Loop Diuretika I Akutt Nyreskade Forebygging, Terapi Og Risiko Lagdeling

Abstract

Bakgrunn: Loop diuretika (LD)er mye brukt i akutt og intensivmedisin. Sammendrag: stoffene øker klaring av elektrolytter og vann; dermed tillater de oss å kontrollere hypervolemi og for å forhindre pasienter fra lungeødem. LD brukes også ofte til pasienter med akutt reduksjon i glomerulær filtreringshastighet, nemlig akutt nyreskade (AKI). Volumdeplesjon kan likevel være forbundet med redusert nyreperfusjon og muligens langsommere restitusjon eller til og med forverring av nyredysfunksjon. Flere studier på forebyggende eller terapeutisk effekt AV LD har blitt publisert siden tidlig PÅ 1970-tallet. vår gjennomgangsartikkel er ment å oppsummere de viktigste referansene knyttet til dette emnet. I tillegg diskuterer vi diagnostisk verdi av den såkalte furosemidstresstesten. De tilgjengelige dataene indikerer AT LD kan fungere på en gunstig måte så lenge euvolemia opprettholdes (matchet hydrering). Nøkkelmassasje: LD er ikke gunstig for AKI-behandling hvis nyrerelaterte endepunkter vurderes. I visse situasjoner KAN AKI-forebygging med LD være forbundet med gunstige utfall så lenge euvolemia opprettholdes. LD kan bidra til å identifisere AKI-pasienter med høyere risiko for AKI-progresjon, men de nøyaktige kliniske konsekvensene må bestemmes.

© 2019 Forfatteren(E) Publisert Av S. Karger AG, Basel

Innledning

Akutt nyreskade (AKI) påvirker økende antall pasienter over hele verden. I Det Kontinentale Europa ble det anslått at omtrent 15% av alle pasienter behandlet på sykehus utvikler en akutt nedgang i nyrefunksjon i løpet av sykdommen . Spesielt høy forekomst er funnet I ICU, og prognosen forblir dårlig. AKI er identifisert som en uavhengig risikofaktor for dødelighet hos pasienter som gjennomgår intensivbehandling . AKI-behandling fokuserer på å unngå ytterligere organskader, men spesifikke tiltak mangler i de fleste situasjoner.

Loop diuretika (LD) – for eksempel furosemid – brukes intensivt i nød-og intensivmedisin, siden de gir mulighet for å eliminere store mengder elektrolytter og vann så lenge nyrene er i stand til å filtrere. Dermed kan hyperhydrering kontrolleres. Imidlertid karakteriserer redusert glomerulær filtrering AKI av ulike etiologier. SELV OM LD ofte brukes hvis væskeretensjon skyldes nedsatt nyrefunksjon, er det fortsatt diskutabelt om nyreprognosen i seg selv kan forbedres av stoffene eller ikke. I teorien øker LD den rørformede strømmen av filtratet og reduserer dermed tubulær obstruksjon. I tillegg, ved å hemme rørformet elektrolyttopptak, reduserer de medulær netto oksygenforbruk. Endelig har stoffene blitt rapportert å modulere tubulær celleoverlevelse på en gunstig måte . PÅ den annen side resulterer LD-administrasjon i volumdeplesjon og muligens renal hypoperfusjon. Nyrefunksjonen kan reduseres enda lenger.

tidligere har flere studier undersøkt BRUKEN AV LD for AKI forebygging og terapi. Vår gjennomgangsartikkel er ment å diskutere de viktigste undersøkelsene knyttet til dette emnet. Den er delt inn i fire seksjoner. Den første delen diskuterer farmakodynamiske aspekter, den andre og tredje delen oppsummerer systematiske data OM LD i AKI forebygging og terapi, og den siste delen er dedikert til den såkalte furosemid stresstest (FST). Før vi fortsetter, må det nevnes at studier på ENTEN AKI-forebygging eller AKI-terapi ved BRUK AV LD kun kan sammenlignes på en begrenset måte. Vår forståelse AV AKI patofysiologi og utfall har vesentlig endret seg over tid; det samme gjelder den nøyaktige definisjonen av syndromet. For eksempel, siden 2004 har MINST fire aki definisjoner blitt foreslått : RIFLE og AKIN kriterier, kriteriene Ved Waikar Og Bonventre, og definisjonen AV KDIGO publisert i 2012 . Tidligere konsepter – for eksempel, som publisert Av Hou et al. i 1983-ansatt to parametere: baseline kreatinin verdi og dens relative økning over tid. Det er også utviklet andre definisjoner. Særlig eldre undersøkelser, publisert før midten av 2000-tallet, bør derfor alltid vurderes på en kritisk måte.

Farmakodynamikk AV LD

LD er legemidler med høy grad av plasmaproteinbinding, den viktigste bindingspartneren er albumin . Dermed kan situasjoner med lavere tilgjengelighet av albumin redusere effekten AV ld-terapi. ETTER å ha blitt utskilt i det proksimale innviklede tubuli, reduserer LD aktiviteten til natrium-kaliumkloridkotransporteren som befinner seg i de apikale membranene i rørformede epitelceller i Den tykke stigende sløyfen Til Henle . Hvis glomerulær filtrering stopper, ER LD helt ineffektiv, noe som forklarer hvorfor anuriske pasienter ikke drar nytte av stoffene i det hele tatt. LUMINAL nettstedet på en reversibel måte. Cotransporter-funksjonen er kritisk avhengig av tilgjengeligheten av et energiforsynende substrat, nemlig adenosintrifosfat. Dermed reduseres netto oksygenforbruk av nyrene. Redusert ionreabsorpsjon resulterer i økt tubulær filtratstrøm, etterfulgt av økt volumclearance. I teorien er begge effekter, redusert adenosintrifosfatutnyttelse og økt rørformet strømning, gunstige i situasjoner der funksjonen eller til og med strukturen av nyrene er kompromittert. En annen effekt av disse legemidlene (f. eks. furosemid) – potensielt fordelaktig ved utvikling av lungeødem – er venodilasjon, etterfulgt av redusert blodgass til hjertet.

I Tillegg til deres betydelige effekter på nyreelektrolytt og vannklarering, har LD vist seg å modulere celleoverlevelse og påvirke den angiogene balansen. I en eksperimentell studie, Aravindan et al. foreslåtte antiapoptotiske effekter AV LD i en rottemodell av iskemi-reperfusjonsskade. Tidligere hadde samme gruppe vist demping av iskemi-reperfusjonsskade-indusert undertrykkelse av angiogeneserelaterte gener VED LD . Endelig indikerte en studie utført på isolerte rottenyrer beskyttende effekter AV LD På s3-segmentet (en viss rørformet seksjon) .

begrunnelsen FOR ld administrasjon i utvikling ELLER etablert AKI er å øke rørformet flyt av filtratet og for å redusere netto næringsstoffer og dermed oksygenforbruk. PÅ den annen side kan ld-indusert volumdeplesjon potensielt indusere eller forverre nyrehypoperfusjon og videreføre AKI.

AKI Prevention

I en meta-analyse publisert i 2010 gjennomgikk Ho Og Power flere forsøk som undersøkte den forebyggende eller terapeutiske rollen TIL LD i AKI. Selv om forfatterne konkluderte med at stoffene mest sannsynlig ikke forbedrer nyrefunksjonen (eller dødeligheten) på en direkte måte, skal noen studier skisseres kort. Generelt var vi interessert i studier som sammenlignet LD-terapi uten vanndrivende inngrep i det hele tatt.

Solomon et al. evaluert kronisk nyresykdom (CKD) forsøkspersoner (gjennomsnittlig ± SD serumkreatininkonsentrasjon 186 ± 53 µ) som gjennomgår hjerteangiografi. Pasientene fikk enten saltvann alene eller saltvann kombinert MED LD eller mannitol. Den største nedgangen i nyrefunksjon ble observert når saltvann og LD ble administrert i kombinasjon. I en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie, Hager et al. sammenlignet kontinuerlig infusjon av furosemid uten administrering AV LD hos pasienter etter kirurgi og oppdaget ingen forskjeller i reduksjon i glomerulær filtrasjonshastighet mellom de to gruppene. Hypokalemi forekom imidlertid hyppigere i behandlingsgruppen.

I 2000, Lassnigg et al. rapporterte utfall hos pasienter med elektiv hjertekirurgi som fikk enten isotonisk natriumklorid eller dopamin (2 µg/kg / min) eller furosemid (0,5 µ/kg/min). Kreatininnivåer etter kirurgi viste den høyeste økningen i LD-gruppen. Til Slutt, Mahesh et al. undersøkte pasienter etter hjertekirurgi med høyere AKI-risiko (preoperativ kreatinin <130 µ/L) som fikk furosemid (4 mg / kg) eller saltvann (2 mL/time) til time 12 etter operasjonen. Selv om urinproduksjonen var signifikant høyere i behandlingsgruppen, var forekomsten av nyresvikt ikke signifikant forskjellig. IFØLGE disse studiene VAR LD-administrasjonen på ingen måte forbundet med noen AKI-risikoreduksjon, minst sagt.

noen nyere studier, som også ble nevnt i en nylig artikkel Av Bove på al. det vil også bli behandlet. Dussol et al. evaluert insidens av kontrastindusert nefropati (CIN) hos CKD-pasienter (gjennomsnittlig serumkreatinin 201 ± 81 µ/L) som gjennomgår forebyggende behandling med enten oral eller i.v. saltvann (± teofyllin eller furosemid). CIN forekom med sammenlignbare rater i de respektive gruppene, noe som indikerer AT LD ikke var i stand til å forbedre nyreprognosen etter administrasjon av kontrastmedium. En ANNEN CIN-relatert studie sammenlignet i. v. hydrering alene med hydrering pluss LD (enkeltdose injeksjon 20 mg). Behandling ble igangsatt etter koronar angiografi / angioplastikk. LD-gruppen viste lavere postkirurgiske økninger i serumkreatinin, noe som indikerer beskyttende effekter av ytterligere LD-behandling . MYTHOS-studien bekreftet de gunstige effektene AV LD hos personer som mottok kontrastmedium. CKD-pasienter ble infundert med saltvann alene eller ble behandlet med både saltvann og furosemid (0,5 mg/kg bolusfurosemid med tilsvarende hydrering; FMH-gruppen); 4,6% i fmh-gruppen, versus 18% i kontrollgruppen, utviklet CIN (p = 0,005). ENDELIG var målet MED akiguard-studien (Acute Kidney Injury GUARding Device) å sammenligne forekomst av CIN blant CKD-pasienter behandlet med natriumbikarbonat / isotonisk saltvann / N-acetylcystein / vitamin c (BS-NAC) i sammenligning med en 250 mL isotonisk saltvannsbolus, etterfulgt av en 0,5 mg/kg furosemid iv-bolus (matchet hydreringsgruppe). CIN-insidensen var 7% (MHG) versus 25% (BS-NAC-gruppen) (p = 0,01).

Spesielt de to siste studiene indikerer et lovende konsept I CIN: matchet hydrering. Nylig, Putzu et al. publisert en meta-analyse der fire studier ble inkludert. To av disse har blitt diskutert ovenfor. Forfatterne konkluderte med at kombinert administrasjon av væske og LD potensielt kan tjene som en strategi for FOREBYGGING AV CIN i fremtiden. I en kommentar Til Putzus artikkel publisert i 2017 understreket Bartorelli og Marenzi at volumet må brukes på en svært balansert eller matchet måte hvis LD skal handle beskyttende. Dette kan oppnås ved hjelp av enheter Som RenalGuard® – Systemet, en automatisert væskeinjeksjonsmaskin som permanent evaluerer urinutgangen og tilpasser volumet som skal infunderes tilsvarende for å opprettholde euvolemi. Ytterligere tre studier bekreftet Effektiviteten Til Renalguard® – Systemet, og en randomisert kontrollert studie er igangsatt .

denne delen kan avsluttes med følgende konklusjon. Når DET gjelder AKI-forebygging, kan LD virke beskyttende i visse situasjoner (administrasjon av kontrastmedium) så lenge legemidlene ikke signifikant reduserer intravaskulært volum og dermed nyreperfusjon. Matchet hydrering er mest sannsynlig forbundet med økt tubulær flyt av filtratet uten hele kroppen volum depletion og uten nyre malperfusjon. Imidlertid er det nødvendig med flere randomiserte studier før begrepet » diurese samtidig som euvolemia opprettholdes «(matchet hydrering) kan anbefales generelt .

AKI Therapy

denne delen starter med diskusjonen av Flere studier Som Delvis ble nevnt Av Ho Og Power i 2010 . En meget tidlig studie (fra 1973) ble utført på 105 pasienter som lider av etablert AKI . Selv om det på en eller annen måte er irriterende i forhold til de vanlige dosene som brukes i dag, fikk individene daglige injeksjoner av 2 g furosemid. Denne behandlingen forbedret diurese og derved forkortet varigheten av oliguri. I tillegg var gjennomsnittlig antall dialyser lavere i behandlingsgruppen. Forfatterne konkluderte med at høye doser av stoffet potensielt kan virke gunstig. I det følgende året kommenterte Ganeval og kollegaer studien og diskuterte flere begrensninger, viktigst mangel på detaljert informasjon om kontroll-og behandlingsgruppene.

I 1976 Ble Kleinknecht et al. rapportert om bruk av furosemid hos 33 personer med etablert oligurisk AKI. Legemidlet ble administrert hver 4 h, og doseringen varierte fra 1,5 til 6,0 mg / kg. Forfatterne fant ingen forskjeller i renale utfallsparametere i forhold til en kontrollgruppe av samme størrelse. I en prospektiv, placebokontrollert studie, Shilliday et al. evaluert følgende protokoll hos 92 AKI-pasienter: dopamin + mannitol + enten furosemid eller torasemid eller placebo. Diuretika ble påført ved 3 mg / kg. SELV OM de LD-behandlede pasientene viste høyere urinmengde og de ikke-svovelholdige pasientene hadde lavere risiko for mortalitet, var de samlede utfallene ikke forskjellige mellom de LD-behandlede og ld-naï-pasientene. Den lavere dødeligheten blant nonoliguric-forsøkspersonene skyldtes mest sannsynlig den lavere generelle morbiditeten i denne gruppen. En prospektiv, placebokontrollert studie publisert i 2009 sammenlignet furosemid (0,5 mg / kg / time) med kontinuerlig saltinfusjon hos pasienter etter fullført kontinuerlig venovenøs hemofiltrering ved INTENSIVAVDELINGEN. Forsøkspersonene i behandlingsgruppen viste høyere urinvolum og høyere urinutskillelse av natrium, men de skilte seg ikke med hensyn til renale utfallsparametere. I det siste, Bove et al. omfattende gjennomgått data om forebyggende og terapeutisk LD administrasjon, men fokus var på intermitterende versus kontinuerlig levering av legemidler (Tabell 1).

Samlet sett støtter dataene som hittil er tilgjengelige fra kontrollerte studier ikke ideen OM LD som pålitelig AKI-terapi.

Furosemid Stresstest

FST ble designet for å estimere AKI progresjonsrisiko. Som påpekt Av Chawla et al. , spørsmålet » Når skal nyreutskiftningsterapi (RRT) påbegynnes ?»ble identifisert som et AV DE viktigste AKI-relaterte spørsmålene i daglig klinisk medisin. I en artikkel publisert i 2013 rapporterte forfatterne om to kohorter, med den første (n = 23) analysert på en retrospektiv måte og den andre (n = 54) analysert prospektivt. Alle deltakerne var kritisk syke og led av tidlig AKI. Forsøkspersonene fikk furosemid en gang (1 eller 1,5 mg/kg), og det primære endepunktet var utviklingen AV AKI AV AKIN stadium 3 . Cutoff for å forutsi BESLEKTET stadium 3 var en urinmengde < 100 mL/t i løpet av de neste 2 timer etter LD administrasjon .

i en oversiktsartikkel publisert i 2016 ble det understreket at personer som gjennomgår FST må være euvolemiske for å garantere sikkerheten og gyldigheten . Hver netto volum tap bør erstattes. I en mer nylig publisert retrospektiv analyse, Matsuura et al. analyserte den kombinerte prognostiske verdien av en furosemidbolus (ved variable doser) og plasmanøytrofil gelatinaseassosiert lipokalin (NGAL). Kun personer med furosemidresponsivitet og uten kontinuerlig ld-infusjon ble inkludert. Pasienter med AKI AV AKIN fase 3 ble også ekskludert. Kun 1 pasient med PLASMA NGAL nivå <142 ng/mL progredierte TIL TILSVARENDE stadium 3. Hos personer med PLASMA NGAL nivåer >142 ng/mL, var furosemid respons assosiert med EN AUC på 0,84 FOR AKI progresjon. Det ble konkludert med at diagnostisk verdi AV FST kunne forbedres ved samtidig biomarkørlagring.

Nylig, Lumlertgul et al. prospektivt sammenlignet tidlig (timer 0-6) med sen oppstart av RRT hos FST-responsive pasienter, men de viste ingen forskjeller i 28-dagers mortalitet, væskebalanse ved dag 7 og vedvarende rrt-avhengighet ved dag 28. I en meget nylig studie, Udomkarnjananun et al. evaluert diagnostisk verdi AV FST hos nyretransplanterte mottakere. Testen gjorde det mulig å identifisere forsøkspersoner med økt risiko for forsinket transplantatfunksjon (87,5% sensitivitet, 82,9% spesifisitet og 82,5% nøyaktighet) (Tabell 1).

TIL sammen har FST vist seg å være et nyttig verktøy for identifisering AV AKI-personer med høyere risiko for sykdomsprogresjon. Det må vurderes hvilke terapeutiske konsekvenser som kan oppstå av DETTE, spesielt for kritisk syke pasienter i ICU. Figur 1 oppsummerer tilnærmingen til pasienter som skal gjennomgå FST, inkludert doseringsanbefalinger. Det understreker det faktum at dosering avhenger av hvorvidt en pasient tidligere har blitt behandlet MED LD.

Konklusjoner Og Anbefalinger

når det gjelder tilgjengelige data fra kliniske studier, kan tre konklusjoner trekkes:

Disclosure Statement

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Forfatter Kontakter

Artikkel / Publikasjon Detaljer

Åpen Tilgang Lisens / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell-Ingenbearbeidelser 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC-ND). Bruk og distribusjon for kommersielle formål samt distribusjon av modifisert materiale krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg av legemiddel og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.