Farmakologisk Perler For End-Of-Life Omsorg

Symptombehandling Ved Livets Slutt

Symptomene er ofte best kontrollert ved å belyse og behandle deres årsaker. Enhver intervensjon bør imidlertid være i samsvar med pasientens preferanser og mål, spesielt i sammenheng med palliativ omsorg. Hvis testresultatene ikke kan føre til endring i ledelsen, er testen ikke angitt. Medisinsk behandling av symptomer bør følge palliative omsorgsprinsipper for å starte lavt og gå sakte, og behandle effekt eller negativ effekt, og gjenkjenne risikoen for polyfarmasi.5

SMERTE og DYSPNØ

Smerte og dyspnø behandles basert på alvorlighetsgrad, med trinnvise inngrep, primært opioider. Dyspnø som vedvarer til tross for optimal respiratorisk behandling, oppdages i samme sentralnervesystemstrukturer som smerte og bør vurderes som om det var «lungesmerter.»Moderat til alvorlig dyspnø og smerte kan behandles med orale eller parenterale opioider.1,6,7 Påvist nonpharmacologic strategier bør optimaliseres.8 ved hjelp av en av mange validerte skalaer kan leger støtte pasientens innsats for å sette realistiske mål for funksjon og smerte eller dyspnø nivåer. Anbefalte skalaer bør omfatte vurdering av intensitet og kvalitet av smerte, samt funksjon.

Skalaer som inkluderer en nonverbal 0 til 10 linje, ansikter skalaer, og intensitet beskrivende skalaer har vist seg pålitelig i personer Med Mini-Mental Tilstand Eksamen score gjennomsnitt så lavt som 15,3 av 30.9 for ikke-verbale pasienter er andre skalaer, som Smertevurdering I Avansert Demensskala, nødvendige (Tabell 1).10

Nonopioid smerteterapi bør optimaliseres; ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, steroider og bisfosfonater er spesielt effektive for bein smerte.1,4,6 en rekke medisiner er også tilgjengelige for nevropatisk smerte, et emne utenfor rammen av denne artikkelen.

frykten for at opioider vil fremskynde døden er en upassende barriere for deres bruk, forutsatt riktig dose initiering og opptrapping er brukt.11 Opioider er en sentral del av smertebehandling i palliativ behandling, inkludert behandling av ikke-maligne og nevropatiske smerter.12 Titrering for effektiv smertebehandling bør være rask og konsistent ved bruk av parenterale eller orale korttidsvirkende medisiner, med doseringsintervaller satt i henhold til maksimal effekt i stedet for virkningstid.13

Gjennombruddsdosering må stå i forhold til den totale 24-timers dosen av opioider. Det bør være 10 til 20 prosent av 24-timers oral morfin ekvivalent (eller 50 til 150 prosent av time intravenøs rate). En vanlig feil er administrering av 5 til 10 mg oksykodon (Roxicodone) for gjennombruddssmerter når en pasient tolererer høye langtidsvirkende doser. For eksempel, hvis en pasient krever 1000 mg peroral morfin ekvivalent hver 24. time, vil passende gjennombruddsdose være 60 til 120 mg oksykodon. Gjennombruddsdoser bør behandle uforutsigbare pigger i smerte og forhindre gjennombruddssmerter når forutsigbare, for eksempel før nødvendig sving eller overføring. Økninger i basaldosen bør være 25 til 50 prosent for mild til moderat smerte og 50 til 100 prosent for alvorlig smerte. For å kontrollere symptomer bør gjennombruddsdoser administreres hver gang en økning i en basaldose initieres. Preparater som kombinerer et opioid med paracetamol, aspirin, eller ibuprofen bør unngås på grunn av risikoen for toksisitet over etablerte dose tak av nonopioid.14

mange pasienter med terminale sykdommer og deres familier er motvillige til å starte opioidbehandling på grunn av stigma forbundet med avhengighet. Forberedende beroligelse, opplæring av pasienten og familien, og bruk av begrepet «opioider» i stedet for «narkotika» hjelper. Hvis det oppstår en vedvarende innvending mot å starte en opioid, kan en annen erstattes. Svikt av ett opioid ved høyeste tolererte dose kan behandles ved rotasjon til et annet opioid. Reduser doseekvivalenter med 50 til 75 prosent når du roterer opioider i sammenheng med godt kontrollert smerte for å kompensere for ufullstendig kryss-toleranse. Dosetak av opioider er variable og ofte høye. Metadon er blant de vanskeligste og farligste å bruke, men har fordeler i kostnad og effektivitet. Leger bør vurdere å konsultere en palliativ spesialist før bruk av metadon, med mindre de er kjent med interaksjoner, variabel varighet av effekt, bivirkninger, unik komparativ potens med morfin og risiko for toksisitet, inkludert forlengelse AV qt-intervallet. New Hampshire Hospice And Palliative Care Organization ‘ s opioid use guidelines (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) gir et hurtigreferansekort som vurderer opioidbehandling og inkluderer equianalgesic tabeller, opioid rotasjon retningslinjer og et metadon og morfin nomogram.13

Vanlige årsaker til delvis respons eller mangel på respons på opioider inkluderer: nevropatisk smerte; sosial, psykologisk eller åndelig smerte; rusmiddelforstyrrelser; og feiltolkning av symptomer for smerte, særlig hos personer som er kognitivt svekket.

noen ganger er aggressive terapier for smertekontroll, som kirurgi, stråling, regionale nerveblokker og intra-spinal eller epidural leveringsanordninger, hensiktsmessige og nødvendige når grunnleggende tiltak mislykkes og inngrep er i samsvar med pasientens mål.

gjennom hele behandlingen må leger evaluere «total smerte syndrom» og justere behandlingen med årsakene til smerte så mye som mulig, optimalisere psykologiske, sosiale og åndelige behandlinger og unngå upassende farmakologisk behandling av psykososial eller åndelig smerte.

OPIOIDE BIVIRKNINGER

Kvalme og oppkast, sedasjon og mental statusendringer er vanlige ved opioidinitiering og forsvinner oftest innen få dager. Ved initiering av et opioid kan profylaktisk bruk av et antiemetisk middel i tre til fem dager være effektivt hos den følsomme pasienten.15 Vedvarende kvalme og oppkast er relatert til stimulering av kjemoreceptor trigger zone, og kan behandles med en kombinasjon av dosereduksjon, opioidrotasjon og antiemetika.16 Uønsket sedasjon kan behandles med Lavdose metylfenidat (Ritalin), som raskt kan avsmalnes når det ikke lenger er nødvendig.17 Allergi mot opioider utgjør vanligvis ikke noe mer enn sedasjon eller gastrointestinale bivirkninger, og kan håndteres forventningsfullt. Lokalisert urtikaria eller erytem på injeksjonsstedet av morfin er forårsaket av lokal histaminfrigivelse og er ikke nødvendigvis et tegn på systemisk allergi.

Forstoppelse Er en negativ effekt av opioider som ikke slokkes med tiden (Tabell 2).18 et viktig prinsipp for smertebehandling er at når du skriver opioidresepter, må leger også skrive ordrer for tarmpreparatet. Å øke fiber eller tilsette vaskemidler (f. eks. former for docusat) er ikke tilstrekkelig. Som smerte, er forstoppelse lettere forhindret enn behandlet. Start en konvensjonell kombinasjon av et stimulerende avføringsmiddel med et avføringsmiddel (f. eks. senna med docusat) eller osmotisk middel (f. eks. polyetylenglykoloppløsning ) samtidig som opioiden.19 det finnes ikke noe godt bevis på at det ene regimet er bedre enn det andre.20 Polyetylenglykolløsninger er enkle å titrere, uten maksimal dose; kan gis en gang daglig; og er spesielt effektive med tilsetning av en stimulant, som senna. Med økninger i opioiddosen, eller med andre risikoer for forverring av forstoppelse (f.eks. miljøendringer, nedsatt funksjonsstatus), bør avføringsdosen dobles eller behandlingen trappes opp ved å tilsette et sterkere legemiddel. Dosering kan bestilles med notasjonen «hold for diare» eller en trinnvis handlingsplan kan utvikles basert på konsistens og hyppighet av avføring. Overflow diare kan oppstå med fecal impaction. Pasienter som nærmer seg døden, reduserer inntaket av faste stoffer, noe som ofte forventes å føre til opphør av tarmbevegelser. Imidlertid består 70 prosent av tørrvekten av avføring av bakterier, slik at tarmaktiviteten kan og bør opprettholdes for komfort.21

Opioid tarmdysfunksjon som ikke reagerer på aggressive konvensjonelle medisiner, fjerning av antikolinerge eller andre medvirkende medisiner, enemas, opioiddoserotasjon og opioidreduksjon, kan behandles nøye med Metylnaltrexon (Relistor).22 det reverserer muopioid reseptor-mediert tarmparalyse uten å krysse blod-hjernebarrieren. I en nylig industri-sponset fase 3-studie førte subkutan metylnaltrekson ved 0,15 mg per kg til tarmbevegelse innen fire timer hos 48 prosent av terminalt syke pasienter med opioid tarmdysfunksjon mot 15 prosent med placebo, med en median tid på 45 minutter til første tarmbevegelse mot 6,3 timer med placebo.23 En nyere studie fant at en dose på 5 mg var effektiv, men fant ikke en doserespons over 5 mg.24 Methylnaltrexone er godkjent av US Food And Drug Administration for denne indikasjonen.

Toksiske effekter av opioider ved høyere doseområder eller med raskt økende doser inkluderer former for nevroeksitasjon, som hyperalgesi, delirium og myoklonus.25 en vanlig fallgruve er å forveksle disse symptomene med forverring av smerte og ytterligere eskalere dosen, noe som kan forverre nevroeksitasjon og øke hyperalgesi, og dermed forverre total smerte. Opioidreduksjon eller rotasjon, med tillegg av tillegg for smertekontroll, indikeres i stedet. Ketamin (Ketalar) kan være et effektivt supplement i alvorlige tilfeller, men krever erfaring eller konsultasjon.26

Utilsiktet overdose av et opioid kan vanligvis håndteres forventningsfullt; men hvis delvis reversering er nødvendig, kan svært lavdose naloxon (tidligere Narcan) raskt administreres ved å gi 0,01 til 0,04 mg (eller 1,5 mcg per kg) intravenøse eller intramuskulære boluser hvert tredje til femte minutt, titrert til respirasjonsfrekvens eller mental status (bland en 0,4 mg per mL ampule naloxon med saltvann for å lage 10 mL, som tilsvarer 0,04 mg per kg).ml).27 Fortsatt tett oppfølging er nødvendig fordi varigheten av opioideffekten kan vare lenger enn nalokson.

TARMOBSTRUKSJON, KVALME og OPPKAST

Mekanisk tarmobstruksjon er ofte forbundet med ovarian28 og tykktarmskreft.29 hvis denne årsaken er kjent eller mistenkt, er det akseptabelt å velge å ikke gå videre til invasiv intervensjon raskt.30 Kirurgi eller innsetting av gastrostomi-rør skal kun utføres etter nøye vurdering, på grunn av potensielle komplikasjoner ved prosedyren, manglende bevis for livsforlengelse og tilbakefall på opptil 50 prosent.31 Endoskopisk tarmstenting kan være et rimelig alternativ for esophageal eller duodenal obstruksjon. Standard konservativ behandling kan omfatte opphør av oralt inntak, forbigående nasogastrisk sug, antiemetika, oktreotid (Sandostatin) og kortikosteroider. Oktreotid hemmer akkumulering av intraluminal tarmvæske og kan administreres subkutant eller intravenøst ved 50 til 100 mikrogram hver sjette til åtte timer og titreres raskt til effekt.32 det er også tilgjengelig i en intramuskulær depotform, men dette skjemaet koster mer. Deksametason seks til 16 mg intravenøst daglig kan løse en tarmobstruksjon forårsaket av ødem fra gastrointestinal eller eggstokkreft.33 Selv om det ikke er noen endring i dødelighet på en måned, bekreftet en gjennomgang av 10 studier at kortikosteroider krymper hevelse rundt svulsten og kan tillate gjenopptakelse av oralt inntak med gjenopprettelse av normal tarmaktivitet (tall som trengs for å behandle = 6).33 Nedtrapping av kortikosteroider bør ikke utføres i dette tilfellet, med mindre det er angitt av andre grunner.

Vedvarende kvalme og oppkast (uten tarmobstruksjon) bør undersøkes nøye og behandling rettes mot den underliggende årsaken, oftest i sentralnervesystemet eller mage-tarmkanalen (Tabell 3 og 4).34 hvis en medisin feiler, erstatt et annet stoff fra en annen klasse. Promethazine (Phenergan), et sederende antihistamin, er relativt ineffektivt i palliativ omsorg og er overused. Som nevnt i en omfattende gjennomgang,kan 34 off-label bruk av haloperidol (tidligere Haldol), et billig antiemetisk middel, være minst like effektivt som ondansetron (Zofran).35 Det brukes best ved lavere doser enn for psykose og kan kombineres med andre inngrep.

DELIRIUM og»DEATH RATTLE»

Opptil 85 prosent av pasientene opplever delirium i de siste ukene av livet, opptil 46 prosent med agitasjon.36 Det manifesterer seg som et plutselig utbrudd av forverret mental status med agitasjon. Dette plagsomme symptomet oppstår ofte hos de med raskt eskalerende opioidbehov og kan være utfordrende for alle. Forebygging kan gjennomføres hos alle risikopasienter ved å sørge for kontinuitet i behandlingen; holde kjente personer ved sengen; begrense medisinering, rom og personalendringer; begrense unødvendig kateterisering; og unngå begrensninger. Årsaker som polyfarmasi, opioidtoksisitet, urinretensjon, forstoppelse og infeksjon bør utelukkes. For milde til moderate tilfeller, legg til haloperidol.37 mer alvorlig terminal delirium kan håndteres med midazolam infusjon eller andre former for sedasjon. Disse tiltakene, som sammen med høydose opioider kan indusere «dobbel effekt» (utfallet av å fremskynde døden når intensjonen bare er å lindre symptomer), krever kompetanse og kan føre til etisk kontrovers.38,39 Konsultasjon med en palliativ spesialist anbefales når delirium, smerte eller andre symptomer synes å være ugjennomtrengelige.

som mental status endringer oppstår under døende prosessen, pasienter mister evnen til å fjerne øvre luftveier sekret («død rangle»). Ikke-farmakologiske intervensjoner, som posisjonering for å lette drenering og svært mild fremre suging (ikke dyp), er en passende innledende respons. Farmakologiske intervensjoner kan omfatte glykopyrrolat (Robinul), skopolamin, oktreotid og oral bruk av atropin øyedråper (Tabell 5).40 Pasienter rapporterer ikke at disse lydene er så plagsomme som familiemedlemmer eller omsorgspersoner finner dem, og utdanning om dette problemet kan være like effektivt som posisjonering og medisinering.41 en randomisert studie er for tiden i gang med å sammenligne effektiviteten av ulike strategier.