Nyhetsbrev

året 2000 så American Heart Association (AHA) publisere nye Retningslinjer For Hjerte-Lungeredning og Akutt Hjerte Omsorg. Disse retningslinjene vil danne grunnlaget For Advanced Cardiac Life Support (ACLS) kurs gitt i Usa.1 mens mange vil ønske å forsøke å huske de ulike algoritmene, er endringene i algoritmene ikke så interessante som endringene i vektleggingen som er tilstede i den nye håndboken. De nye retningslinjene presenteres som et produkt av En «Internasjonal Konsensus om Vitenskap» som reflekterer betydelige innspill fra ledere innen gjenopplivingsmedisin fra Amerika, Europa, Australia, Canada, New Zealand og Sør-Afrika. Det ubestridelige faktum at mange tidligere anbefalinger ikke ble støttet av vitenskapelig bevis, særlig de som angår administrering av anti-arrhythymiske legemidler i innstillingen av hjertestans, har blitt adressert direkte. De nye retningslinjene stress intervensjoner som har liten sjanse for å forårsake irreversible skader. Denne artikkelen vil gjennomgå noen av de store endringene i de nye anbefalingene, og vurdere logiske fremtidige retninger.

Luftveisadministrasjon

tilnærmingen til luftveisadministrasjon har blitt betydelig liberalisert i DE nye ACLS-retningslinjene og algoritmene. Endotracheal intubasjon har blitt de-understreket på grunn av det som anses som en uakseptabelt høy forekomst av feilplasserte rør funnet i flere studier. Den enkleste måten å oppsummere de nye anbefalingene ville være å si, » Intubate hvis du vet hvordan.»Hvis dine ferdigheter ikke er godt utviklet og nåværende, er det bedre å ventilere tilstrekkelig med en pose og maske, larynx maske eller combitube, i stedet for å risikere å misplacere et endotrakealt rør. Larynxmaskens luftveier og combitube nevnes ofte og fremtredende, da mindre praksis er nødvendig for å opprettholde en akseptabel grad av ferdighet ved å sette inn disse enhetene. Når en luftveisenhet er plassert, er det ny og betydelig vekt på bekreftelse av riktig plassering ved både fysisk eksamen og en sekundær enhet, for eksempel en kolorimetrisk CO2-detektor, et kvantitativt kapnometer, kapnografi eller en esophageal detektor.

Grunnleggende Livsstøtte

det anbefales flere signifikante endringer når det gjelder grunnleggende livsstøtte. I en voksen arrest, redningsmenn er instruert til å «telefon først.»Brystkompresjonshastighetsmålet er nå 100 / minutt,og kompresjon: ventilasjonsforholdet er 15: 2 med ubeskyttet luftvei og 5:1 hvis luftveiene er sikret. Lay redningsmenn utfører ikke lenger en pulskontroll. I stedet vurderer de respons og fortsetter MED HLR hvis pasienten ikke reagerer. Denne endringen ble gjort for å unngå å holde TILBAKE HLR fra en pulsløs pasient på grunn av en feil (redningsmann feilaktig identifiserer en karotidpuls som tilstede) pulskontroll. Disse endringene er gjort for å gi offeret for hjertestans den beste sjansen for overlevelse, noe som skyldes rask aktivering AV EMS-systemet, rask levering av grunnleggende livsstøtte og tidlig defibrillering. Teksten i retningslinjene sier også at fremtidige Grunnleggende og ACLS kurs vil variere betydelig fra tidligere praksis. Forelesningstiden vil bli drastisk redusert, mye av undervisningen vil være videobasert, og det vil bli lagt større vekt på tilegnelse og demonstrasjon av de grunnleggende ferdighetene som er nødvendige FOR BLS og på riktig bruk av automatiske eksterne defibrillatorer (AEDs).

Antiarytmika

de nye retningslinjene inneholder mange endringer i legemiddelanbefalinger. Samlet sett er bevisene som støtter effekten av antiarytmiske legemidler i innstillingen av hjertestans ikke bedre enn rettferdig, og amiodaron har mest støtte. Når legemidler vurderes for støtrefraktær V-Fib/V-Tach, støttes amiodaron 300 mg IV av mer bevis på effekt enn noe annet legemiddel. Lidokain og prokainamid er nå klassifisert som midler støttet av ubestemte bevis for denne indikasjonen, noe som betyr at det ikke er tilstrekkelig bevis for å anbefale dem som effektive, og at de ikke skal administreres før mer effektive behandlinger (amiodaron) har blitt prøvd uten suksess. Bretylium har blitt fjernet FRA ACLS algoritmer, som det ikke lenger er tilgjengelig, er mindre effektiv enn amiodaron, og har flere bivirkninger.

Epinefrin

En annen signifikant endring er eliminering av anbefalingen for rutinemessig bruk av høydose epinefrin. Ved hjertestans er epinefrin 1 mg IV hvert 3-5 minutt akseptabelt. Høyere doser kan vurderes, men utøveren bør innse at 8 randomiserte studier som involverer mer enn 9000 pasienter, ikke har dokumentert forbedret overlevelse til sykehusutslipp med høy dose epinefrinadministrasjon. De høyere dosene kan føre til hyppigere retur av spontan sirkulasjon, men de er forbundet med forverret myokarddysfunksjon etter gjenopplivning. Utrolig, selv om epinefrin har blitt universelt brukt i gjenopplivning, er det mangel på vitenskapelig bevis for å støtte sin effekt ved enhver dose. Det er fortsatt behov for en randomisert studie som sammenligner epinefrin ved standarddoser til placebo, selv om de etiske og logistiske hindringene for en slik studie kan være uoverstigelige.

Vasopressin

mangelen på bevis som støtter effekten av epinefrin, samt nyere bevis fra flere små forsøk, har ført til en anbefaling FRA AHA at vasopressin, ved en engangsdose på 40 enheter intravenøst, vurderes i stedet for epinefrin 1 mg IV hvert 3-5 minutt for pasienter som har hatt hjertestans. Vasopressin, et antidiuretisk hormon, fungerer som en vasokonstriktor når den brukes ved suprafysiologiske doser som 40 enheter. Vasopressin antas å ha vasokonstriktive egenskaper (som tjener til å bringe perifert blodvolum til det sentrale rommet), uten noen av de negative effektene av epinefrin. Vasopressin trenger bare å bli gitt en gang på grunn av sin 10-20 minutters halveringstid. Hvorvidt tillegg av vasopressin til de nye retningslinjene er klokt, vil bare bli bestemt av forskning som ser direkte på effekten. Da det er lite sterke bevis for å støtte effekten av epinefrin, er det vanskelig å utsette beslutningen om å introdusere vasopressin som et alternativ i algoritmene. Det Europeiske Resuscitasjonsrådets retningslinjer for adult advanced life support inneholder imidlertid ikke en anbefaling for vasopressin, noe som tyder på at den internasjonale konsensus om vitenskap kanskje ikke er sterk.

Enkelhet

de nye retningslinjene sliter med å forenkle tilnærmingen til offeret for plutselig hjertestans, samtidig som de reflekterer de enorme fremskrittene som er gjort i diagnose og behandling av akutte medisinske tilstander. Et godt eksempel på effektiv forenkling er Universal ACLS-algoritmen, funnet på side 143 i retningslinjene. En redningsmann etter algoritmen ville gjøre BLS hvis angitt, feste en skjerm / defibrillator, sjekke rytmen, og defibrillate 3 ganger. Legemiddeladministrasjon av noe slag går ikke inn i bildet før defibrillering er gjort 3 ganger. Denne tilnærmingen anerkjenner at defibrillering har gode bevis for å støtte sin effekt, mens bevisene for effektiviteten av legemidler i hjertestans er begrenset. Spesielt ser det ut til at når antiarytmiske legemidler brukes i kombinasjon, oppstår en proarytmisk effekt ofte, et problem adressert på mange punkter i retningslinjene.

Kompleksitet

et eksempel på ekstrem kompleksitet finnes i de nye takykardialgoritmene(3 av dem). Alle tre algoritmer inneholder beslutningspunkter som avhenger av pasientens ejeksjonsfraksjon. Mens anbefalingene er basert på bevis, kompleksiteten av anbefalingene og inkludering av en fysiologisk parameter som er vanskelig å umiddelbart skjelne gjør det vanskelig å tro at retningslinjene vil være nyttig for første-responders. De nye retningslinjene understreker også at nye ekspertalgoritmer blir utviklet for kliniske forhold som astma, overdosering og drukning. Med den nye evidensbaserte tilnærmingen vedtatt AV AHA, vil disse retningslinjene være velkomne, men det er sannsynlig at informasjonen de inneholder vil være mest nyttig når offeret kommer til et sykehus.

Kommentar

Gjenopplivingsmedisin ser ut til å være ved et veiskille. Effekten av tidlig BLS etterfulgt av tidlig defibrillering er ikke i tvil. Individuelle samfunn må jobbe med ressursene de har tilgjengelig for å sikre det beste EMS-nettverket de har råd til. For å forbedre sjansen for tidlig defibrillering må automatiske eksterne defibrillatorer distribueres hvor det er konsentrasjoner av mennesker (arbeidsplasser, stadioner, fly og så videre). Tekniske forbedringer har forenklet AEDs, og de har vist seg trygge og effektive for ikke-medisinske personer å bruke. For å maksimere folkehelsen må anbefalt hjertestansbehandling forenkles, AEDs bør distribueres mye (med arbeidsgivere som sikrer at noen er på stedet som kan betjene dem), og pasienter som har overlevd, bør raskt overføres til eksperter som deretter kan tolke og følge algoritmene ansvarlig for spesifikke medisinske forhold. Kanskje dagens ACLS-kurs som tilbys til første respondenter, bør endres.

VED å forsøke å formidle for mye informasjon, KAN ACLS kurs mislykkes i sitt mål om å forbedre behandlingen av ofre for hjertestans. Fremtidige kurs bør være betydelig forenklet, og bør konsentrere Seg Om Universell Algoritme, på å sikre kjennskap TIL AED, og på å bekrefte evnen til enkeltpersoner å utføre BLS ferdigheter. Denne tilnærmingen kan eliminere den doble «sertifiseringen» I BLS og ACLS og erstatte den med et» første responder » – kurs som vil konsentrere seg om kunnskap og ferdigheter som praktisk talt kan overføres til personer med begrenset medisinsk opplæring. Utbredt grunnleggende opplæring av» første respondenter » i hele befolkningen ville forbedre overlevelsen mer enn mer intensiv instruksjon av færre individer.

Dr. Passannante Er Førsteamanuensis I Anestesiologi og Direktør For Bosatt Utdanning Ved University Of North Carolina I Chapel Hill.

1. American Heart Association i Samarbeid Med International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR). Retningslinjer 2000 For Kardiopulmonal Gjenopplivning og Akutt Kardiovaskulær Behandling. Opplag 2000; 102 (suppl): 1-380.
2. Takata TS, Side RL, Joglar JA. Automatiserte eksterne defibrillatorer: tekniske hensyn og klinisk løfte. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
3. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett p. European resuscitation council retningslinjer 2000 for voksen avansert livsstøtte. Gjenoppliving 2001; 48: 211-21.