CritCases 4-Livmor Inversjon Og Postpartum Blødning

Saken:

Du blir bedt om å vurdere en 28 år gammel kvinne I Janus General, et eksternt samfunnssykehus, for mulig nødtransport. Hun har nettopp levert sitt fjerde barn ved spontan vaginal levering og bløder etter levering. Familielegen som deltar i leveransen, forteller deg at blødningen plukket opp etter et vanskelig forsøk på fjerning av morkaken.

det er ingen åpenbar vaginal tåre. Han mistenker en livmorinversjon sekundært til en vanskelig placenta fjerning, da det er en stor palpabel masse ved vaginal introitus. Sykehuset i spørsmålet har anestesi backup, men ingen obstetrikk. Den lokale blodbanken har 2 enheter røde blodlegemer. Tidligere medisinsk historie er unremarkable.

Første vitale tegn er: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% PÅ NRB.

Hva Er Livmor Inversjon?

Akutt Livmorinversjon er sjelden og skremmende komplikasjon av fødsel, som oppstår når livmorfondet trekkes dårligere inn i livmorhulen. Fundus kan være tilstede i livmorhulen (ufullstendig), gjennom livmorhalsen, ved eller gjennom vaginal introitus, som i dette tilfellet. De fleste kvinner til stede med magesmerter, postpartum blødning, en synlig vaginal masse eller følbar masse på bimanual eksamen. Point of care ultralyd kan bidra til å avklare diagnosen ufullstendig livmor inversjon, avslører en unormal fundal kontur og livmorhulen masse.

Hvilke første råd vil du gi TIL DEN behandlende MD for å administrere denne pasienten med livmorinversjon?

jeg går på dette flyet. Griper 4 enheter røde celler og 2 enheter pre-tint plasma.

-Rob Hall MD, FRCPC

Be legen om å stoppe oksytocin hvis det er i gang. Gå henne gjennom manuelle manøvrer for å redusere livmoren.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Hvis alt annet feiler, bare å be dem om å holde jevnt trykk på livmoren med en knust knyttneve i skjeden og fundaltrykk ovenfra, kan det være alt de med rimelighet kan gjøre til du kommer dit for å ta over +/- prøve Linton-røret (eller Bakeri Ballong (som de kanskje eller ikke har) som er designet for endometrisk tamponade.

– Mike Betzner MD, FRCPC

hos denne pasienten, som hos de fleste pasienter med livmorinversjon, kan sjokk ut av forhold til tilsynelatende blodtap oppstå som følge av ukjent blødning og / eller økt vagal tone. Derfor fokuser din første ledelse på hemodynamisk gjenopplivning og reduksjon av inversjonen.

1) Gi IV krystalloid bolus via rapid infuser (eller trykkposer hvis rapid infuser ikke er tilgjengelig) etterfulgt av blodprodukter så snart tilgjengelig. Vurder tidlig aktivering av en massiv transfusjonsprotokoll.

2) ikke fjern morkaken, da dette antas å utløse ytterligere blødning.

3) Stopp alle uterotoniske medisiner (f.eks. oksytocin) for å lette reduksjon.

Fallgruve: gitt at uterusatoni er den vanligste årsaken til blødning etter fødsel og reagerer på oksytocin, er fortsettelse av oksytocin en vanlig fallgruve i behandlingen av livmorinversjon. Det er viktig å gjenkjenne livmorinversjon og stoppe alle uterotoniske medisiner for å lette reduksjonen. Ellers vil pasienten fortsette å bløde.

4) Umiddelbar manuell reduksjon av livmoren ved å utføre En Johnson-Manøver, hvorved livmorfondet skyves gjennom livmoderhalsen mot navlestrengen. En viktig utfordring som du kan bli møtt med under manuell reduksjon av en livmor inversjon er en cervical innsnevring ring. Det kan danne som livmorhalsen og lavere livmor segment kontrakt under livmor inversjon. Hvis en innsnevringsring er palpabel, bør vevet nærmest denne ringen reduseres først.

Penny Wilson (@nomadicgp) på Twitter foreslo- » Hvis du kan erstatte det umiddelbart-gjør det, men bruk side av hånd / knyttneve i stedet for fingre for å unngå perforering.»

Tilfelle Fortsatte

ditt første reduksjonsforsøk mislykkes. Pasienten fortsetter å blø. Hennes hjertefrekvens er nå 142 OG BP er 70/38. Med Tanke på mangelen På backup I Janus General, du gjør beslutningen om å transportere pasienten til en tertiær omsorg obstetrisk senter.

i mellomtiden, hva er dine umiddelbare neste skritt for denne pasienten med livmorinversjon?

denne pasienten trenger blodprodukter. Vurder aktivering av din massive transfusjonsprotokoll hvis tilgjengelig. Dette sykehuset har ikke en massiv transfusjonsprotokoll, så begynn å gi røde celler og plasma hvis tilgjengelig. Vurder også en traneksamsyrebolus på 1g etterfulgt av en 1 g infusjon over 8 timer.

hvis de ikke kan erstatte det, har dem starte nitroglyserin starter på 50 ug / min som en livmor relaxant og re-forsøk reduksjon. Hvis det ikke virker, start 4 g MgSO4 over 20 min. Forhåpentligvis er vi der på den tiden. Pass på at de ikke fjerner morkaken.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

Fallgruve: fjerning av placenta før reduksjon av livmorinversjon kan føre til økt blødning og sjokk. Det er viktig å forsinke fjerning av morkaken til livmoren har blitt definitivt redusert.

myometriell avslapning (tokolyse) kan brukes til å lette reduksjon. Imidlertid er hypotensjon en vanlig bivirkning av de fleste tocolytika, noe som gir et betydelig dilemma hos den ustabile pasienten. Følgende er alternativer å vurdere:

1. Magnesiumsulfat 4 – 6G IV er ofte tilgjengelig på obstetriske gulv, og har blitt foreslått for tocolysis i Innstillingen Av Livmor Inversjon. Det er en svak tocolytic, men det har blitt foreslått at denne medisinen også slapper av en cervical innsnevring ring, som dannes med langvarig livmor inversjon og kan hindre forsøk på livmor reduksjon. Den store ulempen med magnesiumsulfat er de hemodynamiske effektene av denne behandlingen, og dens lange varighet. Etter reduksjon kan det hende at effektene må reverseres med oksytocin for å oppnå hemostase.

1. Intravenøs nitroglyserin i lave doser (50-100MCG IVP / dose) har gode tokolytiske effekter, og har blitt brukt i kasusrapporter for behandling Av Livmorinversjon. Fordeler er rask oppstart (~30sec), relativt rask varighet (~1 min) og mindre hemodynamiske effekter sammenlignet med magnesiumsulfat. Beslutningen om å administrere nitro til en pasient i sjokk bør vurderes nøye.

Case Fortsatt

du gir IV nitroglyserin men manuell reduksjon fortsatt mislykkes, og du bestemmer deg for å følge henne for transport til en tertiær omsorg obstetrisk anlegget. Hun forblir hemodynamisk ustabil.

etter mislykket manuell reduksjon av denne livmorinversjonen og fortsatt hymodynamisk ustabilitet, hva er ditt neste trekk?

Blodprodukter (røde blodlegemer og plasma) er sannsynligvis nødvendige for transport. Det vil være viktig å få blodprøver ved ankomst for å vurdere koagulasjonsstatus: CBC, Type og Kryss, INR, PTT, fibrinogennivåer.

de flyktige anestetika er glatte muskelavslappende midler og er svært potente tocolytics, som virker direkte på livmor glatt muskel. Jevnt trykk med en knyttneve på en avslappet pasient (dvs. ikke skrikende fra smerten av det du prøver å gjøre) hvis livmor slapper av og blir omvendt. Nitro kan brukes til å slappe av livmoren, men HENNES BP vil falle gjennom gulvet. Du trenger også at hun ikke kjemper mot deg. Så en generell bedøvelse, intubasjon og en flyktig bedøvelse. Deretter reduserer inversjonen.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) foreslo På Twitter at traneksamsyre kan være en vurdering pasienten med livmorinversjon og hemorragisk sjokk og at det for tiden er undersøkt for postpartumblødning i KVINNESTUDIEN

Kirurgisk Reduksjon Av Livmorinversjon

Reduksjon av livmorinversjon kan med hell oppnås under generell anestesi. Nåværende flyktige anestetika (Isofluran, Desfluran, Sevofluran) er gode tokolytika. De gir også gode forhold for å lette denne smertefulle prosedyren. Varsle Anestesi og Obstetrikk tidlig for å lette eller tilgjengelighet. Sviktende avslappet manuell reduksjon, kirurgiske prosedyrer kan utføres (Huntington og Haultain prosedyrer) for å oppnå reduksjon.

Uterotoniske Medisiner er viktige hvis reduksjon oppnås, da uterinatoni er vanlig etter reduksjon. Oxytocin + / – Hemabat, Og Metergin er muligheter. Antibiotisk dekning for å forhindre endometritis er også viktig.

Intubasjon er sannsynligvis best forsinket og oppnådd I OR, selv om risikobalansen må vurderes gjennom hele transporten.

Kasusoppløsning

pasienten mottar to enheter røde blodlegemer før overføring og ytterligere 2 enheter underveis. Hun blir straks brakt TIL OR og får en flyktig bedøvelse. Reduksjon er vellykket oppnådd ved Hjelp Av Johnson-Manøveren. Tocolytika stoppes og oksytocin gjenopptas etter reduksjon for å forhindre tilbakefall.

Hjemmepoeng For Livmorinversjon

• Akutt Livmorinversjon presenterer vanligvis postpartumblødning, sjokk, magesmerter, en ikke-palpabel livmor fundus Og en masse på bimanuell eksamen.
• mål for omsorg inkluderer styring av hemodynamisk ustabilitet, reduksjon av inversjon og forebygging av tilbakefall ved bruk av uterotoniske medisiner.
• Forsøk manuell reduksjon tilrettelagt av tokolytiske medisiner. Lavdose iv nitroglyserin eller flyktige anestetika er trolig mest hensiktsmessig.
• Placentahåndtering er best igjen til etter reduksjon er bekreftet.
• Uterin inversjon krever rask ledelse, med tidlig Obstetrik konsultasjon – i dette tilfellet ved rettidig transport.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas og Dr. Helman har ingen interessekonflikter å erklære.

Ekspert Peer Review Av Dr. Jacqueline Thomas, Fødselslege-Gynekolog Mt. Sinai Sykehus, Universitetet I Toronto

selv om hver medisinsk student blir lært å bruke suprapubisk trykk når de leverer morkaken for å forhindre livmorinversjon, har svært få av oss som praktiserer obstetrik noen gang sett denne sjeldne og alvorlige komplikasjonen.

nøkkelen til ledelsen er rask diagnose og erstatning av livmor med korreksjon av hemodynamisk ustabilitet. Dette er vanskeligere enn det høres ut.

bildet i denne fortellingen viser en full inversjon av livmoren. Det kan forvirre klinikeren som morkaken er fortsatt festet og har blitt edematous.

den beste sjansen for erstatning av livmoren er i umiddelbar periode etter inversjonen. Som tiden går livmoren blir mer hoven som venøs retur er forhindret.

det er uklart om denne pasienten har en epidural, da en slags smertebehandling vil være nødvendig for manipulasjonen som kreves for å erstatte livmoren. Som nevnt vil flyktige anestetika slappe av pasienten og livmoren og dermed lette livmorutskifting. Anestesiologen kan også administrere nitroglyserin for å slappe av livmoren. Selv om 50 mcg av nitroglyserin er nevnt i snaut litteratur om dette emnet, mange av mine anestesi kolleger føler at denne dosen er utilstrekkelig til å slappe av livmoren og doser opp til 200 mcg kan være nødvendig. Med disse tilgjengelige alternativene tror jeg ikke at administrasjonen av magnesiumsulfat er levedyktig på grunn av forsinkelsen til livmoravsla.

hvis trinnene ovenfor ikke kan utføres på sykehuset på landsbygda, er det rimelig å transportere pasienten. Det er viktig å stabilisere pasienten med hva blodprodukter tilgjengelig før transport.

Hsieh TT, Lee JD. Sonografiske funn ved akutt puerperal uterininversjon. J Clin Ultralyd. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. puerperal livmor inversjon og sjokk. Britisk Tidsskrift for

Anestesi. 2004;92(3):439-41.

Johnson et nytt konsept i erstatning av invertert livmor og en rapport om ni tilfeller. Am J Obstet Gynecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. Behandling av puerperal uterin inversjon ved hydrostatisk metode; rapporter om fem tilfeller. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 September; 32 (3): 281-5.

Ida A, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. Vellykket reduksjon av akutt puerperal uterin inversjon ved Bruk Av En bakri postpartum ballong. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 April 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Effekten av flyktige anestetika på spontan kontraktilitet av isolert human gravid livmor muskel: en sammenligning mellom sevofluran, desfluran, isofluran og halotan. Anesth Analg. 2006; 103:443.