PMC

Case presentasjon

en 51 år gammel mannlig pasient, som jobbet som administrativ assistent, rapporterte en asymptomatisk lesjon på femte høyre finger med fem års evolusjon. Lesjonen ble først presentert som små papiller, etterfulgt av skalering. Han nektet andre hud / mukosale lesjoner, lymfadenopati, redusert følsomhet, parestesi eller kløe, samt tilhørende systemiske manifestasjoner.

før konsultasjon hadde pasienten fått gjentatte resepter for topikale kortikosteroider i tidligere evalueringer ved ulike kliniske sentre, uten tegn til bedring. Han hadde ingen komorbiditeter, nektet eksponering for kjemikalier eller etsende stoffer, og hadde ingen kronisk narkotikabruk. Hans arbeidsaktiviteter var hovedsakelig relatert til å skrive. Under anamnese, etter å ha insistert på pasientens historie med eksponering for agenter, avslørte han at han i fritiden pleide å ta vare på et hjem akvarium.

ved fysisk undersøkelse hadde han en herdet og grovbrun erytematøs plakett, med en rødaktig honningfarget scab, på dorsum av femte høyre finger. Lesjonen påvirket ikke neglen (Figur 1). Ingen palpable lymfnoder ble funnet i øvre lem og / eller høyre aksillær region.

vi vurderte hovedsakelig følgende hypoteser: Mycobacterium marinum infeksjon, kontaktdermatitt og kromomykose. Skaderne kan også indikere kutan tuberkulose, sporotrichose, kromoblastomykose, leishmaniasis, verruca vulgaris, sarkoidose, fremmedlegeme granulom, tuberkuloid spedalskhet, katteskrapsykdom, psoriasis eller lichen planus hypertrofisk. Dermed var histopatologi og vevskultur grunnleggende for diagnosens nøyaktighet.

akvariet granulom er en uvanlig og underrapportert sykdom. Den estimerte forekomsten er 0,04 til 0,27 per 100.000 innbyggere . Det tilhører en gruppe atypiske mykobakterier som er forårsaket av syrefaste baciller (AFB), unntatt m. tuberculosis og M. leprae. M. marinum ble først beskrevet i 1926 som dødsårsak til marine fisk i et akvarium I Philadelphia (USA). I 1951 ble det anerkjent som patogenet som var ansvarlig for menneskelige kutane lesjoner av svømmere i Sverige .

m. marinum er en miljømessig opportunistisk mykobakterier som produserer gule pigmenter når de utsettes for lys (fotokromogen) i passende medium kulturer. Den har en sakte voksende (mellom 2 og 8 uker) ved temperaturer fra 30°C til 37°C (86°F til 98.60°F), og lever i vannmiljøer, spesielt i saltvann og akvarier Eller bassenger . Dette mycobacterium kan infisere kaldblodige dyr som skilpadder, amfibier og slanger, forårsaker kronisk systemisk infeksjon i fisk . Død fisk kan også tjene som reservoarer .

av og til forårsaker patogenet granulomatøse lesjoner på den menneskelige huden. Sykdommen forekommer oftere hos personer som er utsatt for vannmiljøer gjennom arbeidskraft yrke eller fritidsaktiviteter . Infeksjonen har ingen kjønns predileksjon, og dominerer i andre og tredje tiår av livet, perioden med størst yrkeseksponering .

m. marinum utvikler seg vanligvis etter mindre traumer eller kontakt med fisk og / eller deres reservoarer . Forekomsten er lik mellom immunkompetente og immunkompromitterte pasienter, men de kliniske utfallene er forskjellige . Det utvikler vanligvis erytematøse knuter på inokulasjonsstedet, med en grov og noen ganger verrucous overflate, som kan bli plakk og sår, eller følge lymfatisk bane i et sporotrichosis-lignende aspekt . Forløpet av sykdommen er lat, med tilfeller av spontan helbredelse hos en immunkompetent person rapportert etter to til tre års evolusjon . Sjelden påvirkes tilstøtende strukturer som bein og ledd, forårsaker osteomyelitt, tenosynovitt, bursitt og leddgikt .

i denne saksrapporten utførte vi en biopsi som viste pseudokarsinomatøs epitelhyperplasi med kronisk granulomatøs inflammatorisk reaksjon av tuberkuloidmønster, med fokus på fibrinoid nekrose og fravær av syrefaste baciller (HE og Fite-Faraco flekk) (Figur 2).

Histopatologiske funn av mykobakterier består vanligvis av en purulent og granulomatøs prosess i dermis, med parakeratose, akantose og sårdannelse i epidermis . Pseudokarsinomatøs hyperplasi kan også forekomme. Bare i noen få tilfeller er baciller sett, selv med spesielle flekker som Periodisk syre-Schiff stain (PAS) og Fite-Faraco, unntatt hos immunkompromitterte pasienter . Granulomatøs betennelse er oftest funnet I m. marinum infeksjoner enn andre ikke-tuberkuløse mykobakterier; caseation er fraværende, men det fibrinoid nekrose . Dermed blir bekreftelse vanligvis oppnådd ved kultur-og polymerasekjedereaksjon (PCR) test .

i det foreliggende tilfelle var mykobakteriekulturen i Lö-Jensen medium positiv for M. marinum (Figur 3) OG PCR-restriksjonsenzymanalyse (PRA) av hsp65 var en indikasjon på m. marinum-infeksjon .

Diagnose av denne infeksjonen mistenkes hovedsakelig av klinisk historie, yrkesbakgrunn og livsstilsvaner. Selv om histopatologi er viktig i differensialdiagnosen, utføres bekreftelsen gjennom kultur På Et Medium Som Er Lö-Jensen . Nye studier har vist AT PCR kan bli et raskt, følsomt og spesifikt diagnostisk verktøy, om en mer omfattende metode. Det bør imidlertid tolkes med forsiktighet, da falske positiver er mulige . PRA-hsp65 er en rask og svært pålitelig metode for identifisering av ikke-tuberkuløse mykobakterier. I denne molekylære metoden forsterkes et fragment av hsp65-genet ved PCR og analyseres deretter av restriction digest; denne raske tilnærmingen gir løftet om nøyaktig, kostnadseffektiv artsidentifikasjon .

etter diagnosen ble pasienten behandlet med klaritromycin (1 g/dag) i tre måneder, noe som resulterte i regresjon av lesjonen(Figur 4). M. marinum er generelt følsom for flere antibiotika . Likevel, på grunn av fravær av bedre bevis, er det ingen standardbehandling som skal anbefales, med påvist effekt og effektivitet. Generelt er stammer Av m. marinum utsatt for antituberkuløse stoffer og vanlige antibiotika (som kinoloner, tetracykliner, makrolider, aminoglykosider, etc.). I tillegg kan monoterapi eliminere kutane infeksjoner med hell. Behandlingssvikt er vanligvis relatert til dyp struktur involvering eller upassende terapier .

ved overfladiske hudinfeksjoner brukes klaritromycin, minocyklin, doxycyklin og trimetoprim-sulfametoksazol som monoterapi . Ciprofloxacin og doksacyklin har vist effektivitet i enkelte rapporter . En kombinert terapi med to eller flere legemidler (f. eks rifampicin assosiert med etambutol) kan være nødvendig på grunn av legemiddelresistens .

ved alvorlige infeksjoner, inkludert de med sporotrichoselignende distribusjon, er en isolert kombinasjon av rifampicin og etambutol anbefalt . I tilfeller av osteomyelitt og / eller tilhørende leddgikt, foreslår noen forfattere behandling med klaritromycin og etambutol, med mulig tillegg av rifampicin . Andre forskere foreslår tillegg av levofloxacin når det er mistanke om andre atypiske infeksjoner, eller i tilfeller av intoleranse og/eller allergi mot førstevalgsmedikamenter .

Behandling bør gis i minst seks uker opp til 12 måneder, avhengig av klinisk utvikling av lesjonen . I ikke-responsive tilfeller kan amikacin være et godt alternativ, foreskrevet i lave doser, for å redusere risikoen for bivirkninger .

Reseksjon og debridering av lesjonen anbefales generelt ikke, og er kun indisert i tilfeller som er refraktære for behandling med antibiotika . Noen studier viste forverring av tilstanden hvis den utføres . Tilsynelatende kan intervensjonen indikeres som en tilleggsbehandling i tilfeller av vevnekrose og septisk leddgikt, noe som letter effekten av antibiotika . Kryoterapi, laser og fotodynamisk terapi er rapportert som effektive behandlingsalternativer, men det er få studier som evaluerer effektiviteten av disse metodene .

vi har valgt å starte behandling med klaritromycin, siden pasienten var frisk, immunkompetent, kognitivt kapabel og med en godt lokalisert lesjon. Vi fulgte fremdriften med månedlige polikliniske besøk. Han hadde en god klinisk respons med monoterapi: lesjonen viste involusjon i den andre behandlingsmåneden.