hvis Du noen gang har vært på en trampolin, var du i stand til å sprette trygt fordi fjærene som kobler stoffet til rammen, holdt det stramt. Forestill deg nå at noen eller alle disse fjærene er skadet og du hopper: resultatet blir ikke bra.
sonulene som holder kapselposen i øyet, fungerer på samme måte, og når de er svake eller mangler under operasjonen, oppstår komplikasjoner.
Zonulær ustabilitet er uten tvil bane av mange en kataraktkirurg, da risikoen for at katarakt beveger seg bakover eller glasslegemet beveger seg fremover, blir høyere, og setter pasienter i fare for slike komplikasjoner som et retinal hull eller løsrivelse. I denne artikkelen deler ekspertkirurger sine beste teknikker for å håndtere disse tilfellene.
Tidlige Ledetråder
selv om du ikke ofte vet at pasienten har svake zonuler før du utfører prosedyren, kan du se noen ledetråder under preop eksamen. Se spesielt etter:
* Historie. Pasienter som sannsynligvis har zonular svakhet inkluderer de som har alvorlig pseudoexfoliation med alvorlig phacodonesis, høye mengder nærsynthet, en historie med traumer, Marfans syndrom, homocystinuri og retinitis pigmentosa.»Du må være klar til å håndtere det i operasjonen,» sier Brandon Ayres, MD, Av Wills Eye Hospital I Philadelphia.
du bør også la disse pasientene vite på forhånd at deres kataraktprosedyrer kan være mer komplekse. «På den ene siden ønsker vi ikke å skremme pasienter fordi de vanligvis har gode resultater,» sier Brad Feldman, MD, Fra Wills Eye Hospital. «Men jeg synes det er viktig å la dem få vite om denne tilstanden .»
Et ekstra notat: når du ser en pasient med løse zonuler, er det viktig å forstå etiologien. «Noen ganger kan det ikke være en åpenbar grunn,» sier Mike Snyder, MD, Av Cincinnati Eye Institute. «Tenk imidlertid på at pasienter med udiagnostisert Marfans syndrom eller homocystinuri er i fare for henholdsvis aortaaneurisme og kranspulsårssykdom. Derfor bør pasienter med løse zonuler henvises til hjerte-ultralyd eller blodarbeid og et ekkokardiogram.»
Fokal tap av zonulær støtte, vist her klokka 7 og 8, bør noteres preop for å sikre et godt resultat.
* Slit lampe eksamen• Se etter phacodonesis ved å ha pasienten i flere retninger og se etter linsebevegelse. Dr. Feldman vil gjentatte ganger trykke på slitelampebordet med knyttneve for å se etter subtil objektivstabilitet (etter å ha advart pasienten selvfølgelig). «Noen ganger vil vi faktisk se katarakt jiggle . Noen ganger ser vi grunne av fremre kammer eller katarakt vippet opp mot iris,» sier han. «Dessuten, i tilfeller der pasienten er godt utvidet, kan vi se områder der zonuler er fraværende eller strekkes.»
Iris defekter bør tjene som et rødt flagg, så vel. «Når jeg ser irisskader eller en del av iris som er endret, iridodialyse eller noe av den naturen i området der iris er skadet, kan støttesystemet ha blitt skadet,» Sier Dr. Ayres.
• Biometri. Et dypt fremre kammer antyder også mulig risiko. «Støttesystemet kan allerede være svakt, slik at linsen kan sitte lenger tilbake i øyet,» bemerker Dr. Ayres. «I dette tilfellet kan glasslegemet allerede komme inn i fremre kammer.»
• Utvidelse. Husk at elevene til pasienter med pseudoexfoliation, Marfan eller noen andre systemiske forhold ofte ikke utvides fullt ut.
Beredskap
selv om du kan se ledetråder til zonulær svakhet under preop-arbeidet, er det mer sannsynlig at du vil se dem under selve kataraktprosedyren. «Med de fleste pasienter er tilstedeværelsen og graden av zonulær ustabilitet en overraskelse som avslører seg under operasjonen,» Sier Dr. Feldman.
så, kirurger sier at du bør forberede DIN ELLER på forhånd. Spesielt vil du ha kapselstøttekroker, en kapsulær spenningsring, triamcinolon (for å visualisere glasslegel) og en vitrector på hånden. «Dette er ditt nødsett,» Sier Dr. Ayres. «Dette er hva du vil ha nær tilgang til.»
du bør også føle deg komfortabel med å utføre fremre vitrektomi, fordi glassplaten ofte kommer opp rundt ekvator av linsen. «Avhengig av hva min mistanke er, betyr det i noen tilfeller å gjøre operasjonen i kombinasjon med retinalkirurgen i tilfelle det ikke er støtte for zonulene, og Vi må gjøre en fullskala pars plana vitrektomi,» Sier Dr. Ayres. «Det er min siste utvei. Jeg vil heller ta katarakt ut anterior-segment tilnærming.»
En Dårlig Start
begynnelsen av capsulorhexis er en av de vanligste tider du vil identifisere zonular svakhet som ikke er iatrogen, noe som gjør capsulorhexis vanskeligere å fullføre.
når du begynner prosedyren og fyller det fremre kammeret med viskoelastisk, se etter en fordybelse av kammeret og brennpunktene der linsen beveger seg bakover eller vipper. Vurder å bruke en tyngre og mer dispersiv viskoelastisk, som Healon 5, som kan bidra til å stabilisere øyet og forhindre glasslegemet fra prolapsing rundt løse zonuler. En forholdsregel, Men: Viskoelastikk kan legge ytterligere press på linsekapslene og sonulene, skyve linsen lenger tilbake og faktisk destabilisere øyet. «Jeg er forsiktig med viskoelastisk,» Sier Dr. Ayres. «Hvis jeg trenger å forbedre mitt syn på linsen, iris retractors.»
Når du setter inn cystotomet, vil en stram kapselpose punktere og rive, og linsen vil forbli stille, men i tilfeller av zonulær ustabilitet kan linsen bevege seg, og du vil se rynker vises i den fremre kapselen, Sier Dr. Feldman. Når du nærmer deg dette området og begynner å rive kapselen, er det dårlig mottrekk; i stedet for å fortsette å rive kapselen og trekke på sonene, vil du kanskje vurdere EN CTR eller en kapselstøttekrok.
Ringer Og Ankre
Standard Ctr er tilstrekkelig i tilfeller som bare involverer mild svakhet eller bare noen få klokketimer med svakhet. Videre sier Dr. Snyder, bruk av en standardring i områder med fokal svakhet, kanskje fra traumer, bidrar til å sikre at kapselposen forblir jevn eller sikker uten behov for fiksering til øyets vegg.
Standardringer er også indisert for personer som ikke har noen nåværende zonulær svakhet, men som har forhold forbundet med zonulær ustabilitet og sannsynligvis vil utvikle den i fremtiden. Å ha EN CTR på plass gjør nå senere reparasjon enklere. «Det er mye lettere å sy en ring for ekstra sikkerhet enn det er å sy en implantatlinse som ikke har en ring på plass,» Sier Dr. Snyder.
hvis pasienten har alvorlig zonulær ustabilitet, kan kapselposen imidlertid decentereres. «I så fall bruker vi bedre noe for å holde posen festet til øyets vegg,» Sier Dr. Snyder.
en modifisert kapselspenningsring, som Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), kan være nyttig under slike omstendigheter.
fordi denne ringen har en ring rundt capsulorhexis og en krok som har et lite øye, Dr. Snyder sier at det er mulig å bruke en sutur for å feste ringen mot øyets vegg—og skape en syntetisk zonule av sorter.
Husk at DU kan sette INN EN CTR når som helst under prosedyren. «Det er ingen reell regel om når DEN CTR går inn,» Sier Dr. Ayres. «Når du setter disse ringene inn, kan det gjøre kataraktfjerning og kortikal opprydding mer utfordrende, men du trenger dem for å øke sikkerheten til saken. Du prøver å sette dem inn så sent som mulig. Det avhenger av hvordan saken går.»
i andre tilfeller Kan Et Ahmed-segment, i form av en 120 graders bue, være et mer passende valg, spesielt hvis det er svakhet i ett område. Men hvis det er svakhet på alle områder, Kan Et Ahmed-segment og En Cionni-ring være nødvendig. I tilfelle av alvorlig svakhet kan det være nødvendig med to segmenter.
Andre enheter inkluderer Malyugin Capsular Tension Ring (Microkirurgisk Teknologi Inc.), som krever en mindre åpning, og AssiAnchor (Hanita-Objektiver), som du kan sette inn i kapselposen på 1,5 klokketimer. I sistnevnte enhet er fikseringsstykket sentrifugal, noe som gjør at kirurgen kan utøve dreiemoment på kapselposen, i motsetning Til Et Ahmed-segment. «Hvis Du har Et Ahmed-segment eller lignende element i ekvator i kapselposen, hvis fikseringstetting er sentripedal til ekvator, kan det indusere dreiemoment, forvride posen og noen ganger trekke elementet helt ut av posen,» Sier Dr. Snyder.
Fjerning Av Katarakt
Kortikal stripping er en annen gang du kan oppdage zonulær sykdom du ikke var klar over. «Når du fjerner cortexen, er det da du har det mest direkte trykket på zonulene,» Sier Dr. Feldman.
For pasienter som har pseudoexfoliation, Bruker Dr. Feldman en feiende bevegelse for å trekke cortex til side og direkte krefter i en perifer bevegelse i stedet for sentralt, noe som ville sette mer fokal trekkraft på individuelle zonuler.
Etter capsulorhexis sier Dr. Feldman at ekstra hydrodisseksjon er viktig for å sikre at linsen er fri fra posen, og at Du ikke legger noen vridning på sonene. Dr. Ayres er enig i at dette gjør at kirurgen kan rotere linsematerialet i kapselposen for å lette fjerning.
Splitting linsen i mindre biter blir mye vanskeligere hos personer med zonular svakhet, Så Dr. Ayres hugger linsen. «Jeg senker alle innstillinger, trykk, og jeg bruker så mye manuell demontering som mulig . I stedet for å bruke phacoemulsification energi, bruker jeg mekanisk energi til å forsiktig fjerne linsen, » sier han.
Dr. Med. Feldman anbefaler en vertikal hakketeknikk for å unngå å legge press på kapselposen og for å la linsen komme ut lett i små biter. «Hvis du tar et stort stykke kjernen ut av posen, spesielt hvis det er et av de første segmentene du tar ut, hvis det fanger på den fremre kapselen eller den ikke er skilt fra annen kjerne, kan det legge ytterligere press på posen, noe som forårsaker mer zonulær dehiscence,» sier han.
Når du tar ut flere stykker, kan du legge merke til zonulær ustabilitet som du ikke var klar over. «Hvis det er dårlige ekvatoriale zonuler, begynner du å se noen av ekstrakapsulærposen som kommer innover, «Sier Dr. Feldman» linsen selv kan fungere som en kapsulær spenningsring; når du tar det volumet ut, kan kapselen falle inn på egen hånd.»
Skulle dette skje, vil du bruke dispersiv viskoelastisk for å forhindre bakre kapselbrudd, Sier Dr. Feldman. Fyll også det fremre kammeret med viskoelastisk når du fjerner phaco-nålen. «Du vil aldri at kammeret skal grunne. Ellers kan du gjøre ustabiliteten enda verre,» sier Dr. Ayres. Han legger til at når den kjernefysiske delen av linsen er fjernet, kan det være lurt å plassere EN CTR hvis du ikke allerede har gjort det.
IOL
det er for tiden en debatt om hvilken type intraokulær linse som passer best for pasienter med zonulær ustabilitet. Dr. Ayres sier at han vanligvis bruker en enkelt akryl linse som han kan sette inn i posen uten traumer. En annen mulighet er å plassere en tredelt IOL i sulcus-rommet.
» Mange leger vil holde seg borte fra en premie IOL i disse tilfellene fordi Det er så mye ukjent,» Sier Dr. Ayres.
Eksperter sier å huske på at hvis pasienten har zonular ustabilitet på grunn av pseudoexfoliation eller hvis pasienten er ung, er det en sjanse for at linsen kan dislocate innen syv til åtte år postop. «For pasienter som er yngre, er jeg mer tilbøyelig til å sutere linsen,» Sier Dr. Feldman.
Også, når Du bruker CTRs, sier Dr. Snyder å huske på at Hvis du har festet ringen til øyets vegg på den ene siden, kan zonulene på den andre siden bli mer ustabile i fremtiden. Polypropylen suturer kan også erodere innen syv til 10 år, noe som krever at pasienten går tilbake til OR for en patch pode. Som et resultat vil du sannsynligvis unngå disse hos yngre pasienter.
Postop Care
fordi kirurgi på pasienter med zonular ustabilitet tar mye lengre tid, har Dr. Ayres en tendens til å bruke flere steroider postop enn han kanskje i andre pasienter. «Så lenge hornhinnen ser klart ut, har jeg en tendens til å sette Dem På NSAIDs i seks til åtte uker. Så ser du på dem, » sier han. «Også, hvis en vitrektomi ble utført, må du overvåke pasienten for retinale tårer eller potensiell løsrivelse.»
Kataraktkirurgi hos pasienter med zonulær ustabilitet, men utfordrende, er en uunngåelighet. «Vi skal alle håndtere disse pasientene,» Sier Dr. Feldman. «Og ofte er det en overraskelse. Hver kirurg bør være komfortabel med å få linsen ut hos pasienter med zonulær svakhet, utføre en fremre vitrektomi og ha noen go-to teknikker for å sikre at linsen ikke faller bakover.»ANMELDELSE