Sentral Sensibilisering

Nociception er beskrevet av IASP som nevrale prosessen med koding av skadelige stimuli.

Sentral sensibilisering er definert som økt respons av nociseptorer i sentralnervesystemet til enten normal eller subterskel afferent input som resulterer i:

Overfølsomhet overfor stimuli.
Respons på ikke-skadelige stimuli.
Økt smerterespons fremkalt av stimuli utenfor skadeområdet, et utvidet mottakelig felt..

bildet kl r er av en handlingspotensialformasjon.

Se 2 minutters videoen nedenfor på central sensatisation

International Association For The Study Of Pain (Iasp) beskriver sentral sensibilisering som

«Økt respons av nociceptive nevroner i sentralnervesystemet til deres normale eller subthreshold afferente input»

Neural plastisitet spiller en rolle i cellulære endringer med en påviselig økning i både membranexcitabilitet og synaptisk effekt.

effekten av denne prosessen er:

Rekruttering av ekstra, sub-terskel synaptiske innganger til nociception som resulterer i et større felt av mottakelighet
Økt produksjon av nociception.
effektene av denne prosessen kan vedvare utover varigheten av den første skadelige inngangen, noe som resulterer i smertefølsomhet for normalt uskadelige stimuli.
Antas å spille en rolle i å påvirke: smertetilpasning og hemming; hemme synkende veier; overaktivering av stigende, smertetilpasningsbaner.
Forenklet, betyr for mange meldinger som går inn og ikke nok kommer ut.

Begrepet ble først brukt i en studie av smerte overfølsomhet hos rotter etter gjentatte skadelige stimuli for å beskrive bruken avhengig nevrale plastisitet demonstrert. Disse sentrale endringene på grunn av perifere skadelige stimuli har blitt referert til som «aktivitetsavhengig sentral sensibilisering».

en diskusjon om de ulike beskrivelsene og definisjonene finnes på Body in MInd-nettsiden.

Aktivitetsavhengig Sentral sensibilisering

Latremoliere og Woolf beskriver endringene som ble demonstrert i gruppens 1983-studie som «aktivitetsavhengig sentral sensibilisering».

Beskriver mekanismen for funksjonell synaptisk plastisitet fremkalt av i dorsale hornneuroner ved input fra nociceptorer .
funnet å påberope sensibilisering de skadelige stimuli måtte være vedvarende, intens og gjentatt.
endringene kan deles inn i to tidsavhengige faser: en tidlig, kortvarig fase som er fosforyleringsavhengig / transkripsjonsuavhengig; en lengre varig transkripsjonsavhengig fase (transkripsjon er prosessen der et gens DNA-sekvens kopieres (transkriberes) for å lage ET RNA-molekyl).

Aktivering AV NMDA-reseptoren er et viktig skritt i å initiere og opprettholde sensibiliseringen (N-Metyl-D-Aspartat er en glutamatreseptor. Glutamat er en utbredt eksitatorisk nevrotransmitter i aht enwevious system).

under normale omstendigheter er denne reseptorkanalen blokkert Av mg2+ – ioner.
Vedvarende frigjøring av nociceptorer av glutamat, substans P og CGRP fører til membrandepolarisering, og tvinger Mg2+ fra NMDA-reseptoren.
dette øker raskt synaptisk effekt og tillater Ca2 + inn i nevronet, aktiverer intracellulære veier og opprettholder sentral sensibilisering.

Sentral Vs Perifer Sensibilisering

mens beskrivende sentral sensibilisering og Perifer sensibilisering kan synes å være sammenlignbare prosesser, representerer de ganske forskjellige og prosesser og kliniske trekk.

1.Perifer sensibilisering er beskrevet av IASP som

» Økt respons og redusert terskel for nociceptive nevroner i periferien til
stimuleringen av deres mottakelige felt.»

Det initieres når den perifere enden av nociceptorer blir utsatt for skadelig stimulus, for eksempel inflammatoriske mediatorer i skadet vev. På pågående stimulering resulterer i en senking av aktiveringsgrensen og dermed en økning i respons av nociseptorer .
krever vanligvis perifer patologi for at sensibiliseringen skal opprettholdes
generelt lokalisert til skadestedet.
Har en rolle i endret varmefølelse, men ikke i mekanisk følsomhet.

2. Sentral sensibilisering

Nye innganger rekrutteres til nociseptive veier som store, lavterskelmekanoreceptorer klassifisert som Enß fibre.
Resulterer i overfølsomhet i ikke-betent vev og berøring.

Funksjoner Av Sentral Sensibilisering

en undersøkelse av ekspertklinikere i En Delphi-avledet undersøkelse fant følgende egenskaper for å beskrive sentral sensibilisering i klinisk setting .

Subjektive egenskaper

Uforholdsmessig, Ikke-mekanisk, uforutsigbart mønster av smerteprovokasjon som svar på flere/ikke-spesifikke forverrende / lettelsesfaktorer.
Smerte vedvarer utover forventet vev healing / patologisk utvinning ganger.
Smerte uforholdsmessig til arten og omfanget av skade eller patologi.
Utbredt, ikke-anatomisk fordeling av smerte.
Historie med mislykkede intervensjoner(medisinsk / kirurgisk / terapeutisk).
Sterk tilknytning til mistilpassede psykososiale faktorer(f. eks. negative følelser, dårlig selveffektivitet, mistilpasset tro og smerteatferd, endret familie/arbeid/sosialt liv, medisinsk konflikt).
Reagerer Ikke På NSAIDs og / eller responderer mer på antiepileptika (F.Eks. Lyrica) /antidepressiva (F. Eks. Amitriptylin).
rapporter om spontan (dvs. stimulus uavhengig) smerte og / eller paroksysmal smerte(dvs. plutselige tilbakefall og intensivering av smerte).
Smerte i forbindelse med høye nivåer av funksjonsnedsettelse.
Mer konstant / unremitting smerte.
natt smerte / forstyrret søvn.
Smerte i forbindelse med andre dysestesier (f. eks. brennende, kulde, krypende).
Hyperpati eller smerte av høy alvorlighetsgrad og irritabilitet (dvs. lett provosert, tar lang tid å bosette seg).

Kliniske funksjoner

Uforholdsmessig, inkonsekvent, ikke-mekanisk/ikke-anatomisk mønster av smerteprovokasjon som svar på bevegelse / mekanisk testing.
Positive funn av hyperalgesi (primær, sekundær) og/eller allodyni og/eller hyperpati innenfor fordelingen av smerte.
Diffuse / ikke-anatomiske områder av smerte / ømhet på palpasjon.
Positiv identifisering av ulike psykososiale faktorer (f. eks. catastrophisation, frykt-unngåelse atferd, nød).

Identifikasjon I Klinisk Setting

I 2009 Schä et al. foreslått en klassifisering av lav rygg-relaterte smerter i bena ved hjelp av en undersøkelse protokoll som inkorporerer først den subjektive vurdering, inkludert Leeds Vurdering Av Nevropatiske Symptomer Og Tegn (LANS) skala, og andre fysisk undersøkelse(nevrologisk undersøkelse, vurdering av aktive bevegelser, nervevev provokasjonstester). Basert på denne omfattende vurderingen er EN lanss-score ≥ 12 en indikasjon på sentral sensibilisering i deres klassifiseringsalgoritme.

I 2010 Nijs et al. gitt retningslinjer for å hjelpe anerkjennelse av sentral sensibilisering på muskuloskeletale pasienter.

i deres papir foreslår de at pasientens medisinske diagnose kan gi innsikt i sannsynligheten for tilstedeværelse av sentral sensibilisering (fig 1), og dette sammen med observerbare egenskaper (fig 2) kan informere terapeuten om tilstedeværelsen av sentral sensibilisering.

fig 1. Tabell Over Medisinske diagnoser sannsynlig å foreslå tilstedeværelse av sentral sensibilisering gjengitt Fra Nijs et al.
Medisinsk Diagnose	Sentral sensibilisering er karakteristisk for denne lidelsen	Sentral Sensibilisering er tilstede som en undergruppe
Kroniske smerter i korsryggen		X
Kroniske Nakkeslengassosierte lidelser	X
(Sub) akutte whiplash-assosierte lidelser		X
tempromandibulære lidelser		X
Myofascial smerte syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Symptom	Karakteristisk for sentral sensibilisering	kan være relatert Til Sentral sensibilisering
Overfølsomhet for sterkt lys	X
Overfølsomhet for berøring	X
Overfølsomhet for støy	X
Overfølsomhet overfor plantevernmidler	X
Overfølsomhet for mekanisk trykk	X
Overfølsomhet overfor medisiner	X
Overfølsomhet for temperatur (høy eller lav)	X
Tretthet		X
søvnforstyrrelser		X
Unrefreshing søvn		X
Konsentrasjonsvansker		X
Hoven følelse (f. eks. i lemmer)		X
Prikking		X
Nummenhet		X

I 2012 Mayer et al. Dette er En Del Av Central Sensibilization Inventory (Csi). Det kliniske målet med dette screeninginstrumentet er å bedre vurdere symptomer som antas å være forbundet med CS for å hjelpe leger og andre klinikere i syndrom kategorisering, følsomhet, alvorlighetsgrad identifikasjon og behandlingsplanlegging, for å bidra til å minimere, eller muligens unngå, unødvendige diagnostikk og behandlingsprosedyrer. CSI har vist god psykometrisk styrke, klinisk nytte og den første konstruktiv validitet.

Styring Av Sentral Sensibilisering

Sentral sensibilisering er preget av fravær av perifere kilder til nociceptiv inngang, derfor synes det mer hensiktsmessig å bruke en behandling med en top-down mekanisme, aktivere synkende nociceptiv behandling sammen med avtagende synkende nociceptiv tilrettelegging.

I videoen nedenfor diskuterer Prof Peter O ‘ Sullivan noen av mytene om ryggsmerter som er utbredt og negativt påvirker oppfatningen og behandlingen av ryggsmerter.

Ikke-Farmakologiske Tilnærminger

1.Pasientopplæring

ved sentral sensibilisering er det viktig å:

endre maladaptive sykdomsoppfattelser,
endre maladaptive smertekognisjoner,
rekonceptualiser smerte.

dette kan oppnås med smertefysiologisk utdanning, som er indikert når:

det kliniske bildet karakteriseres og domineres av sentral sensibilisering;
maladaptive sykdomsoppfattelser er til stede.

Ansikt-til-ansikt økter av smerte fysiologi utdanning, i forbindelse med skriftlig undervisningsmateriell, er effektive for å endre smerte kognisjoner og bedre helsetilstand hos pasienter med ulike kroniske muskel-skjelettsmerter lidelser(dvs. kronisk ryggsmerter, kronisk whiplash, fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom).

Sjekk ut følgende video Fra Lorimer Moseley for å se hans tilnærming til å utdanne pasienter om å håndtere smerte.

2. Manuell Terapi

Vanligvis Manuell Terapi brukes for sine perpheral effekter, men det gir også sentrale analgetiske effekter aktivere synkende anti-nociceptive veier for en kort periode (30 – 35 min.). Dette begrenser sin kliniske bruk i styringen av sentral sensibilisering.

noen spekulerer i at gjentatte økter Med Manuell Terapi kan resultere i en langsiktig aktivering av synkende anti-nociceptive veier.
Tvert imot Kan Manuell Terapi også legge til perifere nociceptive innganger, og dermed forverre tilstanden .
Derfor Bør Manuell Terapi leveres nøye.

3.Transcranial magnetisk stimulering

Repeterende transcranial magnetisk stimulering er mer effektiv i å undertrykke sentralt enn perifert oppsto smerte tilstander. Det gir kortsiktige analgetiske effekter ved å stimulere motor cortex eller dorsolateral prefrontal cortex i ulike typer kroniske smertepasienter. Imidlertid er den nøyaktige virkningsmekanismer fortsatt ikke klar, og den kliniske bruken av teknikken er begrenset av praktiske hindringer (for korte analgetiske effekter, tilgjengeligheten av utstyret begrenset til få spesialiserte sentre).

Farmakologiske Tilnærminger

en rekke farmakologiske behandlinger har blitt testet hos pasienter med nevropatisk smerte, inkludert tilstander som er kjent for å involvere sentral sensibilisering. Noen av disse behandlingene er imidlertid fortsatt under utredning og er ikke i utbredt klinisk bruk.

Farmakologiske midler som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og coxib har perifere effekter, og er derfor uegnet til behandling av sentral sensibilisering hos pasienter med kroniske smerter.

ofte brukte stoffer for å behandle sentral sensibilisering inkluderer:

acetaminophen (paracetamol) – virker primært sentralt forsterkende nedadgående hemmende veier. I TILLEGG kan det utøve en hemmende virkning på enzymet cyklooksygenase i CNS
serotonin – og noradrenalin-reopptakshemmere – aktivere noradrenerge synkende veier sammen med serotonerge veier
opioider – aktivering av opioidreseptorer har hemmende effekter, inkludert presynaptisk hemming av primære nociseptive afferenter og postsynaptisk hemming av projiserende nevroner
N-metyl-d-aspartatreseptorblokkere (dvs. ketamin) – blokkering av eksitasjon med NMDA-reseptorantagonister kan begrense eller redusere spredningen av hyperalgesi og allodyni på grunn av sensibilisering, OG SOM følge AV DETTE KAN NMDA-reseptorantagonister ses fortrinnsvis som antihyperalgesiske eller anti-allodyniske midler i stedet for som tradisjonelle analgetika
gabapentin/pregabalin (kalsiumkanal alfa(2)delta – ligander)-bindes til alfa(2)delta (a2d)-underenheten av spenningsfølsomme Ca2+ kanaler, som opprettholder den økte effekten. frigjøring av smertesendere ved synapsene MELLOM primære afferente fibre og andreordens sensoriske nevroner under tilstander med kronisk smerte
tramadol-sentralt virkende legemiddel som induserer antinociception hos dyr og analgesi hos mennesker.

Ressurser

«hvordan forklare sentral sensibilisering til pasienter med «uforklarlig» kronisk muskuloskeletale smerte: Praksis retningslinje » – open access artikkel finner du her.

Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. Et klinisk perspektiv på en smerte nevrovitenskap utdanning tilnærming til manuell terapi. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Sentral Sensibilisering: en generator av smerte overfølsomhet ved sentral neural plastisitet. Journal Of Pain 2009; 10(9):895-926
Loeser JD, Treede RD. Kyoto-protokollen av iasp grunnleggende smerte terminologi. Smerte 2008; 137: 473-7.
Dhal JB, Kehlet H. Postoperativ smerte og dens behandling. I: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall Og Melzacks lærebok om smerte. Elsevier Churchill Livingstone (2006). p635-51.
Internasjonal Forening for Studier Av Smerte. Iasp Terminologi. Tilgjengelig fra: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
Meeus M, Nijs J, Van Der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. Diffus skadelig hemmende kontroll er forsinket i kronisk utmattelsessyndrom: en eksperimentell studie. Smerte 2008;139:439-48
Meeus M, Nijs J. Sentral Sensibilisering: en biopyschosocial forklaring på kronisk utbredt smerte hos pasienter med fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom. Klinisk Reumatologi 2007; 26:465-73
8.0 8.1 Woolf CJ. Hva å kalle forsterkningen av nociceptive signaler i sentralnervesystemet som bidrar til utbredt smerte? Smerte 2014. Artikkel I Pressen.
Hansson P. SMERTE 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
Kropp I Tankene. Alt du ønsket å vite om SENTRAL SENSIBILISERING http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (tilgjengelig 10 juni 2014)
Woolf Cj.Bevis på en sentral komponent av post-skade smerte overfølsomhet. Natur 1983; 306; 686-688.
Woolf CJ, Saltar MW. Neuronal plastisitet: øker gevinsten i smerte. Vitenskap 2000;288:1765-69.
Khan academy stadier av transkripsjon Tilgjengelig fra:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (sist åpnet 1.6.2020)
14.0 14.1 MAYER ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Spenningsavhengig blokk ved Mg2 + AV NMDA-responser i ryggmargsneuroner. Natur 1984;309:261-263.
Internasjonal Forening for Studier Av Smerte. Smerte Vilkår: En Gjeldende Liste Med Definisjoner og Notater Om Bruk. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(tilgjengelig 12. juli 2014
16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Signalveier i sensibilisering: Mot en nociceptor cellebiologi. Neuron 2007;55:365-376
Mayo Clinic. Dr. Sletten Diskuterer Sentral Sensibiliseringssyndrom (CSS). Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
Danny Orchard. Perifer og sentral sensibilisering. Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
Smart KM, Blake C,Staines A, Doody C. Kliniske Indikatorer på «Nociceptive», «perifer nevropatisk» og «sentral sensibilisering» som mekanismer basert klassifikasjoner av muskel-og skjelettsmerter. En Delphi undersøkelse av ekspert klinikere. Manuell Terapi 2010;15:80-7
Sch@fer A, Hall T, Briffa K. Klassifisering av lav rygg-relaterte smerter i bena – en foreslått pato-mekanisme-basert tilnærming. Manuell Terapi. 2009 April 1;14 (2): 222-30.
Bennett M. LANS Smerte Skala: Leeds vurdering av nevropatiske symptomer og tegn. Smerte. 2001 Mai; 92 (1-2): 147-57.
22.0 22.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Anerkjennelse av sentral sensibilisering hos pasienter med muskuloskeletale smerter: bruk av smerte nevrofysiologi i manuell terapi praksis. Manuell Terapi 2010;15:135-41
Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, Et al. Utvikling Og Psykometrisk Validering Av Central Sensibilization Inventory (CSI). Smerte Pract. 2012 April; 12 (4): 276-85.
24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning M, Ickmans K, et al. Behandling av sentral sensibilisering hos pasienter med uforklarlig kronisk smerte: hvilke alternativer har vi? Ekspert Opin Pharmacother. 2011 Mai; 12 (7): 1087-98.
Pain-Ed.com. Prof Peter O ‘ Sullivan-Ryggsmerter-skiller fakta fra fiksjon. Tilgjengelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
Nijs J, Wilgen cp van, Oosterwijck JV, Ittersum m van, Meeus M. hvordan forklare sentral sensibilisering til pasienter med’ uforklarlig ‘ kronisk muskuloskeletale smerte: Praksis retningslinjer. Manuell Terapi. 2011 Oktober 1;16 (5): 413-8.
Moseley L. Tamme Dyret. Tilgjengelig på https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (tilgjengelig 2. Mars 2020).
Lorimer Moseley. Temme Udyret. Tilgjengelig fra https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
Vicenzino B, Collins D, Wright A. de første effektene av en cervical spine manipulerende fysioterapi behandling på smerte og dysfunksjon av lateral epikondylalgi. Smerte. 1996 November; 68 (1): 69-74.
Bialosky JE, Biskop MD, Robinson MEG, Zeppieri G, George SZ. Spinal manipulerende terapi har en umiddelbar effekt på termisk smertefølsomhet hos personer med lav ryggsmerter: en randomisert kontrollert studie. Phys Ther. 2009 Desember; 89 (12): 1292-303.
Bialosky JE, Biskop MD, Robinson MEG, Barabas JA, George SZ. Påvirkningen av forventning på spinal manipulasjon indusert hypoalgesi: en eksperimentell studie hos normale fag. BMC Muskel Disord. 2008;9:19.
Moss P, Sluka K, Wright A. de første effektene av kneleddmobilisering på osteoartritisk hyperalgesi. Man Ther. 2007 Mai;12 (2): 109-18.
Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. Felles mobilisering reduserer hyperalgesi assosiert med kronisk muskel-og leddbetennelse hos rotter. J Smerte. 2006 August; 7 (8): 602-7.
34,0 34,1 Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, Et al. rTMS for å undertrykke nevropatisk smerte: en meta-analyse. J Smerte. 2009 Desember; 10 (12): 1205-16.
Leo RJ, Latif T. Repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) i eksperimentelt indusert og kronisk nevropatisk smerte: en gjennomgang. J Smerte. 2007 Juni; 8 (6): 453-9.
Lefaucheur JP. Bruken av repeterende transcranial magnetisk stimulering (rTMS) i kronisk nevropatisk smerte. Nevrofysiol Clin. 2006 Juni; 36 (3): 117-24.
Kosek E. Medisinsk behandling av smerte.Kapittel 12. I: Sluka K. Mekanismer Og behandling av smerte for fysioterapeut. IASP press, Seattle; 2009. s. 231-55