Behandling Av Pasienter Med Forstoppelse

Haster melding: Forstoppelse kan være et tegn på alvorlige-selv livstruende – etiologier. Når ikke-godartede årsaker er utelukket, bør det legges vekt på evakuering og kostholds-og livsstilsendringer for å forhindre tilbakefall.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS, Og Peter Rosen, MD

Innledning
Forstoppelse Er en vanlig klage, regnskap for ca 2,5 millioner legebesøk årlig. Med økende vanskeligheter med å få en rask avtale med en primærhelsepersonell, bruker flere og flere av disse pasientene akutte omsorgsfasiliteter.

selv om det er oftest sett hos barn, kvinner og pasienter over 70 år, er det en realitet at de fleste har opplevd forstoppelse på et tidspunkt. Det er en vanlig og ofte godartet klage som er lett å se bort fra som en mindre plage. Likevel er det forbundet med et bredt spekter av etiologier, inkludert noen alvorlige problemer; initiering av effektiv terapi må begynne med eliminering som mulige faktorer.

Forstoppelse er definert som sjeldne, form, diffiocult-to0pass avføring. Obstipasjon er manglende evne til å passere enten avføring eller flatus.

siden forstoppelse ofte er et symptom på en viktigere underliggende sykdom, er det nødvendig å avklare med pasienten de faktiske egenskapene, for eksempel frekvens, hvordan disse varierer fra andre tilknyttede symptomer som smerte, blødning, belastning, kvalme, oppkast og vekttap. Som et plutselig nytt symptom hos en pasient, bør forstoppelse øke bekymringsnivået for ikke-godartede etiologier, og ikke antas å være en autonom enhet.

Det Er viktig Å Utelukke alvorlige og muligens livstruende etiologier. Men uten andre om tilknyttede symptomer, empirisk behandling og poliklinisk evaluering av forstoppelse er generelt hensiktsmessig.
Mål for behandling av funksjonell forstoppelse i akuttomsorg fokus på første evakuering og forebygging av tilbakefall. Utdanning om kostholds-og livsstilsendringer er ofte berettiget.

det er mange behandlingsalternativer tilgjengelig; dessverre mangler gode bevis for mange av disse rettsmidler. Det sterkeste beviset støtter effekten av bulkdannende midler, som psyllium og osmotiske midler, som polyetylenglykol.1

Klassisk har kronisk forstoppelse blitt definert Av Roma-kriteriene som presentert I Tabell 1.2
definisjonen Av forstoppelse kan variere fra pasientens enkle klage på nedsatt tarmbevegelsesfrekvens til gastroenterologernes mer komplekse Og spesifikke Roma-kriterier.

* Fast avføring ≤ 2 ganger per uke i minst 2 uker og ingen bevis eller strukturell, endokrin eller metabolsk sykdom

Patofysiologi

Forstoppelse er vanligvis et multifaktorielt problem. Det er ofte forbundet med lavt kostfiber, utilstrekkelig væskeinntak og immobilitet eller stillesittende livsstil. Endringer i kosthold og daglig rutine som reise, graviditet eller andre endringer i livsstil kan også føre til forstoppelse. Det er imidlertid minimal bevis i litteraturen om det faktiske bidraget fra mange av disse faktorene.3

Forstoppelse kan også være forårsaket av medisiner-en viktigste lovbryteren være opiater – eller patologiske prosesser som en masse eller en striktur, samt nevrologiske og bindevevssykdommer. Ofte antas spedbarn å være forstoppet når de ser ut til å være anstrengende; dette refereres til som spedbarnsdyschezia. Dette forholdet krever foreldrenes forsikring mer enn behandling. Hos eldre barn vil etiologien sannsynligvis innebære toalettopplæring, endring i kosthold og forstyrrelse av tarmvaner, for eksempel å gå inn i skolen.
Tabell 2 Og Tabell 3 viser de utallige ekstra etiologiene av forstoppelse.

Diagnose
Historie
I Utgangspunktet er det viktig å fastslå nøyaktig hva pasienten betyr ved klagen om » forstoppelse.»Noen pasienter klager over forstoppelse når de mener obstipasjon, og noen bruker begrepet for endring i konsistensen av avføringen.

Avklare, i den grad det er mulig, den faktiske frekvens og karakter av avføring, og om det er forskjell fra pasientens normale mønster. Prøv å skille mellom akutte og kroniske tilstander. Spør om varighet, frekvens og progresjon av symptomer.

Kronisk forstoppelse kan være strengt definert Av Roma-kriteriene, som tidligere nevnt, men Kan også være mer løst definert som symptomer som varer lenger enn tre måneder.5 Selv om kronisk forstoppelse er oftest godartet og kan behandles empirisk uten en omfattende undersøkelse, er det viktig å avgjøre hvilke nylige endringer som førte til at pasienten søkte omsorg.

Klager på akutt forstoppelse er ofte bekymringsfulle for en diagnose av tarmobstruksjon, men hvis dette kan elimineres ved vurdering av å presentere symptomer og bildebehandlingsstudier, kan det meste av det sikre arbeidet gjøres på poliklinisk basis. Klager som kan gi bekymringer inkluderer:

• kvalme og oppkast
• manglende evne til å passere flatus (tyder på obstruksjon)
• magesmerter
• feber
• hematokezi
• nylig vekttap
• en historie med en betydelig gastrointestinal (GI) sykdom, slik som som regional enteritt.

hvis EN GI-historie er berettiget, bør den inkludere:

• kosthold, inkludert aktivitetsnivå
• fysisk aktivitetsnivå
• historie med lignende klager
• avføringsmiddel bruk
• abdominal kirurgi
• divertikulose
• irritabel tarmsyndrom
• inflammatorisk tarmsykdom
• familiehistorie av gastrointestinal sykdom

en fullstendig gjennomgang av systemer kan avsløre samtidige sykdommer som er den faktiske årsaken til klagen.
Vær oppmerksom på systemiske klager eller andre symptomer som pasienten ikke kan knytte TIL GI-symptomene. Eksempelvis:

• Kald intoleranse, hår og hudforandringer, og tretthet tyder på hypotyreose som kan være den faktiske årsaken.
• Vekttap kan skyldes malignitet eller malabsorpsjon.
• Tretthet og blekhet kan være tegn på anemi.

Spørre om nye medisiner og doseendringer, kostholdsendringer, psykologiske faktorer som arbeid eller familiestress og reise. For pediatriske pasienter, spør om endringer i formel, progresjon til fast føde, symptomer på smertefull avføring, toalett trening, og inn i skolen eller barnehage. Fysisk Undersøkelse pasienten skal generelt synes å være relativt godt, med normale vitale tegn. Eventuelle unormale vitale tegn bør undersøkes før innsnevring differensial til forstoppelse alene.

Evaluer magen for tegn på ømhet, brokk, abdominal masse, distensjon, kirurgiske arr eller peritoneale tegn. Dessverre er abdominal undersøkelsen ofte normal selv med en alvorlig etiologi tilstede. Opprettholde en høy indeks av mistanke når viktige historiske funksjoner, samt eventuelle unormale abdominal undersøkelse funksjoner, er til stede.

en rektal undersøkelse er nyttig for å oppdage rektale svulster, fekal impaction, rektal tone, brutto eller okkult blod, sprekker og hemorroider.
Diagnostikk
Diagnostiske studier for klager på kroniske symptomer er ikke nødvendig emergently, og kan oppnås ved primærhelsetjenesten lege eller gastroenterolog i oppfølging.6

Unntak vil være pasienter med ekstra om akutte symptomer, som tidligere nevnt. Studier som er nyttige under disse omstendighetene inkluderer:

• hemoccult testing
• abdominal vanlig imaging studier for å evaluere for obstruksjon (som demonstrert av luft-væske nivåer og distended sløyfer av tarm) eller avføring byrde
• computertomografi (CT scan) med og uten kontrast
• en komplett blodtelling for å evaluere for anemi
• metabolsk panel eller andre kjemikalier for å se etter pankreatitt eller pankreatitt.hepatitt, samt tilgang hydrering og nyrefunksjon.

Henvisninger
vanligvis bør pasienter med klager begrenset til forstoppelse uten indikasjon på alvorlig samtidig sykdom behandles symptomatisk, med henvisning til fastlegen for oppfølging av eventuelle diagnostiske studier som kan være indisert.

i tillegg til testene som er nevnt tidligere, kan andre studier inkludere koloskopi, barium-enema, rektal barostatisk testing, ballongutvisning, og til og med sakral aldri stimulering. Det er klart at disse er utenfor rammen av en akuttklinikk og må oppnås gjennom oppfølging.

Behandling
målet med behandling for isolert forstoppelse i en akutt omsorgsstilling fokuserer på et første farmasøytisk tarmrensingsregime etterfulgt av vekt på tilstrekkelig fiber og væskeinntak, sammen med økt fysisk aktivitet for å opprettholde en vanlig tarmrutine. (Se Tabell 4).

hvis en reversibel underliggende årsak ikke er åpenbar ved første presentasjon, er oppfølging viktig for å undersøke og behandle primær etiologi. I tilfeller av fecal impaction må manuell disimpaction utføres. Enemas fungerer ofte ikke bra for påvirket avføring, og selv om oppgaven er ubehagelig for det medisinske personellet og smertefullt for pasienten, kan manuell disimpaction være den eneste metoden for å starte pasienten tilbake på banen for en normal vanlig tarmbevegelse. Dette bør følges av medisinering, hvorav en bulkdannende fiber vanligvis tolereres best.

hvis pasienten har tegn og symptomer på tarmobstruksjon, vil pasienten trenge evaluering I ED, samt en kirurgisk konsultasjon. Hvis mulig på stedet under klargjøring for overføring, og hvis indisert, start IV væskeerstatning med normal saltvann ved en rask bolus på 20 cc / kg for barn og 100 cc til 500 cc totalt for voksne, basert på vurdering av mulige komorbiditeter, sammen med nasogastrisk dekompresjon. Når du tømmer ikke-blokkerte pasienter med medisiner, må du sørge for at de forstår hvilke tegn og symptomer som skal føre tilbake til en beredskapsavdeling.

Bulkdannende midler
disse midlene øker massen og stimulerer peristaltikk gjennom distention av tykktarmen. Alternativer inkluderer psyllium (Metamucil), kalsiumpolykarbofil (FiberCon), metylcellulose (Citrucel) og hvetekli. Bare effekten av psyllium er tilstrekkelig støttet av bevis.5

Alle disse produktene krever tilstrekkelig væskeinntak for å være effektive. Doser varierer fra 15 g til 60 g fiber med en anbefalt åtte glass vann daglig. Etter første behandling bør diettkilder til fiber anbefales for vedlikehold av vanlige tarmvaner; disse inkluderer fullkornsbrød og frokostblandinger, belgfrukter, nøtter, frukt og grønnsaker.

Emollients/Krakk Myknere
Krakk myknere som docusate natrium (Colace) er også tilgjengelig, men synes å være mindre effektive enn psyllium.6
Bivirkninger av både bulkdannende midler og avføringsmyknere ser ut til å være minimal, men inkluderer oppblåsthet og kramper.
Osmotiske avføringsmidler
Polyetylenglykol (PEG), laktulose, magnesiumsitrat og magnesiumhydroksid (melk av magnesia) har også vist effekt.6 disse midlene trekker væske inn i tarmen, øker kolondistensjon og stimulering av peristaltikk.PEG har vist seg å være trygg, og det mest effektive alternativet, og tolereres godt hos pediatriske pasienter.7-9 Bivirkninger er vanligvis milde, og inkluderer kramper og oppblåsthet. MOM og magnesiumsitrat kan forårsake elektrolyttforstyrrelser (spesielt hypermagnesemi), spesielt hos barn og pasienter med nyresvikt.

Stimulanter / Irritanter
Senna (Senakot, ex-lax) og bisacodyl (Dulcolax) stimulerer gastrointestinal motilitet, samt øker utskillelsen av vann. Risiko for redusert motilitet på grunn av en kronisk effekt på myenteric plexus har blitt foreslått og langvarig bruk er vanligvis ikke anbefalt, men få studier har vært i stand til å demonstrere denne konsekvensen.1 Stimulanter anbefales ikke til spedbarn. De kan gis til eldre barn, men foretrekkes for ildfaste tilfeller i stedet for første behandling.10 Bisacodyl er også tilgjengelig i stikkpille form for pasienter som ikke tåler medisiner gjennom munnen.

en mild ikke-farmakologisk, men nyttig stimulant er stewed prunes. Pasienten kan starte med et halvt dusin, og øke daglig forbruk med seks om dagen til avføring begynner. De er også nyttige for å hjelpe pasienten omskolere uberegnelige tarmvaner til å ha tarmbevegelse på et bestemt tidspunkt på dagen.

Enemas
Enemas, inkludert varmt vann, arbeid ved å forårsake kolon distensjon og ved å myke avføringen. Natriumfosfat klyster (Fleet) har også en osmotisk egenskap og har potensial til å forårsake vann og elektrolyttforstyrrelser som hyperfosfatemi og hypokalsemi.11, 12 vanligvis er enemas utført i klinikkinnstillingen reservert for ildfaste eller alvorlige tilfeller i forbindelse med manuell fekal disimpaction.

Enemas er også psykologisk vanskelig for barn, som ofte ikke forstår formålet. Mange barn, spesielt unge gutter i alderen 3 til 6, frivillig undertrykke deres avføring for en rekke psykologiske årsaker, for eksempel motstand mot altfor entusiastisk toalett trening, skyhet om å bruke toaletter hjemmefra, sta uvilje mot å være toalett trent, og maktkamp med en forelder. De kan se en enema som straff, noe som kan forverre problemet.

Alternativt kan disse barna ha nytte av svisker, sammen med positiv forsterkning for å ha en vellykket avføring, og en forsiktig unngåelse av straff for å ha en «ulykke».»Ofte er deres gruppepress på skolen enda mer effektiv enn hjemmestyrken i å inkludere toalettopplæring.

Smøremidler
Smøremidler som mineralolje, tatt av munnen, kan være nyttig når forstoppelse er sekundært til smertefulle rektale lesjoner som fissurer eller abscesser. Forsiktighet ved administrasjon av disse hos barn og eldre pasienter med endret mentasjon er forsvarlig for å minimere risikoen for aspirasjon av mineraloljen.

Disposisjon
Alvorlige og umiddelbare livstruende etiologier bør vurderes; hvis de ikke kan utelukkes i akuttmottak, skal pasienten overføres til akuttmottak. Overføring og opptak med kirurgisk konsultasjon er indisert for tegn på obstruksjon, samt for systemisk sykdom som trenger umiddelbar evaluering eller intervensjon.

Tidlig oppfølging er viktig for de fleste andre pasienter, for eksempel de med tegn på systemisk sykdom som ikke krever umiddelbar oppmerksomhet, og for de pasientene med refraktære symptomer. Pasienter som blir utskrevet bør informeres om grunner til å søke legehjelp umiddelbart (for eksempel økende smerte, oppkast og andre om symptomer nevnt tidligere), samt livsstilsendringer for å forhindre fremtidige problemer.

Potensielle komplikasjoner hvis symptomene fortsetter ubehandlet inkluderer prolaps av hemorroider, eller utbruddet av inguinal eller femoral brokk sekundært til straining, anal sprekker, rektal prolaps, fekal impaction, obstruksjon, intestinal pseudo-obstruksjon, megakolon, og sigmoid tarmslyng.

Sammendrag
Forstoppelse er en svært vanlig gastrointestinal klage hørt i akuttklinikken. Identifikasjon av etiologien i denne innstillingen er ikke alltid mulig eller praktisk. Det er viktig å skille fremvoksende sykdomsprosesser fra de som kan behandles symptomatisk og følges opp på poliklinisk basis.

1. Ramkumar D, Rao SS. Effekt og sikkerhet av tradisjonelle medisinske terapier for kronisk forstoppelse: systemisk gjennomgang. Er J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Forstoppelse. I: Marx JA, red. Marx: Rosen ‘ S Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6.utg. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FW. Etiologiske faktorer av forstoppelse: gjennomgang av vitenskapelig bevis. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tintinalli JE. Nødmedisin: En Omfattende Studieguide. 6.utg. New York: McGraw-Hill, 2004: side 557.
5. American College Of Gastroenterology Kronisk Forstoppelse Task Force. En evidensbasert tilnærming til behandling av kronisk forstoppelse I Nord-Amerika. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Diagnsotisk verdi av abdominal radiografi hos forstoppede barn: en systemisk gjennomgang. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Et al. Sammenligning av en lav dose polyetylenglykolelektrolyttløsning med laktulose for behandling av kronisk forstoppelse. Gut. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, Et al. Polyetylenglykol 3350 pluss elektrolytter for kronisk forstoppelse hos barn: en dobbeltblind, placebokontrollert, crossover-studie. Arch Dette Barnet. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, Et al. En sammenligning av polyetylenglykol avføringsmiddel og placebo for lindring av forstoppelse fra forstoppende medisiner. South Med J. 2007; 100(11): 1085-1090.
10. Ferge, GD. Forebygging og behandling av akutt forstoppelse hos spedbarn og barn. UpToDate 2005. Tilgjengelig på: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Mendoza J, Legido J, Rubio S, Et al. Systemisk gjennomgang: de negative effektene av natriumfosfat enema. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui A, Stork CM. Alvorlig hyperfosfatemi og hypokalsemi etter rektal administrering av et fosfatholdig Pediatrisk klyster. Pediatr Emerg Omsorg. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

Emergency Medicine Foreleser Ved Beth Israel / Deaconess Medical Center, University Of Arizona, Uc San Diego og Rådgivende Styremedlem for Journal Of Urgent Care Medicine