Økt frykt rundt COVID-19 har nok en gang brakt ideen om «pasient null» inn i offentlig bevissthet. Helt siden det ble laget ved et uhell på 1980 – tallet, har dette populære, men glatte begrepet regelmessig – og misguidedly-blitt brukt på smittsomme sykdomsutbrudd og folkehelsearbeid for å kontrollere dem.
Steve Wozniak, medstifter Av Apple, tweeted tidligere denne måneden at han og hans kone kan være «pasient null» for EPIDEMIEN AV COVID-19 i USA etter at DE kom tilbake fra en tur Til Kina med symptomer. Han beskrev senere sin bruk av uttrykket som «en slags spøk».
Mindre frivoløst var» jakten på pasient null » en del av EN NYLIG BMJ-overskrift for en redaksjonell undersøkelse av den ødeleggende epidemien som utspilte Seg i Italia. Stykket beskrev lokale forsøk på å finne landets første coronavirus-tilfeller, og antydet at de kunne være et par besøkende fra Kinas Wuhan-region, hvor helsemyndighetene konfronterte verdens tidligste anerkjente storskala utbrudd.
Midt i økt kontaktsporingsinnsats for å finne tilfeller knyttet til en lege i STORBRITANNIA som viste symptomer på infeksjonen, Brukte Daily Mail tilsvarende dramatisk språk. En artikkel beskrev «den desperate jakten … på en ukjent koronavirusspreder» som «ga» – legg merke til den underforståtte viljen til dette ordet -» den dødelige sykdommen TIL STORBRITANNIAS 20. offer – den første Brite til å fange den i landet».
Og Enda nylig Fulgte Mail on Sunday nyheten om statsminister Boris Johnsons positive COVID – 19-testresultat ved å publisere et tosiders oppslag som spurte sine lesere: «HAR BARNIER INFISERT BOJO? Med lite bevis antydet forfatterne at Michel Barnier, sjefsforhandleren FOR EU, «kan være» Pasient Null «som brakte virus Til no 10», som representerer «den ultimate hevn For Brexit».
med ordene «pasient null» har du en tydelig fengende setning. Dette var grunnen Til At Randy Shilts, Den Amerikanske journalisten hvis ARBEID på AIDS-epidemien i utgangspunktet forsterket begrepet, vedtok det i utgangspunktet. Det høres vitenskapelig ut, og som om det betyr den absolutte begynnelsen av en epidemi. Den deler en språklig lenke til militære uttrykk fra det 20. århundre som» null time «(når en handling begynner) og «ground zero» (punktet under hvor en bombe detonerer), slik at den også gir en følelse av spenning.
men bortsett fra sin oppsiktsvekkende tone, er uttrykket håpløst forvirrende. Dens mangel på presisjon og utilsiktet formasjon diskvalifiserer den fra formell bruk, så de fleste forskere vil ikke berøre den. Og historier om ukjente sykdom «spredere» utløser en «desperat jakt», om de eksplisitt refererer til en «pasient null», gir ofte uttrykk for felles frykt for farlig hensynsløs oppførsel. På overflaten virker disse historiene motivert av vitenskap. Skrap litt dypere, skjønt, og du vil ofte avdekke et ønske om å tildele skylden.
Vi bør forlate det giftige uttrykket «pasient null» og diskutere kontaktsporing-prosessen med å finne personer som har krysset stier med mennesker som er smittsomme – med stor forsiktighet. Ellers risikerer vi økt forvirring, syndebukk og undervurderer betydningen av asymptomatiske tilfeller. Dette er alle ting som er dypt unhelpful for vår kollektive respons PÅ COVID-19.
Forvirring
Først, la oss takle forvirringen som oppstår av begrepet selv. «Pasient null» brukes ofte om hverandre for tre forskjellige scenarier: første tilfelle lagt merke til, første tilfelle her og første tilfelle noensinne. Selv om det er legitime grunner til å diskutere hver av disse situasjonene, finnes det bedre terminologi for å gjøre det.
Når vi snakker om «tilfeller» i stedet for» pasienter», kan vi være mer spesifikke. Ved å gjøre det inkluderer vi de som kan være smittet og smittsomme, men som ikke får offisiell» pasient » status ved å søke behandling.
når det gjelder «første tilfelle lagt merke til», siden minst 1930-tallet, har helseforskere som har engasjert seg i kontaktsporingsarbeid, brukt uttrykket «indeks sak» for å markere den første personen i en husholdning eller et samfunn hvis symptomer fanget oppmerksomheten. Forskere som studerte tuberkulose i Tennessee under Den Store Depresjonen definerte «index case» som «den personen gjennom hvem oppmerksomheten ble trukket til husstanden».
Avgjørende var de samme forskerne raske til å understreke at denne personen kanskje ikke er «det første tilfellet i husholdningen i tid». Snu våre tanker TIL COVID-19, det er mange grunner til at dette kan holde sant. Et innledende tilfelle hvis symptomer var så milde at hun ikke søkte hjelp. Et barn som plukket opp infeksjonen først, men tok lengre tid enn sine søsken til å utvikle feber. Eller kanskje en besteforelder med alle tegn på infeksjon, men uten sykeforsikring og redd for å søke behandling.
Tennessee tuberculosis-forskerne påpekte også at indekssaken kanskje ikke er et sant tilfelle av sykdom i det hele tatt. Noen kan synes å være syk, trekke oppmerksomhet til en husholdning, men til slutt teste negativt for tuberkulose.
for å referere til «det første tilfellet … i tid», innførte epidemiologer uttrykket «primær sak». For å forstå hvordan en sykdom kan spre seg gjennom en husholdning eller et samfunn, kan det være nyttig å vite hvem som var det primære tilfellet her, på et bestemt sted. Ved å vite når denne personen var smittsom og ved å spore sine bevegelser gjennom et fellesskap, kan etterforskere identifisere andre mennesker som kan være i fare for infeksjon og, ideelt sett, teste og behandle dem.
hvor epidemiologi mangler et godt alternativ setning er for den første personen noensinne å bli smittet. «Patient zero» springer ofte opp for å fylle dette tomrommet i uformelle diskusjoner.
det er mange grunner til at denne personen, det første menneskelige tilfellet noensinne i et bestemt utbrudd, sjelden er lokalisert: fraværet av gjenkjennelige symptomer, hull i sykdomsovervåking, forsinkelser i å gjenkjenne et utbrudd, mangel på effektiv testing. I noen tilfeller kan personen populært og vilkårlig kronet som «pasient null» ganske enkelt være den personen med et positivt testresultat hvis sannsynlige infeksjonsdato er den tidligste på posten.
som sådan er enhver påstått «første sak noensinne» i stor grad figurativ. Mangler et bedre uttrykk, kan vi velge å kalle denne personen «alfa-saken «eller» ur-saken», eller for infeksjoner som HIV eller COVID-19 hvor et virus overfører fra en dyrevert til mennesker,»crossover-saken». «Crossover case» er lett forstått. Og «alpha » og» ur » er to ord som ofte brukes til å beskrive absolutt begynnelse, hver også hinting, hensiktsmessig, på et mytisk rike («i begynnelsen…»).
Hver av disse betegnelsene er meningsfylt. Indeks tilfeller er nyttige når det gjelder å se hvordan sykdom kommer til myndighetens oppmerksomhet («indeks» bokstavelig talt betyr «det som tjener til å peke»). Primære tilfeller er nyttige når det gjelder å organisere nøkkelelementene i epidemiologi – tid, sted og person – i en fortellende kronologi som bidrar til å bringe orden til kompleksiteten av raskt akkumulerende data under en helsekrise.
på Samme måte kan det Være viktig å snakke om crossover-saker – selv om de sjelden er direkte identifiserbare. Å forstå deres vaner og levekår kan avsløre risikoer som kan unngås i fremtiden. Å studere hvordan et virus har utviklet seg over tid fra sine første interaksjoner med mennesker, kan gi innsikt i sin tidligere bane, samt mulige fremtidige intervensjonspunkter for behandling og vaksineforskning.
kort sagt, hver av disse situasjonene er verdt å diskutere med presisjon. Med sine mange mulige betydninger er «pasient null» ganske enkelt ikke opp til oppgaven.
Skyld og syndebukk
Å Identifisere en «pasient null» er også florerer med potensial til å egge skyld og syndebukk. For å forstå hvordan det er nyttig å tenke historisk om de overlappende, men divergerende interessene til to forskjellige grupper, sterkt etter spredning av infeksjon under en epidemi: medlemmer av offentligheten og folkehelsearbeidere.
Lenge før de hadde muligheten til å teste for spesifikke bakterier, fant de som studerte epidemier – enten religiøse, sivile eller medisinske myndigheter – verdi i å finne de første tilfellene. Som nå var de opptatt av å finne ut hvilke identifiserbare faktorer som kunne ha ført til dårlig helse i samfunnet.
mange Middelalderske Europeere trodde at sykdom kunne komme opp fra farlig miasmatic luft. Fra det 14. århundre og fremover, konspirasjoner også sirkulert om spesifikke minoriteter-spedalske, Jøder, kjettere og sodomitter-forårsaker pesten, enten direkte ved forgiftning brønner, eller mer generelt ved å provosere Guds straff med sin oppførsel. Medlemmer av minoritetsgrupper som ble dømt til å ha ulydig samfunnet standarder ofte møtt isolasjon, forvisning og noen ganger død i sikte på å søke forsoning.
Mennesker er historiefortellere, og gjennom flere århundrer med epidemier I Europa og Nord-Amerika (hvor min forskning har fokusert) har de fortalt historier om hvordan utbrudd startet og spredte seg. Disse inkluderte historier om hvordan utenlandske reisende brakte ikke-innfødt sykdom – sykdommen Fra X land) – et fenomen senere passende beskrevet i forhold TIL AIDS som en «geografi av skyld».
på et mer lokalt nivå beskrev observatører også reelle og fiktive kjeder av sykdomsoverføring mellom navngitte personer («vår by var fri for infeksjon til så-og-så kom»; eller «en infisert b med poxen, som smittet C og D»). Med deres likhet med slektstrær kaller jeg denne andre typen historie en «slektsforskning av skyld».
begge typer historier har en tendens til å inneholde folk som oppfører seg uhensiktsmessig, umoralsk eller ugudelig, spesielt ved å overskride viktige grenser. Disse kan være naturlige, religiøse eller geografiske skillelinjer. Man finner eksempler på foreslåtte «ur-tilfeller» av pokken generert av kryssede himmellegemer, kryssede arter eller kryssede grenser.
disse gamle og utbredte historiene som forklarer sykdom og ulykke, knytter seg til de populære historiene om en «pasient null» som fortsatt er fortalt i dag. De sporer reelle eller oppfattede forbindelser mellom forskjellige mennesker for å forstå hvordan sykdommen sprer seg. Men i motsetning til hovedmotivasjonen til folkehelsekontaktsporing, en mye nyere praksis, gir disse historiene personlig distansering gjennom ord, med sikte på å gi trygghet ved å finne ansvaret for sykdom andre steder.
Kontakt sporing som vi nå definerer det utviklet seg i slutten av det 19. og tidlig 20. århundre da etterforskere og helseavdelinger trakk på de bemerkelsesverdige funnene av bakteriologiske forskere og brukte dem på folkehelseproblemer. Forskere hadde utviklet nye teknikker som tillot dem å identifisere spesifikke bakterier som årsak til bestemte sykdommer. Dette kraftige gjennombruddet i å studere infeksjon ga igjen helsemyndighetene en mye bedre forståelse av hvordan en bestemt bakterie beveget seg gjennom en befolkning og hvor å tildele ressurser for forebygging.
for sykdommer som tyfoidfeber, tuberkulose, syfilis og gonorrhoea, kunne etterforskere nå identifisere potensielle tilfeller med mer selvtillit. I økende grad testet folkehelsearbeidere disse tilfellene for å se om de hadde spesifikke bakterier, fulgte opp kontaktene sine, og brukte deretter tiltak som behandling, karantene eller isolasjon for å forhindre videre spredning.
den mest kjente forekomsten av disse verktøyene som ble tatt i bruk var med tyfusfeber og Tilfellet Av Mary Mallon i begynnelsen Av Det 20. århundre New York. Myndighetene fant Denne Irske amerikanske kokken å være en » sunn bærer – – i stand til å infisere andre mens de fortsatt var symptomfrie selv-og de rådet henne til å fortsette å jobbe som kokk. Da De senere spores mange infeksjoner og to dødsfall til et barnehospital hvor Mallon hadde gjenopptatt matlaging, ble Hun tvunget inn i North Brother Island i mer enn to tiår til hennes død i 1938.
ved å utføre sitt ansvar har folkehelsearbeidere lenge hatt nytte av mediehistorier som lånte tungt fra kriminallitteratur, og portretterte dem som utrettelige «sykdomsdetektiver». Alexander Langmuir, gudfaren Til Epidemic Intelligence Service VED US Centers For Disease Control, dyrket aktivt slike medieberetninger om organisasjonens epidemiologer fra midten av det 20.århundre og fremover.
En ulempe til dette populære offentlige bildet er imidlertid overlappingen i ordvalg og historiekonvensjoner hentet fra kriminalfiksjon. Å beskrive folkehelsearbeidere som» sykdomsdetektiver «åpner døren for å karakterisere kontaktsporingsprosessen som en «jakt» for skyldige «mistenkte», folk som velger å » gi «sine infeksjoner til uskyldige «ofre» (en annen skadelig historieformel med lang historie). Dette er spesielt problematisk hvis de aktuelle menneskene går om sine liv uten kunnskap om at de er smittet.
det er åpenbart at en folkehelsemetode som undersøker de samme person-til-person-forbindelsene som lenge har fascinert publikum, vil være spesielt utsatt for blandede meldinger som disse. Som et resultat, skrive om kontakt sporing i forhold til en folkehelse krise må alltid gjøres med ekstrem forsiktighet. Ordvalg betyr noe.
Journalister som fokuserer på en «pasient null» risiko påkalle utbredte og historisk forankret sosiale impulser å tilskrive ansvar og skylden til folk knyttet til kjeder av infeksjon. På deres side kan folkehelsearbeidere tenke to ganger om å bruke begrepet «superspreader». Denne stemningsfulle og stigmatiserende frasen, fortsatt i relativt bred bruk, beskriver en smittet person som overfører en infeksjon til mange andre, og har ofte blitt brukt på den aller første «pasient null»: Gaé Dugas.
Det vi ikke ser
Mange vil kjenne historien Om Gaé Dugas, den fransk-Kanadiske flyvertinnen feilaktig anklaget for å være «pasient null» Av Den Nordamerikanske AIDS-epidemien. Kort sagt, denne mannen dukket opp som en person av interesse i 1982 da Amerikanske folkehelseforskere mottok rapporter om at en rekke homofile MENN med AIDS i California hadde hatt sex med hverandre. Dette var før et virus var kjent for å være årsaken, og før en test var tilgjengelig for å avgjøre hvem som var syk.
i fravær av en endelig TEST FOR AIDS, tilbød dette seksuelle nettverket av tilfeller, som alle passer til den smalt definerte offisielle saksdefinisjonen for det nye syndromet, en mulighet til å studere om syndromet ble forårsaket av et seksuelt overførbart middel. Den Kanadiske syntes å gi seksuell kobling til flere Californian tilfeller som ellers ikke har noen åpenbar sammenheng. Han ble merket» ut Av California «- saken fordi han bodde utenfor staten, og «case O» eller «pasient O» for kort.
etterforskernes detaljerte kontaktsporingsarbeid avslørte et nett av seksuelle forbindelser, til slutt knytte saker I California med Andre I New York og byer i andre stater. Etterforskerne representerte i utgangspunktet dette nettverket med «pasient O» i senteret. Etter at andre forskere senere misforstod bokstaven O for tallet 0, begynte mange å feiltolke personen i midten av diagrammet som «pasient null»,» primærsaken » for Den Nordamerikanske epidemien.
dette eksemplet har fått mer oppmerksomhet nylig for de personlige konsekvensene Det hadde for Dugas minne og smerten det brakte sine kjære, samt for den stigmatiserende historierammen som den satte opp for etterfølgende «pasienter null». I utgangspunktet, Randy Shilts popularisering konto, Og Bandet Spilte på, selv understreket-ved hjelp av tvilsomme bevis – At Dugas nektet å akt folkehelsen veiledning viste at han var innstilt på bevisst å infisere andre.
dette historiske eksemplet gir imidlertid også en nyttig advarsel for å tenke på identifiserbare personer knyttet til en klynge av infeksjoner, og om asymptomatiske tilfeller mer generelt.
Dugas, den prototypiske «pasient null», hadde et veldig stort antall seksuelle kontakter, og noen av forbindelsene som ble avbildet, fant sted før symptomene hans ble tydelige. Men flere ANDRE MENN med AIDS representert i samme diagram hadde så mange eller flere seksualpartnere. Hovedforskjellen var at de ikke kunne, eller ikke ville, dele kontaktinformasjonen til sine partnere på den måten samarbeidende Dugas gjorde. Resultatet var at Mens Dugas identifiserte seksualpartnere strålte ut fra ham i diagrammet som eiker på et hjul, disse andre mennene var omgitt av tomrom.
på denne måten blir grensene for en kontaktsporingsmodell med fokus på identifiserbare tilfeller tydelige. Når vi representerer noe visuelt, blir det mye lettere å fokusere på det som er avbildet i stedet for det som kanskje mangler. På samme måte, ved å representere de kjente forbindelsene mellom personer med symptomer, risikerer vi å overse de like viktige forbindelsene mellom de som er smittsomme, men symptomfrie, og som er mindre sannsynlig å være knyttet til en infeksjonskjede.
det er en annen måte vi nå kan forstå klyngediagrammet for å rette oppmerksomheten bort fra det som er viktig. I 1982 var det rimelig å anta at det bare kan være noen måneder mellom noen blir utsatt for DET som forårsaket AIDS og senere viser tegn på sykdommen. Å representere disse menns seksuelle forbindelser i et diagram var fornuftig fordi det virket sannsynlig at disse avbildede eksponeringene var de som hadde tillatt et overførbart middel å infisere dem.
men det ble stadig tydeligere at det tok mye lengre tid for folk å vise symptomer etter at de ble smittet, en prosess som vi nå forstår å være i størrelsesorden åtte til ti år, i fravær av andre helseproblemer. Og vi vet nå at da undersøkelser AV AIDS begynte for alvor i 1981, var mange Tusen Amerikanere allerede smittet, og gikk om livet uten å innse at de hadde fått et virus som de overførte til andre mennesker.
så på slutten av 1980-tallet, og sikkert fra vårt nåværende synspunkt, er det klart at de fleste om ikke alle de seksuelle forbindelsene som er avbildet i klyngediagrammet, ikke var seksuelle handlinger som førte til at disse mennene ble HIV-positive. Disse eksponeringene ville ha skjedd år tidligere, tidlig på midten av 1970-tallet, utover fokuset på undersøkelsen og derfor utelatt av diagrammet. Ikke bare fjerner dette ytterligere noen spesiell betydning som kan tilskrives Dugas, men det er også viktig å minne oss om hva vi også kan unnlate å se fra vårt eget begrensede dagens perspektiv.
kort sagt, ved å fokusere for mye av vår oppmerksomhet på en «pasient null» eller tilfellene avdekket i en kontaktsporingsundersøkelse, risikerer vi å avlede vår oppmerksomhet fra farene som smittsomme mennesker uten symptomer utgjør. Også, hvis vi bruker for mye tid på å tenke på enkeltpersoner, risikerer vi å overse trinnene vi kan gjennomføre sammen i våre lokalsamfunn.
Med andre ord, jo mer vi kan gjøre for å tenke på at infeksjon er her blant oss, i stedet for der borte blant dem, desto mer vil det tillate oss å fokusere på atferd – ting som håndvask, selvisolasjon og fysisk distansering-som kollektivt kan redusere risikoen for infeksjon nå.
kontaktsporing vil, og bør, forbli en viktig del av responsen PÅ COVID-19 i mange måneder framover.
siden folkehelseresponsene på en global pandemi generelt faller innenfor nasjonale jurisdiksjoner, er det fornuftig at et lands helsemyndigheter vil gi økt oppmerksomhet til de første tilfellene av en sykdom anerkjent innenfor sine grenser. Likevel bør myndighetene huske at noen vil tolke denne oppmerksomheten som en oppmuntring til å klandre utenforstående for sykdommen, og mate inn i lange historier om å se andre deler av verden som sykdomsinkubatorer.
på steder der viruset ennå ikke har blitt tydelig, kan kraftig sporing av nye tilfeller og testing av kontaktene sine i et bud om «inneslutning» bidra til å forhindre et skifte til uoppdaget «fellesskapsspredning». Og i områder hvor viruset er utbredt og befolkningen har blitt utsatt for restriktive tiltak, vil enhver avslapping av kontroller også kreve nøye undersøkelse av nye tilfeller for å unngå re-eskalering av infeksjoner.
uansett, det bør Ikke være mer «pasient null» i våre historier OM COVID-19. Vi må være bevisste på historiene vi forteller og forbindelsene vi sporer, og være oppmerksom på ringvirkningene disse kan ha. Skriving av en «pasient null» er en skadelig rød sild som distraherer fra konstruktiv innsats for å inneholde epidemien. La oss vaske våre hender av denne giftige setningen. Vår generelle helse, og vår evne til å forstå epidemier nå og i fremtiden, vil bli sterkere som et resultat.