Sebaceous Celle Carcinoma:

En Masquerade Syndrom

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23 januar 2006

Chief Klage: Redusert synsskarphet og fremmedlegeme følelse i høyre øye for de siste månedene.

Nåværende Sykdomshistorie: pasienten er en 67 år gammel mann som presenterer en pigmentert konjunktival lesjon i høyre øvre øyelokk. Han la merke til det for 1 år siden, men var asymptomatisk til 6 måneder siden da han begynte å oppleve nedsatt synsstyrke og en fremmedlegemefølelse i det øyet. Han trodde først at symptomene hans skyldtes tørre øyne.

Tidligere Okulær Historie: han bruker briller, men har ingen annen okulær historie.

Medisinsk Historie: Han har flere kroniske medisinske tilstander, inkludert hypertensjon, koronararteriesykdom, hyperkolesterolemi, gastroøsofageal reflukssykdom, migrene, degenerativ leddsykdom og bilaterale høreapparater.

Medisiner: Fosinopril, omeprazol, baby aspirin og sertralin

Allergier: Betablokkere og atorvastatin

Familiehistorie: han har en fetter med kutan melanom

Sosial Historie: Ikke-røyker

Fysisk Eksamen:

• Generelt: ingen akutt nød
• Synsskarphet, med korreksjon: Høyre øye (OD)-20/40-1; Venstre øye (OS) – 20/20
• Ekstraokulær Motilitet: Full, begge øyne (OU)
• Elever: like reaktive uten relativ afferent pupilldefekt (RAPD)
• undersøkelse Av ytre og fremre segment:
  • Palpeprale sprekker: 11/11mm
  • Marginal refleksavstand 1 (MRD1): 4/4 mm
  • Erytematøs, forhøyet lesjon i tarsus på høyre øyelokk og stikker ut gjennom øvre palpebral conjunctiva på høyre øyelokk (se Figur 1)
• Dilatert fundus eksamen (DFE): Ingen blekhet eller ødem av enten plate. Normal makula, fartøy og periferi, OU

Figur 1

1A: Ekstern undersøkelse avslører en masse i høyre øvre øyelokk.	1B: Eversjon av høyre øvre øyelokk avslører en forhøyet, vaskulær, pigmentert subkonjunktivmasse

Figur 2

2A: Ekstra slitelampevisninger under tangentielle lysforhold avslører den forhøyede naturen til den pigmenterte subkonjunktivmassen	2B: Spaltstrålevisning

Kurs: Pasienten gjennomgikk en excisional biopsi som avslørte en diagnose av dårlig differensiert Sebaceous Cellekarsinom på histopatologi. Han gjennomgikk senere kart biopsier og en høyre øvre øyelokk kile biopsi som viste atypiske Meibomian kjertler forenlig Med Sebaceous Celle Carcinoma. Han hadde en siste kile reseksjon som viste ingen rest Sebaceous Celle Carcinoma. De histopatologiske funnene er vist i følgende fotomikrografer.

Figur 3

3A: H & e farget seksjon (50x) fra den første excisional biopsi viser comedo mønster av en dårlig differensiert sebaceous celle carcinoma	3B: Høyere forstørrelse av den samme H & E farget seksjon (200X) viser mitotiske tall (hvite piler) og apoptotiske legemer (svarte piler) i dårlig differensiert sebaceous celle carcinoma lesjon

Figur 4

4A: H & e farget delen av første øyelokk kile prøven avslører sebaceous celle carcinoma i nedre felt av denne photomicrograph med atypiske mørke, pleomorphic sebaceous celler (svarte piler). Disse er i markert kontrast til de normale skummende talgkjertlene (hvite piler) sett i det øvre feltet av denne fotomikrografen.	4B :H & e beiset del av andre øyelokkkile prøven viser ingen rest sebaceous cellekarsinom og viser normale talgkjertler (Meibomian kjertler) arrangert vertikalt og drenering i en felles Meibomian kanal.

Diskusjon: selv om sebaceous kjertler finnes i hele kroppen, er sebaceous cellekarsinom funnet oftest i okulær regionen, som står for 75% av tilfellene. Parotidkjertelen er det vanligste stedet utenfor okularområdet, og står for ca 20% av tilfellene. Det er fem områder i periorbitalområdet som inneholder sebaceous celler:

1. vanlige sebaceous kjertler forbundet med pilosebaceous enheter av ansikts-og øyelokkhuden,
2. Meibomian kjertler ligger dypt i tarsus som utskiller fet ytre bestanddel av tårefilmen
3. Kjertlene I Zeiss som nærer øyenvippe hårsekkene med fet sekret
4. pilosebaceous enheter av øyenbryn hår og
5. sebaceous kjertlene i caruncle.

Sebaceous Celle Carcinoma kan oppstå fra noen av disse typer talgkjertlene. Men klassisk oppstår det Fra Meibomian kjertler av tarsal plate og fra øvre øyelokk, som står for ca 2/3 av tilfellene. Mindre vanlig er Det funnet I Kjertlene I Zeiss og nedre øyelokk. Det er sjelden å finne lesjonen i caruncle eller øyenbryn og svært sjelden å finne den i lacrimal kjertelen, som står for bare en håndfull dårlig differensierte tilfeller.

generelt er sebaceous cellekarsinom hyppigere hos kvinner enn hos menn og påvirker en eldre befolkning, vanligvis i 6. til 7. tiår av livet. Hvis det presenterer i yngre individer (< 40 år) er det vanligvis en historie med stråling for cavernous hemangioma, retinoblastom eller andre lesjoner. Samlet sett er sebaceous cell carcinoma en uvanlig svulst i Usa og står for bare 0.2-0.7% av alle øyelokk svulster og 5% av alle øyelokk maligniteter. Så det er den nest vanligste øyelokk malignitet etter basalcellekarsinom, som står for en større bulk (90%) av alle øyelokk maligniteter. Interessant, det er en økt forekomst I Kina og India hvor det også er den nest vanligste øyelokk malignitet, men står for ca 1/3 av alle øyelokk maligniteter (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996).

selv om sebaceous cellekarsinom er en av de mest ondartede lesjonene i øyelokkene, kan det være vanskelig å diagnostisere. Dette er demonstrert av det faktum at gjennomsnittlig intervensjonstid mellom presentasjon og diagnose varierer fra ett til tre år. Årsaken til denne vanskeligheten ved diagnose skyldes den varierte presentasjonen både klinisk og histopatologisk. Det har en tendens til å maskere som mer vanlige godartede tilstander, etterligne andre svulster samt inflammatoriske tilstander. Følgelig sebaceous cellekarsinom er kjent for å maskere andre conoditions. Så det er viktig å inkludere sebaceous kjertelkarsinom i differensialdiagnosen av de fleste øyelokkmasser og tilbakevendende inflammatoriske tilstander.

den kliniske presentasjonen kan variere over et bredt spekter. Den vanligste presentasjonen er en liten, gummiaktig, fast knute som ser ut som en chalazion. Dette kompliseres av det faktum at noen ganger er det sant chalazion dannelse sekundært til obstruksjon Av Meibomian kanaler med en masse. Massen kan være gul i farge på grunn av dets lipidinnhold, særlig ettersom det angriper epidermal overflaten. Massen kan også være papillomatøs. Mindre vanlig presenterer den som diffus tarsal fortykkelse med tilhørende tegn på øyenvippe misdirection og madarosis. Øyevippene faller ut på grunn av invasjonen av øyenvippe hårsekkene. Caruncle er et uvanlig sted for denne svulsten, men her presenterer den som en multi-lobulated, grå-gul subkonjunktiv masse dekket med epitel. Når de oppstår Fra kjertlene I Zeis, danner lesjonene små gule knuter foran den grå linjen, og dette resulterer igjen i entropion av øyelokk. Foruten å presentere som ulike massene, sebaceous celle carcinoma også til stede som ulike inflammatoriske tilstander. Dette skyldes intraepitelial spredning som er typisk for denne lesjonen. Pagetoid spredning, karakteristisk for sebaceous kjertelkarsinom, oppstår når individuelle tumorceller migrerer opp til epiteloverflaten og danner ujevn, hopper over lesjoner skilt fra den opprinnelige tumormassen. Dette forårsaker irritasjon og fører til inflammatoriske presentasjoner som blefarokonjunktivitt eller keratokonjunktivitt. Disse inflammatoriske presentasjonene kan være forbundet med sårdannelse og crusting og kan være tilstede i måneder eller til og med år før en masse er klinisk åpenbar. I tillegg til å presentere som andre sykdom enheter, kan sebaceous celle carcinoma også presentere som andre svulster. Det kan presentere som en grå-hvit, umbilicated nodule simulere basalcellekarsinom, som en pedunculated keratinizing lesjon simulere en kutan horn eller som en masse i lacrimal fossa simulere en lacrimal kjertel svulst.

En annen del av den kliniske presentasjonen Er Muir-Torre syndrom, som inkluderer forening av talgkjerteltumorer eller keratoacanthomer med utvikling av sameksisterende fjerne primære maligniteter, oftest kolonkarsinom (47%) etterfulgt av genitourinære maligniteter (21%) og andre. Dette syndromet utvikler seg hos 25-59% av pasientene, oftere hos menn enn kvinner (2: 1) og er overraskende mer vanlig forbundet med godartede varianter av sebaceous svulster. Det er en familiehistorie i 70% av Tilfellene Av Muir-Torre syndrom som er forbundet med en mutasjon I DNA mismatch reparasjon gener av kromosom 2p og 3p. overføringen er mest sannsynlig autosomal dominant.

i Likhet med sin varierte kliniske presentasjon, kan sebaceous cellekarsinom også etterligne andre sykdomsprosesser histopatologisk. Sebaceous karsinom kan ha fokusområder av squamous differensiering og er derfor ofte forvekslet med squamouscellekarsinom. Faktisk er 50% av sebaceous celle karsinomer feildiagnostisert som squamous celle carcinoma. Basalcellekarsinom på den annen side kan ha områder med sebaceous differensiering. Mucoepidermoid karsinom har klare mucinøse celler som ligner sebaceous celler. Melanom kan også simulere sebaceous cellekarsinom siden en tidligere skåret melanom kan gjenta seg som en ikke-pigmentert lesjon i conjunctiva eller hornhinnen.

når det gjelder patologi, er det forskjellige klassifikasjoner for sebaceouscellekarsinom. En klassifisering innebærer graden av differensiering. Den godt differensierte lesjonen demonstrerer en høy grad av sebaceøs differensiering, spesielt i midten av lesjonen. Den moderat differensierte lesjonen demonstrerer bare noen få flekker av sebaceous differensiering, og den dårlig differensierte varianten demonstrerer celler med lite cytoplasma og fremtredende pleomorfe kjerner. En annen klassifisering er basert på vekstmønsteret, som ikke har noen prognostisk betydning. Det lobulære mønsteret har godt avgrensede lobuler av varierende størrelse og demonstrerer basaloidegenskaper. Comedocarcinoma mønsteret, som ses i raskt voksende svulster, har store lobules med områder med iøynefallende sentral nekrose. Papillær mønster, vanligvis sett i conjunctiva, har papillær fronds som ligner karsinom eller plateepitel papilloma og blandet mønster er en kombinasjon av noen av de ovennevnte tre mønstre. Den endelige klassifiseringen gjelder infiltrativ kapasitet og er delt inn i minimalt infiltrative versus svært infiltrative lesjoner.

et karakteristisk trekk ved sebaceous cellekarsinom er måten det infiltrerer. Intraepitelial spredning eller pagetoid spredning er rapportert i 44-80% av tilfellene. Pagetoid spredning er infiltrasjon av enkelt tumorceller eller reir av tumorceller i overliggende epitel. Når denne infiltrasjon blir confluent det kalles Bowenoid endring. Sebaceous cellekarsinom kan også spre seg gjennom direkte forlengelse i tilstøtende strukturer som intrakranielt hulrom, bane og paranasale bihuler. Disse regnes ikke som metastaser siden det ikke er lymfatisk drenering fra øyelokkene til disse strukturene. Øyelokkene har imidlertid lymfatisk drenering til intraparotid -, preaurikulære og submandibulære lymfeknuter, som alle er potensielle steder for regionale metastaser (30%). Fjernmetastaser er mulige, men sjeldne og de involverte organene inkluderer lever, lunge, hjerne og bein.

siden presentasjonen av sebaceous cellekarsinom er så variert, er differensialdiagnosen bred, inkludert mange forskjellige sykdomsprosesser. Klinisk inkluderer differensialdiagnosen chalazion, keratokonjunktivitt eller blefarokonjunktivitt og andre svettekjerteltumorer. Histopatologisk inkluderer differensialdiagnosen squamouscellekarsinom, basalcellekarsinom, mucoepidermoid karsinom og melanom.

den maskerende funksjonen i sebaceous carcinoma gjør det til en vanskelig diagnose. Hyppigheten av feil kliniske inntrykk har forblitt uendret de siste tiårene. Så det er ekstremt viktig å opprettholde en høy klinisk mistanke. Det er noen ledetråder i historie og fysisk som bidrar til å øke klinisk mistanke. En chalazion som presenterer sent i livet uten en tidligere historie eller en tilbakevendende chalazion er ganske tankevekkende. Ytterligere undersøkelser er også berettiget for inflammatoriske presentasjoner som blefaritt eller keratokonjunktivitt som ikke reagerer eller bare delvis reagerer på behandling. Ledetråder på fysisk eksamen som bør øke mistanke inkluderer en diffus lesjon eller fortykkelse og madarose. Histopatologisk kan spesielle flekker som olje-rød-O være nyttig i diagnosen. Dette krever imidlertid friskt eller vått vev siden parafinbehandling vasker ut lipid.

som med alle andre lesjoner, innledende behandling for sebaceous celle carcinoma inkluderer en omfattende historie og fysisk eksamen. Det er også viktig å utføre laboratoriestudier ved baseline for å utelukke metastatisk sykdom. Forvaltningen av valget for selve lesjonen er kirurgisk excision med brede marginer, enda bredere enn det som vanligvis tas for et nodulært basalcellekarsinom. Marginene kan bekreftes ved frossen seksjon eller Mohs kirurgi, men disse metodene er ikke pålitelige for å oppdage intraepitelial spredning på grunn av suboptimal detalj. Derfor er den foretrukne metoden for å bekrefte marginer gjennom permanente seksjoner. Så, de fleste oculoplastic kirurger gjennomføre excisions over et par dager og utsette gjenoppbyggingen for senere. Før du utfører en operasjon, anbefales imidlertid konjunktiv kartbiopsier. Dette er en måte å bestemme omfanget av lesjonen og oppdage pagetoid spredning. Disse konjunktivalkartbiopsiene anbefales uavhengig av det kliniske bildet selv om det ikke er noe blefarokonjunktivittlignende bilde som tyder på intraepitelial spredning. Prosedyren innebærer prøvetaking representative områder gjennom conjunctiva. Vanligvis tas 4 biopsier fra tarsal conjunctiva, 6 fra bulbar conjunctiva og 1-4 er tatt fra limbus. Biopsiene er små og bør ikke kreve suturer. Hver biopsi skal plasseres i en separat beholder og ledsages av et diagram eller kart over hvor biopsien ble tatt. Hvis intraepitelial spredning oppdages, er ledelsen kontroversiell. Alternativene inkluderer enten exenteration eller flere vevsparende alternativer som kryoterapi eller aktuell kjemoterapi Med Mitomycin C. Pilotstudier utført Av Shields et al. (2002) Og Lisman et al. (1989) viser lovende resultater, men det er behov for videre studier. På grunn av den karakteristiske intraepiteliale spredningen er det også viktig å overvåke lacrimal kjertelsystemet. Hvis det er orbital invasjon eller diffuse, store lesjoner på begge øyelokkene, er eksenterasjon indikert. Stråling er reservert bare for dårlige kirurgiske kandidater, siden det er forbundet med en høy grad av tilbakefall. Det er imidlertid noen casestudier som viser suksess med høydosestråling på > 55 Gy. Siden regionale metastaser er mulige, er det viktig å sjekke om lymfeknutepåvirkning gjennom finnålsaspirasjonsbiopsi og fortsette monitorering for submandibulær, preaurikulær og cervikal lymfadenopati. Selv om det er sjeldent, er Det også viktig å evaluere For Muir-Torre syndrom. Anbefalt evaluering inkluderer rektal undersøkelse, koloskopi eller barium enema og cytologisk analyse av første morgen urin.

Sammendrag

Sebaceous cellekarsinom er en aggressiv tumor sett oftest på øyelokket. Siden det klinisk etterligner annen sykdom er det vanskelig å diagnostisere. Imidlertid er nøyaktig og rask diagnose avgjørende siden det ikke bare er en av de mest ondartede lesjonene på øyelokket, men også en med alvorlige foreninger som Muir-Torre syndrom og høyt potensial for regionale og fjerne metastaser. Siden det ses nesten utelukkende på øyelokket, faller byrden for å opprettholde høy klinisk mistanke og gjøre denne utfordrende diagnosen på øyelege og okulær patolog.

Diagnose: Sebaceous Carcinoma

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma