Perkutan Mitral Ballong Valvuloplasty :Worldwide Trends

siden introduksjonen i 1984 har perkutan mitral ballong valvuloplasty (PMV) etablert seg som prosedyren for valg for pasienter med alvorlig symptomatisk revmatisk mitralstenose, og gir gode umiddelbare, mellomliggende Og langsiktige resultater. PMV i dag anses å være den valgte prosedyren hos symptomatiske pasienter med alvorlig revmatisk mitralstenose og egnede mitralventilanatomiske egenskaper.1, 2, 3 før ankomsten AV PMV ble de fleste pasienter med symptomatisk mitralstenose behandlet med kirurgisk mitral commissurotomi, enten åpen eller lukket.1 ved moderat eller alvorlig mitralstenose må man nøye vurdere de anatomiske egenskapene til mitralventilen med hensyn til muligheten og sikkerheten til PMV.3 den mest brukte ekkokardiografiske parameteren Er Wilkins-poengsummen, 4 som tar hensyn til de anatomiske egenskapene til brosjyren, kommissurene og det subvalvulære apparatet. Scoringssystemet tildeler en poengverdi fra 1 til 4 for hver av følgende: (1) ventil forkalkning, (2) brosjyremobilitet, (3) brosjyretykkelse og (4) subvalvulær apparatdegenerasjon. En mitralventil med en score på < 8 til 9 med ikke mer enn moderat mitralregurgitasjon anses som den beste kandidaten for perkutan ballong mitral valvuloplasty (PBMV). Hos pasienter med en score på >9 til 10, spesielt med mer enn moderat mitralinsuffisiens, bør kirurgisk behandling anbefales, unntatt i tilfeller med alvorlige komorbiditet. En enklere ekkokardiografisk klassifisering for den stenotiske mitralventilen ble introdusert av iung og Cormier-poengsummen.5 denne poengsummen er unik for å ta hensyn til lengden på chordae. En ny kvantitativ parameter, beskrevet Av Nunez et al,6 inkluderte forholdet mellom kommissuralområdene/maksimal ekskursjon av brosjyrene fra ringrommet i diastol. Uavhengige prediktorer for utfall ble tildelt en poengverdi proporsjonal med deres regresjonskoeffisienter: mitralklaffområde ≤1 cm2, 2 maksimal brosjyreforskyvning ≤12 mm, 3 kommissuralområdeforholdet ≥1.25, 3 og subvalvulær involvering.3 Tre risikogrupper ble definert: lav (score på 0-3), middels (score på 5) og høy (score på 6-11), med observerte suboptimale pmv-resultater på henholdsvis 16,9%, 56,3% og 73,8%. Bruken av det samme poengsystemet i valideringskohorten ga suboptimale pmv-resultater på 11,8%, 72,7% og 87.5% i henholdsvis lav‐, middels‐ og høyrisikogruppene (P<0,0001). Langsiktig resultat ble spådd. Modellen forbedret risikoklassifisering sammenlignet Med Wilkins score (netto reklassifiseringsforbedring, 45,2%; P< 0,0001). Langsiktig utfall ble spådd av alder og postprocedurale variabler, inkludert mitralregurgitasjon, gjennomsnittlig gradient og lungetrykk.6

Alvorlig mitral regurgitasjon etter mitral ballong valvuloplasty er en stor komplikasjon av denne prosedyren. Denne komplikasjonen gir en ugunstig prognose og krever ofte intensiv behandling og akutt mitralventiloperasjon. Selv om noen morfologiske trekk ved mitralventilen kan øke risikoen for alvorlig oppblåsthet, har ekkokardiografisk evaluering med Wilkins mitralventilscore ikke vært i stand til å forutsi det. Vi beskrev en ny ekkokardiografisk score som kan forutsi utviklingen av alvorlig mitral regurgitasjon etter mitral ballongvalvuloplastikk med dobbeltballongen og inoue ballongteknikker.7, 8 denne poengsummen tar hensyn til fordelingen (jevn eller ujevn) av pakningsvedlegget fortykkelse og forkalkning, graden og symmetrien av commissural sykdom, og alvorlighetsgraden av subvalvulær sykdom. Dermed kan ekkokardiografi identifisere pasienter med høy risiko for å utvikle alvorlig mitralinsuffisiens etter perkutan mitral valvulotomi ved hjelp av denne foreslåtte mitralinsuffisiens ekkokardiografisk score. Denne nye poengsummen kan bidra til å vurdere sannsynligheten for denne komplikasjonen før prosedyren for å forutse sannsynligheten for at kirurgisk reparasjon kan være nødvendig. I tillegg kan det tenkes å brukes til å velge pasienter for modifiserte prosedyrer som kan utvikles for å minimere denne komplikasjonen.7, 8

selv om det har vært en jevn nedgang i forekomsten av revmatisk hjertesykdom i industrialiserte land, forårsaker revmatisk mitralstenose fortsatt betydelig dødelighet og sykelighet over hele verden. Dette gjelder særlig i land med et betydelig antall innvandrere fra regioner med endemisk revmatisk hjertesykdom. Forekomsten og forekomsten av revmatisk mitralstenose er synkende i Usa og verden.9, 10

i Dette nummeret Av Journal Of The American Heart Association (JAHA) rapporterte Artikkelen Av Desnos et al en progressiv reduksjon i antall pmver utført per år.11 videre rapporterte de i denne populasjonen, hovedsakelig fra Et Europeisk land, at pasienter som presenterer FOR PMV, har blitt eldre og har mindre gunstige anatomiske trekk ved mitralventilen for PMV. Til tross for betydelige trender i økt alder og mindre gunstige anatomiske forhold, forbedret sikkerheten til teknikken, og dens effekt ble opprettholdt.11 De spekulerer i at de gode resultatene som oppnås i denne populasjonen, til tross for de mindre gunstige anatomiske egenskapene, kan skyldes operatørens erfaring med å forbedre teknikken og mer forsiktig pasientvalg. Videre kan den multifaktorielle karakteren av prediksjon av umiddelbare resultater også spille en rolle i de forbedrede post-PMV-resultatene hos disse suboptimale pasientene.12, 13

funnene i denne artikkelen er i samsvar med tidligere studier som viser lignende pmv-trender i Usa og Europa.9, 10, 11, 12, 13 vi har tidligere rapportert 7.5% redusert bruk i løpet av det siste tiåret, med en samtidig økning av prosedyrekomplikasjonsrate på 15, 9%, og økt alder i en studie fra 13 års data (fra 1998 til 2010) av nationwide inpatient sample, en delmengde Av Healthcare Cost And Utilization Project sponset av Agency For Healthcare Research and Quality.9 pasientens gjennomsnittsalder økte fra 58,4±16,7 år i 1998 til 62,9±17,0 år i 2010 (p<0,001 for trend). Vaskulære komplikasjoner forekom hos 1,7% av disse pasientene. I tidligere studier er mortalitetsrater på 0% til 3% rapportert og er vanligvis relatert til vaskulære komplikasjoner.1 den økte prosedyrekomplikasjonsraten ble ledsaget av økt alder og byrde av komorbiditeter og en signifikant økning i kostnader hos pasienter som gjennomgikk Pmver med suboptimale anatomiske trekk. Hjertekomplikasjoner oppstod i 4,5% av disse tilfellene. Komplett hjerteblokk som krever permanent pacemakerimplantasjon (< 0,5%) og perikardial tamponade (0,6%) utgjorde resten. Under opptak krevde 5,8% av pasientene åpen hjertekirurgi. Postprocedure nevrologiske hendelser (slag eller forbigående iskemiske angrep) utgjorde 2,8%. Samlet sett var det en årlig økning på 0,4% (P=0,001) i prosedyrekomplikasjonsrate fra 1998 til 2010.

det har vært en jevn nedgang i trenden i bruken AV PMV i Usa og over hele verden i samsvar med den nedadgående trenden i forekomsten av mitralstenose. Prosedyren i dag blir i økende grad utført på pasienter med høyere comorbiditeter og økt alder.9, 10, 11, 12, 13 Operatører spiller en viktig rolle i å redusere lengden på oppholdet og risikoen for død og komplikasjoner. Disse trendene støtter retningslinjene for hjerteklaffsykdom som sterkt anbefaler at mitral ballongvalvuloplastikk skal utføres i sentre med høyere volum med dyktige og erfarne operatører. Som bruk rate av PMV er gradvis avtagende over år, disse sentrene vil ikke bare spille en sentral rolle i å redusere komplikasjon rate, men vil også være uunnværlig mot å gi og opprettholde tilstrekkelig volum som kreves for lege trening.

hos pasienter med suboptimale mitralventilanatomiske egenskaper er pmv-resultatene mindre gledelige. Risikoen for kirurgisk mitralventilutskifting (MVR) hos pasienter med alvorlig mitral ringformet forkalkning (MAC) er høy. PASIENTER med MAC er ofte en eldre høyrisikopopulasjon med flere komorbiditeter og høy risiko for kardiovaskulær død og mortalitet uansett årsak.

Transcatheter MVR (TMVR) har nylig dukket opp som en spennende ny grense innen hjertestrukturelle inngrep. ERFARINGEN MED TMVR forblir på et tidlig stadium. Det har vært viktige utfordringer i utviklingen av denne teknologien, inkludert kompleksiteten til mitralventilens anatomiske egenskaper, som involverer en sadelformet oval form, det subvalvulære apparatet, samspillet med venstre ventrikulær utløpskanal og aortaklaffen, samt DEN store størrelsen PÅ TMVR-enheter og store katetre for implantasjon. På dette utviklingsstadiet begrenser alle disse leveringstilnærmingen til transapical i de fleste tilfeller.

Flere pasienter over hele verden med alvorlig MAC har blitt behandlet MED TMVR (transcatheter mitralventil erstatning) ved hjelp av ballong-utvidbare Sapien aorta transkateterventiler.14 TMVR I Mac Global Registry er et multisenterregister som samler inn data om resultatene av disse prosedyrene. TOTALT 116 pasienter med ekstrem kirurgisk risiko og alvorlig MAC gjennomgikk TMVR; 106 hadde en prosedyredato > 1 år før datalås og ble inkludert i analysen. Gjennomsnittsalderen deres var 73±12 år, og 68% var kvinner. Gjennomsnittlig Samfunn Av Thoracic Surgeons score var 15,3±11.6% og 90% var i new York Heart Association funksjonsklasse III ELLER IV.30‐dagers og 1‐års dødelighet av alle årsaker var henholdsvis 25% og 53,7%. De fleste pasienter som overlevde 30 dager levde på 1 år (49 av 77), og de fleste (71,8%) var i new York Heart Association funksjonsklasse i ELLER II. Venstre ventrikulær utløpskanalobstruksjon med hemodynamisk kompromiss er en bekymringsfull komplikasjon av denne teknikken og oppstod hos 13 pasienter (11,2%). Selv om prosedyren kunne utføres, var den forbundet med en høyere sykehusdødelighet. 30‐dagers total dødelighet var 25% (kardiovaskulær, 13%; ikke-kardiovaskulær, 12%). DET var 28 dødsfall mellom 31 dager og 1 år ETTER TMVR, og 49 pasienter levde ved 1 år. 1‐års mortalitet av alle årsaker var 53,7% (kardiovaskulær, 23,5%; ikke-kardiovaskulær, 30,2%). Imidlertid viste landemerkeanalyse etter 30 dager at de fleste pasienter som overlevde 30-dagers postproceduralperioden, levde i live på 1 år.

Ekkokardiografiske data ved 1 år var tilgjengelig hos 34 pasienter. Gjennomsnittlig ejeksjonsfraksjon til venstre ventrikkel var 58,6±11,2%, gjennomsnittlig mitralklaffområde var 1,9±0.5 cm2, gjennomsnittlig mitralgradient var 5,8±2,2 mm Hg, og 75% hadde null eller spor mitralregurgitasjon. Forfatterne konkluderte med AT TMVR med ballongutvidbare aortaklaffer hos pasienter med ekstrem kirurgisk risiko og alvorlig MAC er mulig, men det er forbundet med høy 30‐dagers og 1‐års dødelighet. TMVRS rolle hos PASIENTER med MAC krever likevel ytterligere evaluering i kliniske studier.

Pasienter med mitralklaffsykdom som har for høy risiko for hjertekirurgi, kan være kandidater for mindre invasive, kateterbaserte (perkutane) alternativer, for eksempel TMVR. Flere TYPER TMVR-enheter hos nøye utvalgte pasienter som en del av kliniske studier har blitt brukt. Tre av disse ventilene gjennomgår for tiden randomiserte kliniske studier, inkludert Tendineventilen, CardiaAQ-Edwards og Intrepid perkutan mitralventilutskifting (PMVR).15

Avsløringer

Ingen.

Fotnoter