AUA retningslinjer for benign prostatahyperplasi (BPH) har utviklet seg med stadig skiftende praksis for kirurgisk behandling FOR BPH. Moderne retningslinjer ble publisert i 2010, med en nødvendig gyldighetskontroll utført i 2014. DE nyeste AUA bph-retningslinjene ble utstedt i 2018 og senere endret i 2019 for å gjenspeile ytterligere fremskritt i feltet.
i 2018 fokuserte viktige tillegg TIL AUA bph-retningslinjene på både riktig pre-prosessuell diagnostisk evaluering og nye kirurgiske forbedringer. Tilgjengelige kirurgiske BPH-data fra 2007 og fremover ble omhyggelig analysert og brukt til å utvikle gjeldende retningslinjer. Alle kirurgiske tilnærminger ble sammenlignet med transuretral reseksjon av prostata (TURP) som gullstandard.
retningslinjene legger vekt på en felles beslutningsmodell der klinikere diskuterer viktige behandlingsklasser (medisinsk, minimalt invasiv, endourologisk, åpen/robot) og gjennomgår grundig risiko og fordeler for alle behandlingsalternativer. Pasienter kan da ta en informert beslutning om deres valg, noe som kan nødvendiggjøre en henvisning til en annen kliniker.
Oppdaterte RETNINGSLINJER FOR BPH med fokus på medisineringsoppdateringer forventes i 2021.
pendelen har svingt fra 1960-tallet, hvor 50% av en urologs kirurgiske dag involvert TURP til en medisinering-første tilnærming siden utviklingen av disse stoffene på 1980-tallet. Data Fra Medisinsk Behandling Av Prostata Symptomer (MTOPS) – studien forteller oss at dual medical therapy er en utmerket terapi for noen menn, da de unngår de potensielle TURP-bivirkningene av inkontinens, blødning eller tilbakevendende strenge (N Engl J med 2003; 349:2387-98).
Medisiner er utmerket hvis de har minimale bivirkninger, behandle pasientens nedre urinveis symptomer (LUTS) godt, og pasienten følger opp med sin lege for å overvåke for blære dekompensasjon. Faktisk har farmakoterapi for BPH redusert bruken av kirurgisk inngrep de siste 2 tiårene, men har også resultert i at kirurgi utføres oftere hos eldre pasienter med større kjertler og iboende høyere perioperative risikofaktorer, ofte inkludert aktiv antikoagulasjon (Curr Urol Rep 2017; 18: 72).
Kommentarer-Alternativer TIL TURP: Vurder disse variablene
TURP er en utmerket terapi, men bærer risikoen for kjente bivirkninger. Pasienter som gjennomgår kirurgisk inngrep tidligere for LUTS, har større grad av forbedring enn de som gjennomgår sen kirurgisk inngrep FOR BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Med bruk av minimalt invasiv kirurgisk behandling (MIST), BPH-behandlinger med tolerable bivirkningsprofiler, minimal anestesibehov og redusert seksuell dysfunksjon etter prosedyren, kan kirurgisk inngrep vurderes på et tidligere tidspunkt for pasienter med BPH.
Neste: New MISTs influence workupNew MISTs influence workup
Initial workup for bph-pasienter med plagsomme LUTS bør inneholde en grundig medisinsk historie, AUA-Symptomindeks og urinalysis. Pasientmål for behandling bør oppnås og bivirkninger av ulike behandlingsmodaliteter diskuteres. En nylig publikasjon avslørte mangel på avgjørende forståelse og pasientrådgivning av urologer og andre tilbydere om potensielle seksuelle bivirkninger av medisinsk OG kirurgisk bph-ledelse (World J Urol 2018; 36: 1449-53). AUA retningslinje inkludering AV TÅKE FOR BPH med seksuell bivirkning-sparing tilnærminger (prostata urethral heis, vanndamp termisk terapi) gjør denne diskusjonen mer relevant.
Les-Studie: Uretroplastisk bruk i økende grad
Retningslinjeendringer har også lagt vekt på viktigheten av preoperativ evaluering av prostatastørrelse for å sikre passende utvalg av behandlingsmodalitet. Igjen, de nye TÅKE terapier påvirke workup, som prostata størrelse og anatomi endre behandlingstilbud. Ideell avbildning i forberedelse TIL bph kirurgisk behandling bør omfatte ultralyd av prostata for å gi optimal evaluering av prostata størrelse sammen med vurdering av en median lobe komponent av prostata. I tillegg anbefales cystoskopi, da det gir klinikeren viktig forståelse av prostata uretralanatomi, identifisering av urinrørsstrikturssykdom og vurdering av pasienttoleranse for lokalbedøvelsesprosedyrer dersom pasienten ønsker intervensjon med TÅKE. Leverandører som ønsker transrectal ultralyd (TRUS) av prostata og cystoskopi kan fortsette med begge.
i Tillegg kan pasienter gjennomgå størrelsesvurdering med tverrsnittsavbildning (CT vs MR). Tilbydere oppfordres til å utføre post-void residual, og utnyttelse av trykkstrømstudier anbefales når tømmingssymptomene gir diagnostisk usikkerhet. Urodynamiske studier er et rimelig tillegg til å veilede behandling når pasienter har nevrologiske forhold som påvirker blæren (multippel sklerose, Parkinsons), har mislyktes tidligere bph prosedyrer, har en historie med bekken eller ryggmarg kirurgi, har hatt bekken stråling, eller har diabetes. Nye, ikke-invasive trykkstrømningsstudier som benytter en penile mansjett mens tømming har vist en 92% positiv prediktiv verdi og følsomhet på 75% ved påvisning av blæreutløpsobstruksjon sammenlignet med formelle kateterbaserte trykkstrømstudier (Can J Urol 2015; 22: 7896-7901).
de oppdaterte bph-retningslinjene minner OSS om AT TURP enten med monopolar eller bipolar energi forblir en utmerket behandlingsmetode. Som et referansepunkt viste en Nylig kanadisk registerstudie av nesten 46,000 TURPs fra 2003 til 2016 en transfusjonsrate på 2,6%, 30-dagers ER-besøksrate på 22.5% med omtrent halvparten innlagt, en striktur / blærehals kontraktur på 11,2%, og en kirurgisk rebehandling på 10,9% ved en median oppfølging på 4,42 år (BJU Int 2019; 124:1047-54). Disse tallene er viktig å huske på når pasientene begynner å velge fra en meny med alternativer som minimerer visse bivirkninger, kanskje på bekostning av behandlingens holdbarhet.
behandlingsanbefalinger
Prostatisk urethral lift (PUL ) kan betraktes som et alternativ for LUTS FRA BPH hos menn som har prostata kjertelstørrelse på 30-80 gram og fravær av en median lobe (Moderat Anbefaling, Bevisnivå C). Så nylig som i januar 2020 fikk PUL FDA-godkjenning for glandular størrelse på opptil 100 gram. Ingen studier som møtte kvalifikasjonskriterier som forsøkte å benytte PUL for median lobe eller størrelse 80-100 gram var tilgjengelige på tidspunktet for retningslinjens publisering. Prostatisk urethral lift benytter en minimal invasiv, kontorbasert tilnærming for å løse prostatisk urethral bilobar hyperplasi med mekaniske klips som gir behandling av utløpsobstruksjon (figur).
Pasienter som ber om intervensjon med prostatisk urethral løft bør informeres om at forbedring av symptomer og strømningshastighet er redusert sammenlignet med transuretral reseksjon av prostata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Prostata urethral lift kan tilbys til pasienter som har bekymringer for ejakulatorisk funksjon, da det sannsynligvis vil ha liten innvirkning på pasientens erektil eller ejakulatorisk funksjon (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Faktisk forblir prostatisk urethral løft et godt alternativ for pasienten med mild til moderat LUTS med BPH uten en median lobe komponent der seksuell helse og funksjonalitet er en prioritet i behandlingssituasjonen.
retningslinjene angir imidlertid også at bevis på effekt og gjentatt behandlingsrate er dårlig definert siden en studie viste at omtrent en tredjedel av studiepopulasjonen opplevde utilfredsstillende resultater som nødvendiggjorde ytterligere behandling ved 5 år (både kirurgisk og medisinsk) (Can J Urol 2017; 24: 8802-13). Forbedring av pasientvalg og prosedyreopplevelse kan forbedre disse utfallene.
Vanndamp termisk terapi av prostata (Rezum System) er en alternativ minimal invasiv tilnærming til prostata urethral løft. Vanndamp termisk terapi utnytter det høye energipotensialet av damp levert gjennom en cystoskopisk sonde til ulovlig lokal vevcelledød. Prostatisk cellulær apoptose og påfølgende lokal vevsreabsorpsjon gir behandling av blæreutløpsobstruksjon(figur). Vanndamp termisk terapi kan utføres på en minimal invasiv måte under lokalbedøvelse i klinikken for den passende valgte pasienten.
retningslinjene angir at denne behandlingen kan tilbys til pasienter med LUTS som tilskrives BPH, forutsatt at prostatavolumet er < 80 gram; pasienter bør imidlertid informeres om effekt og rater ved gjentatt behandling (Betinget Anbefaling; Evidensnivå: Grad C). Den betingede anbefalingen var basert på en mindre robust mengde bevis som 5-års utfall og rater for gjentatt behandling var ennå ikke tilgjengelig ved publisering av retningslinje. Vanndampterapi behandling kan også tilbys til menn som ønsker bevaring av ejakulatorisk og erektil funksjon (J Urol 2016; 195: 1529-38).
se også: Studien vil teste målrettede PCa-terapier basert på genomiske endringer
Aquablation, levert av AquaBeam Robotic System, er en annen ny terapi introdusert i de oppdaterte retningslinjene (Urologi 2019; 125:169-73). Aquablation benytter høytrykks vannjet teknologi, sanntid ultrasonographic imaging, og robotstyrte vannstråler for prostata reseksjon (figur) (Urologi 2019; 125:169-73). Prosedyren krever vanligvis bruk av generell anestesi og bør derfor ikke betraktes som minimal invasiv. Som med de andre behandlingsmodaliteter som er vurdert her, er prosedyren optimal utnyttet hos pasienter med en prostata størrelse på 30-80 gram. I tillegg, gitt Den relative nyheten Av Aquablation med bare 1 års data som skal gjennomgås på tidspunktet for oppretting av retningslinjer, bør pasientene informeres om at langtidsbevis vedrørende utfall og rater for gjentatt behandling fortsatt er begrenset. Noen seksuelle bivirkningsfordeler er vist med Aquablation sammenlignet MED TURP (Urologi 2019; 125: 169-73).
Neste: Andre behandlinger
Andre behandlinger. Flere andre bph kirurgiske behandlinger ble behandlet i de nye retningslinjene. Transuretral snitt av prostata (TUIP) forblir en god behandling for prostata <30 gram og har en lavere grad av retrograd ejakulasjon sammenlignet MED TURP. Holmium laser enucleation av prostata (HoLEP), photoselective fordampning av prostata (PVP), og thulium laser enucleation av prostata (ThuLEP) er også levedyktige alternativer og er sitert som betraktninger for pasienter på antikoagulasjon narkotika.
Les: Hypofraksjonering ikke dårligere enn konvensjonell fraksjonering For lokalisert PCa
enkel prostatektomi (åpen, laparoskopisk, robot) Bør Tas i Betraktning hos pasienter med større kjertler. Transuretral nålablation (TUNFISK) anbefales ikke TIL bph-behandling. Siterer heterogenitet i litteraturen, post-embolisering syndrom, vaskulær tilgang, teknisk gjennomførbarhet, stråling, og kvalitetskontroll ved lavere volum sentre, panelet anses prostata arterie embolisering som ikke anbefales for behandling AV LUTS tilskrives BPH utenfor rammen av en klinisk studie.
Konklusjon
den progressive karakteren av kirurgisk inngrep for BPH krever at urologer forblir oppdatert på de siste fremskrittene. AUA-retningslinjene fortsetter å utvikle seg i samsvar med de nyeste evidensbaserte praksisene, og gir utøvere muligheten til å tilby banebrytende teknologi til sine pasienter. Mens teknologisk fremgang har vært en hjørnestein i utviklingen av urologisk praksis, er riktig pasientvalg, diagnostisk evaluering og preoperative rådgivningsprofiler fortsatt avgjørende for å gi utmerket omsorg for pasienten med lavere urinveis symptomer.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. KÃ ¶ HLER, md, MPH
Dr. Houlihan er en andrologi stipendiat, Og Dr. KÃ ¶ HLER er direktør for menns helse, Mayo Clinic, Rochester, MN. DR KÃ ¶ HLER er medlem AV aua BPH SURGICAL and medical guidelines panel, men er ikke en talsmann FOR aua.