PMC

Diskusjon

Vitamin d kosttilskudd er enten planteavledet ergocalciferol (vitamin D2) eller dyreavledet cholecalciferol (vitamin d3).11,12 Vitamin D er hydroksylert til 25-hydroksyvitamin D-25 (OH)D-i leveren, en prosess drevet av substrat tilgjengelighet.13,14 25 (OH)d bindes til vitamin d-bindende protein( DBP), noe som forhindrer rask clearance i urinen, og resulterer i en halveringstid på 15 dager i sirkulasjonen.15 25 (OH)D transporteres til nyrene bundet TIL DBP for 1-α-hydroksylering til 1,25 (OH) 2D og 24-hydroksylering til 24,25-dihydroksy-vitamin d .16 1,25 (OH) 2d (kalsitriol) er den aktive formen av vitamin D, mens 24,25 (OH)2d har begrenset fysiologisk aktivitet.

graden av vitamin d overskudd korrelerer med 25(OH)D, som reflekterer vitamin d butikker. 1,25 (OH) 2D, derimot, kan økes eller normal, på grunn av reguleringen av det undertrykte parathyroidhormonet (PTH) og økt kalsium, blant andre.17 Basert på pasientene som er beskrevet her og litteraturgjennomgangen, har pasientene som presenterer symptomer på åpenbar vitamin d-toksisitet vanligvis økt 1,25(OH)2d.

Hyperkalsemi medieres av økt intestinal kalsiumabsorpsjon fra økt fri 1,25(OH)2D.18 den overdrevne kalsiumbelastningen som filtreres gjennom nyrene, fører til hyperkalsiuri, fordi økning i plasmakalsium er direkte relatert til økning i urinkalsium.19 Hyperkalsiuri skyldes også hemming av kalsiumreabsorpsjon i distale tubuli på grunn AV undertrykt PTH.20,21 Forhøyet serumkalsium, hvis det er langvarig, kan forårsake polyuri, på grunn av redusert urinkonsentrasjonsevne. Mekanismen bak denne reduksjonen i urinkonsentrasjonen antas å involvere overdreven kalsiumvirkning via kalsiumfølende reseptorer for å redusere den antidiuretiske hormonstimulerte vannpermeabiliteten til oppsamlingskanalene, noe som kan innebære en reduksjon i aquaporin – 2 vannkanaler. Dette antas å være en kompenserende mekanisme mot nyresteindannelse under hyperkalciuri.19,22

tegn og symptomer på vitamin D-toksisitet hos et spedbarn kan være uspesifikke og subtile i begynnelsen. Symptomene er direkte effekter av hyperkalsemi, og korrelerer ofte med kalsiumnivået.23 disse inkluderer dårlig mating, matintoleranse, forstoppelse, polyuri, dehydrering, letargi, irritabilitet, manglende evne til å trives, oppkast og diare.2,6 på grunn av den vasokonstriktive effekten av kalsium, kan pasienten ha hypertensjon.4 Hyperkalsemi fører også til hyperkalsiuri og komplikasjoner av nefrokalsinose og nephrolithiasis.1,9

Differensialdiagnoser inkluderer Williams syndrom (7q11 delesjon, som har infantil hyperkalsemi som en av funksjonene hos 15% av pasientene,24 «elfin facies» og supravalvulær aortastenose) og subkutan fettnekrose (som forårsaker lilla-blåaktige harde knuter og hyperkalsemi fra økt prostaglandinaktivitet, frigjøring av kalsium fra nekrotisk fettvev og økt sekresjon av 1,25-dihydroksyvitamin D3 fra subkutane lesjoner, noe som fører til økt intestinal opptak av kalsium25).

Ytterligere evaluering inkluderer testing for total og ionisert kalsium, fosfat, alkalisk fosfatase, PTH, 25(OH)d OG 1,25 (OH)2D. Endelig kan måling av serum 24,25 (OH) 2d og genetiske studier for 24-hydroksylase (CYP24A1) gen, for å evaluere FOR CYP24A1-mutasjon som fører til redusert metabolisme av 1,25 (OH) 2D, oppnås.3,6 Funn av økt 25 (OH) D, normal eller økt 1,25 (OH)2D og undertrykt PTH bekrefter diagnosen vitamin D-toksisitet.

Behandling er rettet mot å forbedre spedbarnets dehydrering og for å redusere hyperkalsemien akutt. Infusjon av 0.9% natriumklorid (10-20 mL/kg) for å utvide det ekstracellulære kammeret bidrar til å redusere kalsiumnivået, sammen med furosemid (1-2 mg/kg)-indusert diurese, ved å øke kalsiumutskillelsen i urin. Tilstrekkelig urinstrøm må etableres før du legger til diuretika til ledelsen. Kalsiumet kan fortsette å stige til tross for disse behandlingene fordi den enormt økte 25(OH)D OG 1,25 (OH)2d fortsetter å drive intestinal kalsiumabsorpsjon selv under behandlingen. Tilsetningen av prednison (0.1-1 mg / kg / d), som reduserer intestinal kalsiumabsorpsjon ved å redusere 1-α-hydroksylering av 25(OH)D til 1,25(OH)2D i nyrene, er svært effektiv for å senke kalsiumnivåene. Kalsitonin (4-8 IE/kg, subkutan/intramuskulær) kan senke kalsium ved å hemme kalsiummobilisering fra benvev. Bisfosfonater-oral etidronat (5 mg / kg to ganger daglig) og intravenøs pamidronat (0,5-2 mg / kg) – har blitt brukt hos spedbarn med hyperkalsemi på grunn av vitamin d-forgiftning og subkutan fettnekrose. De senker kalsium ved å adsorbere til overflaten av hydroksyapatittkrystaller i bein og hemmer osteoklastfunksjon og benresorpsjon.1,10

det er en oppblomstring av amming priser i Usa siden tidlig på 1970-tallet, med helsepersonell blir mer involvert i å fremme amming.26,27 med denne amming gjenoppblomstringen er reemergence av ernæringsmessige rickets I Usa.28,29 Rickets, en sykdom som antas å være langt borte, 30 er igjen beskrevet de siste 2 tiårene, spesielt hos ammende mørkhudede spedbarn.28-30 Amming som eneste næringskilde, utilstrekkelig eksponering for sollys og utilstrekkelig vitamin D-tilskudd er de identifiserte risikofaktorene.31

reemergence av ernæringsmessige rickets bedt ulike institusjoner for å lage anbefalinger om vitamin D-tilskudd hos ammende spedbarn, men det er en betydelig mangel på konsensus blant disse anbefalingene.32

American Academy Of Pediatrics, Institute Of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety og Endocrine Society anbefaler at alle spedbarn under 1 år skal ha et minimumsinntak på 400 IE Vitamin D per dag som begynner kort tid etter fødselen.11,12,14,33 dette gjenspeiler tilstrekkelig inntaksreferanseverdi i stedet for anbefalt diettgodtgjørelse (RDA), da Rda ikke er fastslått for spedbarn.12 Brystmelk har et gjennomsnittlig vitamin D-innhold på ~22 IE / L (område: 15-50 IE/L) i en vitamin d–tilstrekkelig mor.34 et spedbarn mottar vanligvis mindre enn 1 L melk daglig, noe som betyr at et utelukkende eller delvis ammet spedbarn mottar mindre enn 22 IE / d, langt under anbefalt 400 IE daglig av vitamin D, og dermed krever tilskudd til spedbarnet tar minst 1 L Vitamin d-forsterket melk per dag. Øvre grense inntak (nivået over hvilket det er risiko for bivirkninger12) for vitamin D-tilskudd er 1000 IE / d for spedbarn 0 til 6 måneder og 1500 IE/d for spedbarn 6 til 12 måneder. For pasienter med risiko for vitamin d-mangel anbefaler Endocrine Society en høyere øvre grense for inntak, 2000 IE / d.våre pasienter fikk langvarig vitamin D-tilskudd ved eller over øvre grense for inntak (2000 og 20 000 IE/d). Pasientens 25 (OH) D var 6 ganger øvre normalgrense, noe som resulterte i alvorlig hyperkalsemi, selv på pasienten som skulle ha fått øvre grense for inntak for pasienter med risiko for vitamin D-mangel (2000 IE/d). Selv om det kan være forstyrrende faktorer som påvirker vitamin D-metabolisme hos denne pasienten, for eksempel defekter i 24-hydroksylering som resulterer i redusert clearance på 1,25(OH)2D, er det verdt å revurdere anbefalingene for pasientsikkerhetens skyld(Tabell 4).

PES definerer vitamin d-overskudd som 25 (OH) d >100 ng/mL, en vilkårlig betegnelse som anses å være nivået der man er i fare for vitamin D-forgiftning.11. Institutt For Medisin uttrykker bekymringer om risiko ved 25 (OH)d nivåer > 50 ng / mL.33 Det Endokrine Samfunnet definerer vitamin D-forgiftning som 25 (OH) D over 150 ng / mL.14 25 (OH) d nivåer > 150 ng / mL er forbundet med hyperkalsemi.35