Kirurgisk behandling
Duval var en pioner i arbeidet med å behandle smerten ved kronisk pankreatitt ved kirurgiske midler på 1950-tallet med trans-duodenal sphincteroplasty og med kaudal pankreato-jejunostomi (Duval-prosedyren). Resultatene av denne prosedyren var fulle av variable og vanligvis dårlige resultater, kanskje bare å hjelpe noen av de pasientene med ekte gjentatt akutt pankreatitt. En mer omfattende dreneringsprosedyre, lateral pancreatojejunostomy, beskrevet Av Puestow Og Gillesby og senere modifisert Av Partington og Rochelle, ble brukt på undergruppen av pasienter med dilatert hovedpankreatisk kanal og ble den første kirurgiske behandlingen som ble ansett for å være effektiv for smerte i denne sykdommen. På den tiden ble imidlertid søknaden hindret fordi det ikke var mulig å fastslå preoperativt om en pasient med kronisk pankreatitt hadde de dilaterte kanalene som kreves for denne prosedyren fordi VERKEN ERCP eller CT var tilgjengelig til 1970-tallet. Ved undersøkelse ble det derfor brukt et intraoperativt pankreatogram for å velge hvem som ville være kandidater for lateral pankreatojejunostomi. I de uten dilaterte kanaler var de resterende alternativene å utføre en sphincteroplastikk (som i stor grad ble forlatt på grunn av feilen) eller å ikke gjøre noe videre. På 1960-tallet begynte kirurger å utføre bukspyttkjertelreseksjoner for kronisk pankreatitt, først distale pankreatektomier (med dårlige resultater) og senere distale subtotale (95%) reseksjoner, som var relativt mer effektive for smerte, men gjorde de fleste pasienter diabetiker. Proksimale reseksjoner av bukspyttkjertelen (Dvs. Whipple-prosedyrer) ble ikke mye brukt før på 1980-tallet, da den tilhørende operative morbiditeten og dødeligheten falt betydelig.
Pasienter hvis smerte vedvarer til tross for aggressiv ikke-invasiv behandling, bør gjennomgå endoskopisk retrograd pankreatografi for å definere kaliber og morfologiske egenskaper av deres bukspyttkjertelkanaler. Avhengig av populasjonen som studeres, kan opptil halvparten av disse pasientene ha dilaterte kanaler, ofte med områder med stricture – » chain of lakes «eller» perlerad » utseende; resten har enten kanaler av normal kaliber (2 til 4 mm i diameter) eller små kanaler som kan mangle sidegrener – «treet om vinteren» utseende. Kanaler større enn 8 mm i diameter kan dekomprimeres med en intern kirurgisk dreneringsprosedyre, for eksempel en langsgående pankreatikojejunostomi( den modifiserte Puestow-prosedyren), men mindre kanaler er ikke egnet til intern kirurgisk drenering eller reseksjon.
som de fleste kirurgiske prosedyrer som er i bruk, ble de for kronisk pankreatitt gradvis en del av armamentarium uten å gjennomgå streng testing og ble aldri sammenlignet med medisinsk behandling eller ingen behandling. De aller fleste pasienter opereres fortsatt når de fortsetter å ha ugjennomtrengelig smerte til tross for medisinsk behandling. Det er svært få kontrollerte studier i kirurgisk litteratur om denne sykdommen. De to randomiserte kontrollerte studiene som sammenligner kirurgi med endoskopisk terapi, diskuteres i endoskopisk terapi. Kirurgiske alternativer inkluderer dekompresjon / dreneringsoperasjoner, bukspyttkjertelreseksjoner og denerveringsprosedyrer. Som med endoskopisk intervensjonsterapi er objektive overførbare kriterier for behovet for kirurgisk inngrep ikke utviklet eller avtalt.
Dekompresjons – / dreneringsoperasjoner: for tiden er den ultimate rollen til disse ulike invasive tilnærmingene til behandling av pasienter med storkanal, symptomatisk kronisk pankreatitt ikke fastslått. Gitt informasjonen som er tilgjengelig for tiden, anbefaler de fleste leger langsgående pankreatikojejunostomi for pasienter med smerte og dilaterte kanaler. Denne operasjonen kan også forsinke utviklingen av eksokrin og endokrin insuffisiens. Kirurgisk dekompresjon av den blokkerte hovedpankreatisk kanal var i lang tid gullstandarden. Dreneringsprosedyrer i dag er oftest side til side pancreaticojejunostomy. Denne spesielle prosedyren bevarer parenkymfunksjonen. Longitudinal pancreaticojejunostomy brukes også basert på konseptet ductal obstruksjon fører til oppblåsthet og at dette i sin tur gir opphav til smerte og bør derfor foretrekkes hvis kanalen er utvidet. Ebbehoj et al var i stand til å vise et forhold mellom graden av smerte og intrapankreatisk trykk. Pankreatisk trykk ble målt ved en perkutant plassert nål preoperativt, postoperativt, og ett år etter drenering av bukspyttkjertelkanalen. Pasienter som hadde redusert trykk etter operasjonen og holdt seg lave, var smertefrie, mens de med tilbakevendende smerte hadde økt trykk.
Teoretisk sett kan enhver prosedyre som forbedrer drenering, enten ved å forbedre strømmen inn i jejunum eller mage, forventes å lindre smerte. Pankreatisk dekompressjon resulterer i umiddelbar og varig smertelindring i en høy andel (80% -90%) av pasienter med alkoholfri kronisk pankreatitt. Disse prosedyrene har vært mindre vellykkede med alkoholisk kronisk pankreatitt med smertelindring i gjennomsnitt på 60%. Selv om tidlige gode resultater også er rapportert etter en lateral pankreatikojejunostomi hos pasienter med alkoholisk pankreatitt, når disse pasientene følges i 5 år, fortsetter bare 38% -60% av dem å være smertefrie. Disse operasjonene er basert på tilstedeværelsen av en bredt utvidet hovedpankreatisk kanal (vanligvis tatt som > 6 til 7 mm) og antagelsen om at de utvidede kanalene innebærer et unormalt høyt trykk i kanalsystemet og i bukspyttkjertelen parenchyma. Operasjonen som oftest utføres er en variant Av Puestow-prosedyren, som faktisk Er Partington-Rochelle-modifikasjonen (lateral pancreaticojejunostomi).
Mange av studiene av lateral pankreatico-duodenektomi finner at kortvarig smertelindring oppnås hos ca. 80% av pasientene, og at operasjonen kan utføres med svært lav sykelighet og dødelighet (0%-5%). Selv om de kortsiktige studiene gir et positivt lys på prosedyren, viser langsiktige oppfølgingsstudier at smerte ikke uvanlig oppstår. Etter hvert som tiden går, oppstår smerte, kanskje relatert til progresjon av bukspyttkjertelskade og fibrose. Smertelindring i mer enn to år oppnås hos bare 60% av pasientene. Strategier for berging hos pasienter med vedvarende eller tilbakevendende smerte etter dreneringsprosedyrer inkluderer å gjøre om eller utvide pankreatojejunostomi og reseksjonsprosedyrer. Av pasienter som gjennomgår dreneringsprosedyrer i bukspyttkjertelen, krever 25% -66% samtidig biliær eller gastrisk drenering på grunn av funksjonelt signifikant obstruksjon av galdekanalen eller tolvfingertarmen. Biliær eller duodenal striktur er rapportert å være mer sannsynlig hos pasienter med storkanalsykdom enn hos deres motstykker uten dilaterte kanaler.
Det eneste rapporterte forsøket på å sammenligne bukspyttkjertelkanaldrenering uten inngrep i smertebehandling er Nealon Og Thompson. I en serie på 143 pasienter med kronisk pankreatitt oppnådde 85% av de 87 pasientene som ble behandlet med dekompresjon av bukspyttkjertelkanaler smertelindring, mens smerten avtok spontant hos bare 1,3% av de 56 ikke-operative pasientene. Studien ble ikke randomisert, men hovedkriteriet for å bestemme kandidatur for operasjonen var tilstedeværelsen av en utvidet bukspyttkjertelkanal. Det studien faktisk rapporterer, er resultatet av pankreatojejunostomi hos pasienter med dilaterte kanaler versus den naturlige historien til pasienter med kronisk pankreatitt og ingen kanalutvidelse. Studien fant også at forverring av bukspyttkjertelfunksjonen var langsommere hos pasienter med dilaterte kanaler enn hos de med små kanaler. Selv om denne effekten ble tilskrevet av etterforskerne til beskyttelse eller lindring som gis av kirurgisk drenering prosedyre, årsak og virkning forholdet er usikkert på grunn av forskjellene i pasientpopulasjonen.
konsensus, om enn basert på bevis fra innsamlede erfaringer, sier at dekompresjon av bukspyttkjertelkanalen via lateral pankreatojejunostomi (En Puestow-type operasjon) kan oppnås med lav assosiert morbiditet og mortalitet, og at smertelindring vil oppnås hos flertallet av pasientene. For de fleste erfarne bukspyttkjertelkirurger er det det foretrukne kirurgiske behandlingsalternativet hos pasienter hvis hovedpankreatisk kanal måler 6 mm eller mer på grunn av sin enkelhet, sikkerhet og fordeler, inkludert fordelen at gjenværende bukspyttkjertelvev og funksjon i det minste ikke kompromitteres ytterligere ved tap fra reseksjon.
Drenering av pankreas pseudocytter gir en annen form for dekompresjon av bukspyttkjertelen i forbindelse og til og med i kontinuitet med en lateral pankreatojejunostomi når hovedkanalen også er utvidet. Opptil 39% av pasientene som gjennomgår lateral pankreatikojejunostomi har tegn på pseudocysts sykdom ved operasjonstidspunktet. 25% av pasientene med kronisk pankreatitt og har en mye lavere grad av spontan oppløsning enn de som er en konsekvens av et angrep av akutt pankreatitt. De kan være kilden til smerte som ikke skiller seg fra den underliggende kroniske pankreatitt. I en studie resulterte kirurgisk drenering i fullstendig kortvarig smertelindring hos 96% av 55 pasienter, og 53% forble smertefri etter en median oppfølging på 11 år. Endoskopisk drenering av pseudocytter i mage eller tolvfingertarm kan være et alternativ, spesielt hos pasienter som ikke har tilknyttet kanalutvidelse. Studier som direkte sammenligner kirurgisk med endoskopisk drenering av pseudocyst mangler.
det bør også nevnes at det er mange variasjoner av de tidligere nevnte operasjonene. Frey et al kombinert en coring ut av bukspyttkjertelen hodet med en lateral pancreaticojejunostomy. I sin serie var smertelindringen etter 5 år fullført eller forbedret i 87% av tilfellene. Det er også en randomisert serie pasienter som sammenligner Beger Og Frey-prosedyren, uten forskjell i reduksjon av smerte, men mindre sykelighet med Frey-prosedyren.
Reseksjonsprosedyrer: det terapeutiske prinsippet om reseksjon er basert på antagelsen om at smerte i kronisk pankreatitt hovedsakelig skyldes betennelse. Denne betennelsen blir da nidus for kvalitative og kvantitative endringer av nervefibre. Dette er spesielt sett i det kliniske scenariet av normale størrelse kanaler og masser av bukspyttkjertelen. Tretti prosent av pasientene med kronisk pankreatitt utvikler inflammatorisk forstørrelse av bukspyttkjertelen med påfølgende obstruksjon av bukspyttkjertelen, og noen ganger også av den vanlige gallekanalen og tolvfingertarmen. I disse tilfellene en pancreaticoduodenectomy, «Whipple prosedyre», har vært prosedyren av valget i lang tid, som det gir rimelig effektiv smertelindring. Disse reseksjonene har imidlertid både umiddelbar postoperativ morbiditet og langsiktig morbiditet. Insulinavhengig diabetes mellitus har en økning i forekomsten fra 20% preoperativt til 60% i årene som følger. Også postgastrektomi komplikasjoner forringer betydelig fra den generelle livskvaliteten. Den langsiktige dødeligheten og livskvaliteten etter denne prosedyren hos pasienter med kronisk pankreatitt har ikke alltid vært oppmuntrende, og i noen studier skuffende. Distal pancreatectomy alene hadde dårlige resultater med mindre sykdommen i stor grad er begrenset til kropp og hale av kjertelen, for eksempel med en okklusjon av midtpankreatisk kanal eller med en pseudocyst i halen. I motsetning til dette vil reseksjon av bukspyttkjertelhodet ved enten en konvensjonell eller pylorusbevarende pankreatikoduodenektomi gi smertelindring hos opptil 85% av pasientene, selv om sykdommen strekker seg inn i den distale bukspyttkjertelen. For å håndtere disse uønskede konsekvensene Av Whipple-prosedyren, vendte kirurger seg til pylorus bevare pancreaticoduodenectomy (PPPD) og «Beger-prosedyren». Russel, i å studere resultatene av bevaring av tolvfingertarmen i total pancreatectomy sammenlignet med standard pancreaticoduodenectomy, fant ingen forskjell i smertelindring mellom resultatene av de to operasjonene. Han bemerket at 13 (14%) av de 32 fortsatt hadde alvorlig smerte etter tolvfingertarmen som bevarte total pankreatektomi, og at seks krevde store analgetika. De påståtte fordelene med bedre postoperativ ernæringsstatus og glukosekontroll i duodenumbehandlingsprosedyren ble behandlet i to randomiserte studier.
Frey Og Amikura har nylig rapportert en kirurgisk modifikasjon som kombinerer fjerning av en del av det fremre segmentet av pankreashodet med langsgående kanalanastomose til jejunum. En randomisert studie fant liten forskjell Mellom Frey-prosedyren og duodenumbevarende reseksjon av bukspyttkjertelen som beskrevet av Beger Og Buchler.
Bemerkelsesverdig de siste årene har vært den svært lave operative morbiditeten og dødeligheten av bukspyttkjertelreseksjon, noe som kan være en årsak til at større antall pasienter med godartet sykdom blir henvist til kirurgisk behandling. I en nylig serie med 231 pankreasreseksjoner, den hyppigste indikasjonen er kronisk pankreatitt, var operativ dødelighet 0,4%. McLeod et al studert sykelighet Av Whipple operasjonen. Selv om studien fokuserte på reseksjoner for neoplasmer, gjelder observasjonene også for kronisk pankreatitt og viser tilfredsstillende fordøyelse, vektvedlikehold og aktivitetsnivå hos det store flertallet av pasientene. En studie av livskvalitet etter bukspyttkjertelreseksjoner fant at diabetes og komplikasjoner hadde størst negativ innflytelse på hverdagens velvære.
Distal pancreatectomy har en svært begrenset rolle i behandling av smerte, og bare hos pasienter med ikke-dilatert bukspyttkjertelgang og pseudocytter som involverer halen av bukspyttkjertelen, synes denne prosedyren å være forbundet med et godt utfall. Keith et al, analysert resultatene av 80% distal pancreatectomy, pancreaticoduodenectomy og total pancreatectomy. Etter en gjennomsnittlig oppfølging på henholdsvis 5 år, 9 år og 6 år fant han at fire av fem pasienter etter pankreatikoduodenektomi krevde narkotika. Tretten av 32 pasienter hadde fullstendig smertelindring etter 80% distal pankreatektomi. Endelig total pancreatectomy er vanligvis reservert som en siste utvei etter en mislykket delvis pankreas reseksjon.
Reseksjon av pankreatisk vev resulterer i tap av noen eksokrine og endokrine funksjon og øker muligheten eller fremskynder utbruddet av fett malabsorpsjon og diabetes. Mens bare 20% av normalt pankreasvev er nødvendig for klinisk adekvat funksjon, kan bukspyttkjertelen som allerede er skadet av kronisk pankreatitt ha betydelig reduserte reserver selv før reseksjon. På grunn av fullstendig mangel på insulin og glukagon etter total pankreatektomi, kan svært sprø diabetes oppstå og kan være kilden til betydelig sykelighet og til og med dødelighet. I et forsøk på å minske disse motgangene har autotransplantasjon av enten en del av orgelet eller av øyevev blitt beskrevet. I den sistnevnte studien oppnådde Farney et al insulin uavhengighet hos 20% av 24 pasienter ved en gjennomsnittlig oppfølging på 5,5 år. Minnesota-gruppen rapporterte i 1995 om en mer omfattende erfaring med autotransplantasjon av øyceller som omfattet 48 pasienter. Førtisyv av de 48 pasientene hadde liten kanal kronisk pankreatitt. Bare en postoperativ død resulterte, men 25% av pasientens opplevde komplikasjoner. Det var 8 dødsfall i oppfølgingsperioden, ingen tilsynelatende tilskrives operasjonen. I oppfølging, fra 1 mo til 17 år, rapporterte 39% av pasientene at smerten ble løst, og 61% hadde fortsatt en viss grad av smerte. Tjue av 39 evaluerbare pasienter (51%) hadde initial (mindre enn 1 mo) insulin uavhengighet, men dette falt til 15 pasienter (38%) utover 1 mo. En Nyere europeisk erfaring med 13 pasienter indikerte vedvarende insulin uavhengighet hos 5 av 9 overlevende pasienter (4 sen dødsfall) fra 9 til 48 mo etter operasjonen. De siste studiene tyder på forbedring i både områdene av sprø diabetes og i smertekontroll. Rodriquez et al rekrutterte 22 pasienter som gjennomgikk pankreatektomi og autolog øycelletransplantasjon. Alle pasientene viste c-peptid og insulinproduksjon som indikerer graftfunksjon. Førtien prosent var insulinavhengig, og 27% krevde minimal mengde insulin eller glideskala. Åttito prosent trengte ikke lenger smertestillende postoperativt og 14% opplevde en nedgang i behovet for narkotika. Deres suksess ble tilskrevet på grunn av tilførsel av pankreatektomi og øycelletransplantasjon tidligere i løpet av sykdommen. Clayton et al fulgte 40 pasienter som hadde pankreatektomi etterfulgt av øycelletransplantasjon. Ved 2 år etter transplantasjon hadde 18 pasienter En Median HbA1c på 6,6% (5,2%-19,3%), fastende C-peptid på 0,66 ng / mL (0,26-2,65 ng/mL), og krevde en median på 12 (0-45) enheter insulin per dag. Ved 6 år var disse tallene 8% (6.1%-11.1%), 1.Henholdsvis 68 ng/mL (0,9-2,78 ng/mL) og 43 E/d (6-86 E/d). Flertallet av pasientene (68%) trenger ikke lenger opiatanalgesi. Til slutt utførte Gruessner et al 112 holme autotransplantasjoner på tidspunktet for total pankreatektomi. De fant at øyautotransplantasjoner, på tidspunktet for total pankreatektomi hos pasienter som ikke hadde hatt tidligere operasjoner på kropp og hale i bukspyttkjertelen, var assosiert med > 70% av mottakerne som oppnådde fullstendig insulin uavhengighet. I motsetning til dette var en tidligere distal pankreatektomi eller en puestow-dreneringsprosedyre forbundet med fullstendig insulin uavhengighet i < 20%. Islet autotransplantasjon gir et verdifullt tillegg til kirurgisk reseksjon av bukspyttkjertelen, som behandling for kronisk pankreatitt; og selv i tilfeller der insulin uavhengighet ikke oppnås, de potensielle gunstige effektene Av C-peptid gjøre prosedyren verdt, spesielt i tidlig sykdom.
Mange studier på bukspyttkjertelreseksjon og til og med de på dreneringsprosedyrer viser at opptil 15% av pasientene som gjennomgår disse kirurgiske behandlingene for behandling av smerte på grunn av kronisk pankreatitt, vil bli funnet å ha kreft i bukspyttkjertelen, og det har vist seg at en kronisk pankreatitt faktisk er en liten, men reell risikofaktor i utviklingen av kreft i bukspyttkjertelen. Dette er et viktig hensyn å huske på under diagnostisk arbeid og valg av operasjon. Morfologien i bukspyttkjertelen VED CT-avbildning og ved kolangiopankreatografi kan ikke skille mellom kreft og kronisk pankreatitt. Cytologisk bekreftelse ved finnålsaspirasjon er nyttig når det er positivt, men den sanne diagnosen kan bare bli kjent med reseksjon (10% av tilfellene). Denne vurderingen kan i noen tilfeller bestemme behandlingsstrategien.
Kirurgisk denervering: De fleste sensoriske nerver som kommer tilbake fra bukspyttkjertelen, går gjennom celiac ganglion og splanchnic nerver. Det er en hypotese at avbrudd av disse fibrene kan redusere smerte. Mallet-Guy rapporterte en opplevelse med 215 pasienter over 30 år hvis hovedbehandling for smerte var ved sensorisk denervering. Disse pasientene gjennomgikk først abdominal undersøkelse for å dokumentere fravær av pankreatisk duktal dilatasjon eller pseudocytter og for å korrigere enhver assosiert galdepatologi; dette ble umiddelbart etterfulgt av reseksjon av den større splanchniske nerve og cøliaki ganglion gjennom en venstre translumbar tilnærming. Selv om gode langsiktige resultater er rapportert (90% av pasientene var smertefrie, med 60% fulgt i mer enn fem år), utelukker heterogeniteten til pasientpopulasjonen og samtidig bruk av galledirigeringsprosedyrer i mange tilfeller meningsfulle konklusjoner. Denne behandlingen er ikke allment akseptert.
cøliaki blokken kan gjøres under laparotomi eller perkutant, vanligvis fra baksiden. Plasseringen av injeksjonen kan gjøres ved å bruke anatomiske landemerker eller ved å sjekke posisjonen med en avbildningsmodalitet: fluoroskopi, scout X-ray filmer, ultralyd, computertomografi, eller ved angiografi. En nerveblokk med 25 mL 50% alkohol på hver side bør foregå av en positiv diagnostisk blokk med langtidsvirkende lokalbedøvelse, utført minst 1 d tidligere. Metoden tar sikte på blokkering av splanchnic nerver før de når celiac plexus.
Stone Og Chauvin rapporterte om 15 pasienter med kronisk pankreatitt som hadde tidligere mislykkede operative prosedyrer for smerte. Denervering ble oppnådd med transtorakal venstre splanchnikektomi med samtidig vagotomi, og alle 15 pasientene hadde umiddelbar smertekontroll. Fem senere led tilbakevendende smerte, men ble vellykket behandlet med en riktig splanchnicectomy. De langsiktige resultatene er ikke kjent. Ankomsten av thoracoscopic kirurgi har gjort denne prosedyren mer attraktiv, og noen få små serier har rapportert sin gjennomførbarhet og tidlige resultater. Maher et al nylig rapportert på 15 pasienter med kronisk pankreatitt, for det meste idiopatisk, med kronisk smerte målt ved visuell analog smerteskala. Unilateral thorakoskopisk splanchnic nerve reseksjon hos åtte pasienter og bilateral hos syv pasienter resulterte i signifikant reduksjon i smertefrekvens og intensitet, samt i narkotisk forbruk. Totalt hadde 80% av pasientene gode resultater eller ble forbedret, med en gjennomsnittlig oppfølging på 16 mo. En kontrollert studie som sammenligner denne prosedyren med andre kirurgiske alternativer eller medisinsk behandling er nødvendig. Merk, pancreaticoduodenectomy og duodenum-bevare reseksjon av bukspyttkjertelen hodet kan godt gi smertelindring i det minste delvis gjennom denervering.