av pasientene og hemolytisk anemi hos en tredjedel av pasientene .

den trombotiske effekten kan forklares ved hemming av antikoagulerende systemer, forhindring av nedbrytning av faktor V og VII endring av protein C-systemet og hemming av fibrinolyse . De fleste antistoffer binder seg til fosfolipidbindende proteiner uttrykt på celleoverflater, endotel og blodplater, som halvforklarer deres patogenese . Aktiveringen av endoteloverflaten forvandler karveggen til en prokoagulantoverflate .

Lupus antikoagulant var positiv hos syv av ni pasienter som var det vanligste funnet. Anti-kardiolipin antistoffer var tilstede hos fem av ni pasienter. Anti-ß2glykoprotein (Anti-ß2GPI) antistoffer var positive hos bare fire av pasientene . Ingen endringer ble rapportert i protrombin.

den første styringen av alveolær blødning er ventilasjonsstøtte og antikoagulasjon, etterfulgt av behandling AV CAPS. Antikoagulasjon er nøkkelen i behandlingen siden det hemmer koagulasjonsdannelse og fremmer fibrinolyse og kan også ha en effekt på å forhindre at antifosfolipidantistoffer bindes til endoteloverflaten . Bruk av Heparin anbefales ved doser som ikke øker risikoen for blødning, men det er ikke tilstrekkelig bevis for å støtte en dose som unngår denne risikoen. Etter antikoagulasjon er bruk av høydose kortikosteroider nødvendig for å virke på mediatorer involvert i CAPS. Bruk av cyklofosfamid er reservert for pasienter med autoimmune sykdommer. Plasmaferese kan ha en gunstig effekt ved å fjerne frie antistoffer, så vel som andre mediatorer som er ansvarlige for patofysiologien til katastrofale APC .

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.