piloten var kjent som ekstremt dyktig og grundig, og ‘en offiser og gentleman av virkelig stor forskjell’. I en alder av 41, han var sjef test pilot AV US Army Air Corps og hadde fløyet i underkant av 60 forskjellige typer.
dagens fly var av en fire-motors prototype bombefly bygget for Å løse Air Corps ‘ siste kontrakt for et anti-shippng-fly. Om bord var produsentens testpilot og tre observatører.
Om Det Var Major Ployer ‘Pete’ Hill eller co-pilot Donald L. Putt som ikke klarte å frigjøre Boeing Model 299s vindkast låser er ikke klart. En rapport forteller om Hvordan Boeings testpilot Leslie R. Tower, antagelig innså feilen, prøvde å låse dem opp ved start, men kunne ikke nå dem fra observatørens sete.
Umiddelbart Etter start slo 299 plutselig opp, klatret til rundt 200 fot, stanset, krasjet og ble brann. Putt og to observatører klarte å unnslippe med skader. Hill og Tower ble reddet fra det brennende flydekket i en ekstraordinær handling av heltemot av En Air Corps pilot, Løytnant Robert K. Giovannoli, men de døde av sine brannskader.
årsaken var tydelig i vraket. I januar 1936 Rapporterte Flight International ,’ det sies at ulykken var forårsaket av piloter som tok av med låste kontroller. Boeing, som hadde vært favoritt til å gi den nye bombefly design mistet kontrakten med krasj av 299, men det vedvarte med design og Air Corps til slutt vedtatt det Som B-17. Mer enn 12 500 B-17 ble laget under Andre Verdenskrig, hvor de ble fløyet av unge menn, for det meste plukket fra sivilt liv uten tidligere luftfartserfaring. Militæret trente dem til å fly gigantiske bombefly i formasjon ved hjelp av en rekke sjekklister.
‘hovedfunksjonen til sjekklisten er å sikre at mannskapet skal konfigurere flyet riktig for fly, og opprettholde dette kvalitetsnivået gjennom hele flyet og i hvert fly, skrev NASA human factors forsker Asaf Dagani, (Med Earl Wiener) i sin banebrytende 1990-studie Human Factors Of Flight-Deck Sjekklister: The Normal Checklist.
Dagani bemerket sjekkliste bruk var spesielt viktig i take-off, tilnærming og landing. – Selv om disse segmentene bare utgjør 27 prosent av gjennomsnittlig flytid, står de for 76,3 prosent av ulykker med skrog, sier han.
Dagani listet opp åtte mål for bruk av sjekklister. Han sa sjekklister:
- hjelp piloten i å huske prosessen med å konfigurere flyet
- gi et standard grunnlag for å verifisere flykonfigurasjon som vil beseire enhver reduksjon i flybesetningens psykologiske og fysiske tilstand
- gi praktiske sekvenser for motorbevegelser og øyefikseringer langs cockpitpanelene
- gi et sekvensielt rammeverk for å møte interne og eksterne cockpit operasjonelle krav
- tillat gjensidig tilsyn (kryssjekking) blant besetningsmedlemmer
- forbedre et team (crew) – konsept for å konfigurere plane ved å holde alle besetningsmedlemmer ‘i loop’
- diktere plikter hvert besetningsmedlem for å lette optimal mannskap koordinering samt logisk fordeling av cockpit arbeidsmengde
- tjene som en kvalitetskontroll verktøy av flight management og offentlige regulatorer over pilotene i ferd med å konfigurere flyet for flyturen.
Sjekklister kan være svært effektive. Forfatter Og kirurg Atul Gawande utviklet en enkel kirurgisk team kommunikasjon sjekkliste for bruk i operasjonssaler. Vi implementerte det på åtte sykehus. Den gjennomsnittlige reduksjonen i komplikasjoner var 36 prosent, sier Han Til Harvard Business Review. – Vi kuttet dødsfall med nesten halvparten, alle disse resultatene er svært statistisk signifikante.’
Til tross for de imponerende resultatene Gawande fant motstand mot sin sjekkliste blant noen kirurger og sykehus. Sjekkliste bruk er bedre etablert i luftfart, men sjekkliste ikke-bruk er en distressingly vanlig faktor i ulykkesrapporter.
Australian Transport Safety Bureau (ATSB) publiserte en omfattende gjennomgang av faktorer som påvirker sjekkliste bruk i sin rapport om krasj Av En Beechcraft Super King Air 200 På Essendon i februar 2017.
i sin gjennomgang av tidligere studier identifiserte ATSB fire grunner til at sjekklister ikke alltid ble fullført:
Attitude: Hawkins (1993) fremhevet at ‘sannsynligvis den største fienden av feilfri, disiplinert sjekkliste bruk er holdning-mangel på motivasjon … å bruke sjekklisten på den måten den skal brukes’.
Dagani erkjente at holdning til sjekklister var et problem, og hadde dette å si. – Sjekklisten må være godt forankret i det «nåværende» driftsmiljøet, og operatøren må ha en god forståelse av sin betydning i stedet for å betrakte det som en plagsom oppgave.’
Distraksjoner og forstyrrelser: Distraksjoner og avbrudd kan resultere i en forstyrrelse av sekvensiell flyt av sjekklisten. Dette betyr ikke bare at piloten må huske plasseringen av forstyrrelsen, men det kan også føre til en sjekklistefeil eller utelatelse.
Forventning og persepsjon: når den samme oppgaven utføres gjentatte ganger, for eksempel en sjekkliste, blir prosessen automatisk. Brukeren vil skape en mental modell av den oppgaven, og med erfaring vil denne modellen bli stivere, noe som fører til raskere informasjonsbehandling og evnen til å dele sin oppmerksomhet. Selv om dette til slutt vil redusere brukerens arbeidsbelastning, kan denne modellen justere eller til og med overstyre å se hva man er vant til å se.
Degani & Wiener intervjuet mange piloter som kommenterte at de hadde sett en sjekkliste i feil status, men oppfattet det å være i riktig status. For eksempel ble klaffene satt til null, men piloten oppfattet dem å være på 5° – posisjonen, da dette var det de forventet å se.
dette skjedde i Tilfelle Spanair flight 5022. Etter ikke å ha satt klaffene i sjekklisten etter start, løp mannskapet gjennom start briefing (taxi) og start overhengende sjekklister (inkludert et siste trinn), men la ikke merke til at klaffene var oppe. McDonnell Douglas MD-82 krasjet og drepte 154 av de 172 om bord.
Tidstrykk: hastigheten til å utføre sjekklisten kan påvirke nøyaktigheten av sjekken. For eksempel, hvis en pilot skanner elementet som skal kontrolleres raskt på grunn av tidstrykk, vil nøyaktigheten av pilotens oppfatning forringes, og muligheten for feil vil øke.
En omfattende jump-seat observasjonsstudie av Dismukes og Berman identifiserte 899 avvik i 60 flygninger, hvorav 22 prosent var relatert til bruk av sjekklister. Sjekkliste avvik var i hovedsak knyttet til pre-taxi, taxi-out, nedstigning og tilnærming faser av flyturen.
De fant seks typer avvik.
Flow-check utført som read-do: Normale sjekkliste prosedyrer krever vanligvis piloter å sjekke og / eller sette elementene i en sekvens eller flyt. Etter å ha fullført denne flyten, utføres sjekklisten for å bekrefte at de kritiske elementene er riktig håndtert. Men hvis flyten ikke utføres og bare sjekklisten er fullført, blir elementer som ikke er på sjekklisten utelatt.
Svarer uten å se: forfatterne beskrev to situasjoner når dette kan oppstå. Den første er når en pilot svarer fra minnet om å ha nylig satt eller sjekket det elementet som en del av flyten. I utgangspunktet kan den nåværende situasjonen forveksles med den forrige situasjonen. For det andre kan en pilot se direkte på elementet som skal kontrolleres, men oppfatter det å være i riktig posisjon når det ikke er det. En pilot kan reagere uten å se på grunn av vane eller når den er under tidspress.
Sjekkliste element utelatt, utført feil eller utført ufullstendig: pilotens svar er feilformulert, ett eller flere elementer i et svar med flere elementer utelates eller kombineres til et enkelt svar, eller sjekklisten er ikke fullstendig verbalisert. Forskningen fant at mens i noen tilfeller sjekkliste elementet ble utsatt og senere glemt, i andre tilfeller sjekklisten ble avbrutt av ytre påvirkninger og et element ble ignorert. I motsetning til dette ble et element ved mange anledninger utelatt når det ikke oppstod noen ekstern forstyrrelse.
Dårlig timing av sjekkliste: sjekklisten utføres på feil tidspunkt eller på et tidspunkt som forstyrret høyere prioriterte oppgaver, eller det var selvinitiert på feil tidspunkt.
Sjekkliste utført fra minnet: I likhet med Det som er identifisert Av Degani & Wiener (1990), når en pilot har fullført en sjekkliste mange ganger, blir ytelsen hovedsakelig automatisk, rask og flytende, og krever minimal kognitiv innsats. Tvinge seg til å lese hver sjekkliste element kan være vanskelig, effortful og tidkrevende. Derfor kan piloter være tilbøyelige til å utføre sjekklisten fra minnet i stedet for fra den fysiske sjekklisten.
Unnlatelse Av å starte sjekklister: Unnlatelse av å starte en sjekkliste kan være et resultat av distraksjoner, andre konkurrerende krav til pilotens oppmerksomhet, eller på grunn av omstendigheter som tvinger prosedyrer til å bli utført ut av rekkefølge.
Sjekkliste design
Intuitivt må lengden på en sjekkliste og nivået på disiplin i å bruke den ha noe forhold. I løpet av luftfartens historie har sjekklister svulmet og krympet. Tidenes rekordholder for kompleksitet vil trolig forbli Convair B-36.
det tok bakkemannskapet seks timer å forberede denne 10-motors kalde Krigen strategiske bombefly for et oppdrag, hvoretter flybesetningen tok en annen time for en preflight-sjekk på 600 gjenstander. Automatisering og en forståelse for at sikkerhet og enkelhet er knyttet har ført til sjekklister av moderne fly krymper. På fly Med Garmins g1000 glasspanel, for eksempel, er det mulighet for at flyets strobe beacon kommer på automatisk ved motorstart, og fjerner et element fra sjekklisten.
Gawande, en veltalende talsmann for medisinske sjekklister, sier at det er gode sjekklister og dårlige. – Dårlige sjekklister er vage og upresise. De er for lange; de er vanskelige å bruke; de er upraktiske. De er laget av pulten jockeyer med ingen bevissthet om situasjoner der de skal distribueres. De behandler menneskene som bruker verktøyene som dumme og prøver å stave ut hvert eneste trinn. De slår folks hjerner av i stedet for å slå dem på.’
‘ Gode sjekklister, derimot, er presise. De er effektive, til poenget og enkle å bruke selv i de vanskeligste situasjonene. De prøver ikke å stave ut alt-en sjekkliste kan ikke fly et fly. I stedet gir de påminnelser om bare de mest kritiske og viktige trinnene—de som selv de dyktige fagfolkene som bruker dem, kan savne. Gode sjekklister er fremfor alt praktiske.’
Siste sjekk: the killer items
Det er to leksjoner fra denne historien. Den første, åpenbart, er å bruke sjekklister. Men vær oppmerksom på at hvordan du bruker dem er også viktig. De reduserer, men eliminerer ikke menneskelig ytelsesvariasjon.
den andre er at sjekklister må utformes godt, ikke som handlelister over alt som kanskje må gjøres, men som feilfeller, for det mindre spekteret av ting som kan drepe deg.
Videre lesing
Denne Dagen I Luftfart. 30. oktober 1935. Se: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Arkiv. Se: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Sjekkliste Manifestet: Hvordan Få Ting Riktig. Henry Holt Og Kompani, New York.
