Behandling Av Tilbakevendende Vulvovaginal Candidiasis

Behandling

den optimale behandlingen for tilbakevendende vulvovaginal candidiasis er ennå ikke definert (Tabell 2). Følgelig må behandlingen individualiseres basert på en sammenligning av effektivitet, bekvemmelighet, potensielle bivirkninger og kostnader.

hvis en pasient har sjeldne tilbakefall, innebærer det enkleste og mest kostnadseffektive regimet selvdiagnose og tidlig oppstart av lokalbehandling. En prospektiv randomisert, åpen, crossover studie med 23 kvinner med påvist tilbakevendende vulvovaginal candidiasis undersøkte effekt og kostnadsfordeler av månedlig profylakse sammenlignet med empirisk selvbehandling ved symptomstart.17 Pasienter ble randomisert til å motta en 500 mg dose klotrimazol intravaginalt hver måned med menstruasjonen i seks måneder eller en 500 mg dose klotrimazol intravaginalt ved symptomstart. Etter seks måneder ble pasientene byttet (crossover) til det andre regimet.

i denne studien var det 17 50 episoder med symptomatisk vaginitt (2.2 episoder per pasient) forekom med profylaktisk behandling, og 86 episoder (3,7 episoder per pasient) forekom med empirisk behandling. I den profylaktiske perioden brukte kvinnene i gjennomsnitt 7,3 doser klotrimazol, sammenlignet med 3,6 doser i den empiriske behandlingsperioden. Når de ble spurt om deres personlige preferanser, foretrukket nesten 75 prosent av kvinnene det empiriske diett. Forfatterne av studien konkluderte med at selv om profylaktisk perimenstruell klotrimazol terapi kan redusere antall symptomatiske episoder, er empirisk selvbehandling mer kostnadseffektiv og akseptabel for pasienter. Problemer med empirisk regime inkluderer upassende bruk og forsinkelse i diagnosen dersom pasienten ikke har vaginal candidiasis. I tillegg er 500 mg troche av clotrimazol ikke lenger tilgjengelig.

hvis en kvinne med en etablert diagnose av tilbakevendende vulvovaginal candidiasis ikke reagerer på en imidazol, infeksjon med resistent ikke-C. albicans arter kan være til stede. Terconazole vaginal krem (Terazol) er agent for valg når infeksjon med en annen art enn c. albicans er mistenkt. Den potente forstyrrelsen av dette stoffet med cytokrom p450-isoenzymene gjør c. tropicalis Og C. glabrata mer utsatt for behandling.

etter at den akutte episoden med residiverende vulvovaginal candidiasis er behandlet, er påfølgende profylakse eller vedlikeholdsbehandling avgjørende. I en klinisk studie ble kvinner med en historie med tilbakevendende vulvovaginal candidiasis randomisert til å motta 400 mg ketokonazol i 14 dager eller clotrimazol i form av 100 mg vaginale suppositorier i syv dager.18 en uke etter behandling var den kliniske kurraten høyere enn 80 prosent i begge gruppene. To måneder etter behandling, i fravær av vedlikeholdsbehandling, hadde 53 prosent av kvinnene i ketokonazolbehandlingsgruppen og 63 prosent av de i clotrimazolbehandlingsgruppen tilbakefall.

Flere vedlikeholdsregimer har blitt studert. I en klinisk studie ble 74 kvinner med tilbakevendende vulvovaginal candidiasis behandlet for en akutt episode med 400 mg ketokonazol per dag i 14 dager.19 kvinnene ble deretter randomisert til å motta en av tre behandlinger: placebo, 400 mg ketokonazol administrert oralt i fem dager etter menstruasjonen i seks måneder, eller 100 mg ketokonazol administrert oralt hver dag i seks måneder. Tilbakefallsraten på seks måneder var 71 prosent for placebogruppen, 29 prosent for den sykliske behandlingsgruppen og 5 prosent for den daglige behandlingsgruppen.

Vedlikeholdsbehandling må gis ofte nok til å forhindre vaginal gjenvekst, men det optimale doseringsintervallet er ikke klart. En studie antydet at den ukentlige administrasjonen av 0,8 prosent terconazol vaginal krem er nesten like effektiv som daglig behandling med ketokonazol.20 Lignende effekt er observert for to ganger ukentlig intravaginal behandling med 200 mg clotrimazol.21

en månedlig 150 mg dose oralt administrert flukonazol er vist å redusere forekomsten av tilbakefall med 50 prosent.22 Itrakonazol, i en dose på 200 mg23 eller 400 mg24 administrert oralt en gang i måneden, har også vist seg å redusere tilbakefall med omtrent 50 prosent. Borsyre, administrert i en 600 mg vaginal stikkpille to ganger daglig i to uker og deretter daglig under menstruasjon, har vært effektiv i behandlingen av kvinner med resistent infeksjon.3 imidlertid er bruken av borsyre begrenset av betydelig lokal irritasjon og muligheten for forgiftning.25

basert på studiefunnene har ketokonazol (Nizoral) administrert oralt en gang daglig, klotrimazol (Gyne-Lotrimin) administrert intravaginalt to ganger i uken, terconazol administrert intravaginalt en gang i uken og flukonazol (Diflucan) eller Itrakonazol (Sporanox) administrert oralt en gang i måneden vært relativt effektive for å redusere tilbakefall for vulvovaginal candidiasis.

De fleste studier anbefaler profylakse i seks måneder. Deretter blir kvinnen revurdert. Mange kvinner har tilbakefall når profylakse er avsluttet. Dermed kan de trenge å bli på medisiner i en lengre periode.

bekostning av hvert regime bør vurderes. Kostnadene i Tabell 2 inkluderer ikke utgifter knyttet til redusert arbeidsproduktivitet, ubesvarte arbeidsdager, toksisitetsovervåking eller kontorbesøk.

en crossover-studie fra 1992 vurderte sammenhengen mellom daglig inntak av yoghurt som inneholder Lactobacillus acidophilus og forebygging av tilbakevendende vulvovaginal candidiasis.26 Kvinner ble tildelt et yoghurtfritt kosthold eller et yoghurtholdig diett. Selv om bare 13 av 21 kvinner fullførte protokollen, hadde kvinnene som inntok yoghurt en tredobbelt reduksjon i infeksjon. Forfatterne av studien konkluderte med at daglig inntak av 8 oz yoghurt som inneholder L. acidophilus reduserte graden av candidal infeksjon. En annen studie viste ingen forskjell i infeksjonsrater mellom kvinner som inntok pasteurisert yoghurt og kvinner som inntok yoghurt som inneholdt l. acidophilus.27 Ytterligere bevis er nødvendig før ledelsesanbefalinger kan gjøres.

i tillegg til kostnaden kan andre faktorer bestemme det mest hensiktsmessige regimet. Compliance priser er større for medisiner som tas oralt i stedet for intravaginalt. Potensialet for systemisk toksisitet og legemiddelinteraksjoner er imidlertid større med oralt administrerte medisiner.

Gastrointestinale bivirkninger forekommer hos 15 prosent av pasientene behandlet med oralt administrerte antifungale midler.28 i tillegg er levertoksisitet observert hos en av 15 000 personer behandlet med oralt administrert ketokonazol.29 selv om clotrimazolbehandling kan forårsake lokalt ubehag, er det sjeldnere forbundet med systemisk toksisitet (hodepine forekommer hos 9 prosent av mottakerne og magesmerter er et problem hos 3 prosent av mottakerne).30

sammenlignet med ketokonazol er flukonazol mindre sannsynlig å være giftig. Fordi flukonazol administreres oralt, er behandlingsoverholdelse bedre enn med clotrimazol, som administreres intravaginalt. Pasienter behandlet med flukonazol rapporterer hodepine (12 prosent), magesmerter (7 prosent) og kvalme (4 prosent).30

Mange antifungale midler har signifikante interaksjoner med andre medisiner. For eksempel har interaksjoner blitt observert mellom flukonazol og warfarin (Coumadin), orale hypoglykemiske midler, fenytoin (Dilantin), teofyllin og rifampicin (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).