American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine

i praksis med kritisk omsorg er seponering av mekanisk ventilasjon et viktig daglig klinisk problem. Klinikere er ofte for konservative i sin praksis med å frigjøre pasienter fra mekanisk ventilasjon, og potensielt sende dem til komplikasjoner relatert til unødvendig forlengelse av intubasjon og ventilasjon. I 2001 ble det publisert evidensbaserte retningslinjer knyttet til respiratoravbruddsprosessen, og de er fortsatt aktuelle i dag (1). Disse retningslinjene understreker viktigheten av å etablere beredskap for en spontan pusteprøve (sbt), utføre EN SBT for å etablere ventilatoravbruddspotensial, og identifisere årsaker til en mislykket SBT.

Avvikling av ventilatorstøtte Er ikke det samme som avvenning av ventilatorstøtte. Den tidligere er opphør av ventilasjon hos de pasientene for hvem det ikke lenger er nødvendig; sistnevnte er prosessen med gradvis reduksjon i nivået av ventilatorstøtte som tolerert. Dette skillet er viktig fordi avvenning hos de som ikke lenger trenger ventilatorstøtte, vil nødvendigvis forsinke seponeringsprosessen. De evidensbaserte retningslinjene som er nevnt ovenfor, understreker derfor gjentatte ganger at ETTER en sunn klinisk vurdering er DEN beste tilnærmingen til å bestemme beredskap for respiratoravbrudd EN SBT (1). Bestemmelse AV sbt-toleranse bør innebære en integrert vurdering av gassutveksling, respiratorisk mønster, hemodynamikk og komfort. Bruken av spesifikke parametere isolert for å veilede SBT-initiering og toleranse er kontroversiell og sannsynligvis uklokt. For eksempel rapporterte en randomisert kontrollert studie at bruken av en felles vurderingsparameter, hurtig-grunne pusteindeks, forlenget tid på ventilatoren (2). I praksis fullfører de fleste pasientene sin første SBT (3, 4). De som ikke tolererer EN SBT, returneres til komfortable ventilatorinnstillinger, OG SBT gjentas etter at årsakene til svikt er undersøkt og korrigert (1).

et internasjonalt konsensuspanel foreslo klassifisering av mekanisk ventilerte pasienter som kom seg etter respirasjonssvikt i tre grupper i henhold til lengden på respiratoravbruddsprosessen (5). Dessverre brukte denne gruppen begrepet avvenning utveksling med seponeringsprosessen. Enkel avvenning refererer til pasienter som går fra oppstart av seponeringsprosessen til vellykket extubasjon ved første forsøk, vanskelig avvenning refererer til pasienter som mislykkes innledende forsøk på seponering og krever opptil tre SBT eller så lenge som 7 dager fra den første SBT for å oppnå vellykket seponering, og langvarig avvenning refererer til pasienter som mislykkes minst tre seponeringsforsøk eller krever mer enn 7 dager etter seponeringsforsøk etter første forsøk.

I denne utgaven Av Tidsskriftet, Peñ og kollegaer (pp . 430) evaluerte resultatene av ventilerte pasienter i henhold til denne klassifikasjonsordningen (6). Dette er en sekundær analyse av pasienter som inngår i en prospektiv internasjonal observasjonskohortstudie (7). Selv Om Bare 6% av pasientene I Studien Av Peñ og kolleger ble klassifisert som langvarig avvenning, var det ikke overraskende at denne gruppen hadde signifikant lengre oppholdstid og høyere dødelighet. Forfatterne identifiserte også risikofaktorer forbundet med langvarig avvenning, som inkluderer alvorlighetsgrad av sykdom, dager på ventilatoren før første seponeringsforsøk, kronisk lungesykdom annet enn kronisk obstruktiv lungesykdom, lungebetennelse som årsak til mekanisk ventilasjon og nivået av positivt end-ekspiratorisk trykk før oppstart av et seponeringsforsøk.

To andre studier har også klassifisert pasienter i henhold til denne internasjonale konsensusordningen. Funk og kollegaer (8) fant at 14% av pasientene passer til kategorien forlenget avvenning, og det var en høyere dødelighet hos disse pasientene. Tonnelier og kolleger (9) rapporterte at 30% av pasientene passer til langvarig avvenningskategori. I denne studien, selv om langvarig avvenning var assosiert med høyere ICU og sykehusdødelighet, påvirket den ikke 1-års dødelighet.

Peñ og kollegaer rapporterer at det første forsøket på respiratoravbrudd var EN SBT hos 82% av pasientene i den enkle avvenningsgruppen, men en SBT ble brukt til første forsøk hos mindre enn halvparten av pasientene i de vanskelige avvenningsgruppene. I stedet var strategier for gradvis reduksjon av støtte (sann avvenning) ved hjelp av enten synkronisert intermitterende obligatorisk ventilasjon (SIMV) eller TRYKKSTØTTEVENTILASJON (PSV) tilnærmingen. Som nevnt ovenfor er det mulig at denne gradvise støttereduksjonstilnærmingen faktisk kan ha forlenget respiratoravbruddsprosessen hos noen pasienter. Faktisk, hvis EN SBT identifiserer respiratoravbruddsberedskap, kan en gradvis støttereduksjonstilnærming bare forlenge prosessen.

Det er også interessant å merke Seg At Peñ og kolleger fant at en T-delt studie ble brukt hos færre enn halvparten av pasientene som fikk EN SBT (6). En betydelig andel av pasientene fikk EN SBT på kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) eller LAVT NIVÅ PSV. UNDER EN SBT KAN PSV og PSV plus PEEP / CPAP markant endre pustemønsteret, inspiratorisk muskelinnsats og kardiovaskulær respons sammenlignet med Et T-stykke. Bruk av lave støttenivåer (PSV ± PEEP/CPAP) kan villede klinikere om toleransen for EN SBT (10). Dermed kan det være viktig å gjennomføre EN SBT uten ekstra støtte. Dette trenger imidlertid ikke å være Et T-stykke og kan utføres ved å sette BÅDE PSV og PEEP / CPAP på ventilatoren til null.

Mer enn 25% av pasientene fikk SIMV i studien av Peñ og kollegaer (6). Randomiserte kontrollerte studier har rapportert de dårligste seponeringsresultatene av ventilatoren med denne tilnærmingen (3, 4), og det er ikke anbefalt i kunnskapsbaserte retningslinjer (1, 5). En nylig sekundæranalyse av de samme pasientene som i denne studien var ikke i stand til å identifisere nytte FOR SIMV sammenlignet med kontinuerlig obligatorisk ventilasjon (11). Kanskje det er på tide å forlate denne modusen som bevis mangler for fordel (12). Nye moduser er tilgjengelige på den nåværende generasjonen av ventilatorer med krav om å kunne spenne pasienten automatisk, selv om bevisstøttende fordel ikke er konsistent (13, 14). PÅ noen måter minner DETTE om introduksjonen AV SIMV for nesten 40 år siden (12). Vi har hørt det antydet at automatisk avvenning kan være nyttig i en setting der tilstrekkelig bemanning mangler. Men fordi ventilatorer med disse automatiserte støttereduksjonsmodusene er dyrere, er det ikke sannsynlig at et sykehus har råd til disse ventilatorene hvis de ikke har råd til tilstrekkelig personale.

studieutformingen Av Peñ og kolleger etterlater flere viktige ubesvarte spørsmål. Det er ikke kjent hvor ofte protokoller ble brukt til å veilede sedasjonshåndtering og forsøk på å trekke ut ventilatorstøtte. Det er også ukjent hvilke kliniske tiltak som ble iverksatt for å løse den underliggende sykdomsprosessen hos pasienter med langvarig avvenning. Akkumulerende bevis støtter bruk av ikke-invasiv ventilasjon for å tillate tidligere ekstubasjon og for å forhindre ekstubasjonsfeil (15). Det er ikke kjent hvor ofte pasienter ble ekstubert til ikke-invasiv ventilasjon i denne studien.

så hvorfor avvender vi fortsatt pasienter fra ventilatoren, til tross for at flertallet av pasientene fullfører sin aller første SBT? Dokumentasjonen som støtter utfallsfordeler ved gradvis reduksjon av respirasjonsstøtte er ikke-eksisterende (1). Ventilatoravbruddsprosessen bør fokusere på behandling av den underliggende sykdomsprosessen i stedet for manipulering av ventilatorinnstillingene. Hvis pasienten overvåkes på riktig måte, Er SBTs trygge og de er den beste måten å avgjøre når ventilasjonen kan avbrytes. SBTs er ofte innlemmet i tverrfaglige protokoller der rollene til leger, respiratoriske terapeuter og sykepleiere er identifisert med målet om respiratoravbrudd når det er hensiktsmessig.

et viktig hinder for respiratoravbrudd er overdreven bruk av sedasjon. Toleranse for en spontan oppvåkningstest før du utfører EN SBT, forbedrer pasientens utfall (16). Vi anbefaler en tilnærming der sedasjon stoppes, en commonsense-skjerm brukes til å bestemme beredskap for EN SBT, ekstubasjon vurderes hvis SBT er vellykket, komfortabel interaktiv ventilatorstøtte er gitt til de som ikke klarer EN SBT, og det er et forsøk på å identifisere og rette årsaken til en mislykket SBT før den gjentas (Figur 1). Det er ikke nødvendig i dette skjemaet for gradvis støttereduksjon mellom vanlige sbt—vurderinger-dette tjener sannsynligvis bare til unødvendig stress pasienter og avfall faglige ressurser.

på grunn av den ekstra morbiditeten og dødeligheten forbundet med unødvendige forsinkelser i respiratoravbrudd, bør den underliggende sykdomsprosessen behandles aggressivt hos enhver pasient som ikke klarer EN SBT. Viktigst er å konsentrere seg om å korrigere den underliggende sykdomsprosessen og gjennomføre regelmessige SBTs for å identifisere når mekanisk ventilasjon kan avbrytes. Det er på tide å slutte å avvenne fra ventilatoren og begynne å avvenne gammeldags ideer.

Figur 1. Skjematisk viser roller for luftveiene epitel i initiering Og forsterkning av luftveiene Th2 responser. IL-25 OG IL-33 frigjort av epitelceller under initiering av stimuli interagerer med lineage-negative IL-25R + lymfoide celler, som også bærer st-2 (IL1RL1) reseptoren. Aktivering av disse cellene forårsaker sekresjon AV IL-5 OG IL-13, som igjen aktiverer luftveisepitelet for å frigjøre CC-kjemokiner og andre mediatorer, som rekrutterer CD4+T-celler, eosinofiler og mastceller for å fremme Og opprettholde th2-betennelse og astmafenotypen.