Stiftet hemorrhoidopexy: ikke mer en ny teknikk

Innledning

i litteraturen er det flere teorier som beskriver årsakene til hemorrhoid sykdom. Noen mener at det først og fremst er en sykdom i venene i tråd med åreknuter i spiserøret. En morfologisk og funksjonell svikt i en sphincter mekanisme som koordinerer fylling og drenering av anorektale vaskulære puter kan være årsaken (1). En annen hypotese er at sykdommen skyldes en svekkelse av kollagenstøtten i analkanalen hvor submukosale kollagenfibriller degenererer med glidende slimhinne under avføring eller fysisk aktivitet som følge av dette (2). En tredje teori antyder en økt arteriell strøm til vaskulær plexus (3). Forstoppelse og tarmvaner med belastning er forbundet med hemorrhoid sykdom (4,5). Hemorrhoid sykdom påvirker den generelle befolkningen mellom 4.4% og 36.4% (6,7). Fysiologisk hemorroider er anal puter som kan bli symptomatisk gjennom prolaps og blødning. Når de blir symptomatisk kan du oppstå sekundære symptomer: smerte, kløe og slim tap. Ofte er det ikke funnet sammenheng mellom forekomsten av hemorroider og de kliniske symptomene (6,8). De vanlige symptomene er: blødning, prolaps, smerte, utslipp, kløe og hemmet anal hygiene. Det er ingen sammenheng mellom spesifikke symptomer og anatomisk gradering. Tilstedeværelsen av en alvorlig hemorrhoid prolaps kan forårsake dårlig symptomatologi (2), mens tilstedeværelsen av normale analputer kan være forbundet med viktige kliniske symptomer som kan forårsake stor angst hos pasienter. I dette siste tilfellet spiller de sosioøkonomiske og kulturelle faktorene en viktig rolle. Det er gjort noen forsøk på å lage en symptomscore, men en validert symptomscore er ikke tilgjengelig for øyeblikket. Historie bør inkludere toalettvaner, avføring frekvens, avføring konsistens og vanskeligheter i rektal tømming. Kostvaner når det gjelder fiberinntak bør vurderes. Milligan et al. i 1937 foreslo åpen hemorrhoidektomi for behandling av symptomatiske hemorroider, siden da var denne kirurgiske teknikken den mest praktiserte og aksepterte i verden (9,10). Til tross for effektiviteten er denne teknikken forbundet med postoperativ smerte for nærvær av åpne sår i et følsomt område og som krever lokal terapi. Av disse grunner er teknikken ikke godt akseptert av pasienter, og ulike tilnærminger har blitt forsøkt fra tid til annen (7,11). I de siste årene har flere studier (9,11,12) endret anatomien og fysiologien til hemorroider som ligger til grunn for noen viktige patogenetiske aspekter. Disse funnene er også det rasjonelle grunnlaget for en helt ny kirurgisk tilnærming i behandlingen av hemorrhoid sykdom. I 1998 foreslo Longo det som på den tiden hørtes ut som en ideell løsning: en prosedyre for hemorrhoidektomi med minimal postoperativ smerte, ingen perianale sår som krever postoperativ sårpleie og en relativt kort operativ tid (13). Hans teknikk presenterte et nytt begrep for behandling av hemorroider da han foreslo perifer rektal mukosektomi som resulterer i slimhinneløfting (anopexy). Hans mål var ikke å fjerne hemorrhoidvevet, men å gjenopprette anatomiske og fysiologiske aspekter ved hemorrhoid plexus (14). Allerede i 2001 var det flere studier som bekreftet at stiftet hemorrhoidopexy er en sikker prosedyre som er forbundet med kortere operativ tid, lav postoperativ smerte, kortere sykehusopphold og raskere tilbakevending til normal dagliglivsvirksomhet enn andre kirurgiske teknikker (15). Flere påfølgende randomiserte kontrollerte studier og vurderinger bekreftet disse funnene, med noen studier som hevder at stiftet hemorrhoidopexy er den mest effektive og sikre prosedyren for hemorroider (16). Basert på disse tidlige suksessene og den forventede interessen for nye prosedyrer som kan redusere postoperativ smerte, har stiftet hemorrhoidopexy fått en betydelig popularitet (17) med et rykte som en sikker og effektiv alternativ tilnærming til behandling av hemorroider (18). Det har vært siste samtaler for ytterligere randomiserte studier for å undersøke de langsiktige resultatene av stiftet hemorrhoidopexy. Hvorvidt slike forsøk nå er praktiske, er diskutabelt. Gitt de påviste kortsiktige fordelene med den stiftede teknikken, er det mulig at klinikere og pasienter vil være motvillige til å randomisere til åpen kirurgi. Langsiktige oppfølgingsdata begynner allerede å dukke opp (19-23), og kanskje fremtidig forskningsinnsats bedre kan være engasjert i å gjennomføre en omfattende kostnadseffektivitetsanalyse, som omfatter både sykehus-og samfunnskostnader. Den nyeste bevis på stiftet hemorrhoidopexy tyder på at det er en teknikk som er endelig kommer av alder og etablere seg som et troverdig alternativ til konvensjonelle hemorrhoidectomy. Det er trolig mest egnet til behandling AV KLASSE III, og kanskje perifer klasse II, hemorrhoidal prolaps. Kontroversen er fortsatt om sin rolle i stort volum OG grad IV prolaps, på grunn av økt forekomst av tilbakefall. Inntil dette er løst, er det usannsynlig at stiftet hemorrhoidopexy vil oppnå aksept som den foretrukne «gullstandarden». Til sammenligning, skjebnen til konvensjonell hemorrhoidectomy synes noe usikker, akseptere at det vil fortsette å ha en rolle i spesielle tilfeller. Det er sannsynlig at «pasientens valg» til slutt vil bestemme overlevelse eller på annen måte, og vil bli drevet av hvor akseptabelt postoperativ smerte er i en tid med moderne kirurgisk teknologi.

pasientvalg og utredning

behandling av hemorrhoid sykdom og vurdering av behandlingsresultat må baseres på en ensartet gradering. Undersøkelse i forskjellige stillinger er beskrevet, litotomi posisjon, venstre sidestilling (Sims) stilling, sitter på toalettstol og fotodokumentasjon med pasienten stående eller sittende. Gradering er avhengig av pasientens undersøkte stilling. Forutsetningen for riktig karaktersetting er standardiserte eksamensbetingelser, eller i det minste en beskrivelse av stillingen under eksamen. Karaktersystemet beskrevet Av Goligher, er den mest brukte og er basert på objektive funn og historie (24):

• grad i: ingen prolaps, vaskulære puter i analkanalen visualisert ved endoskopi;
• GRAD II: prolaps under avføring, men spontan reduksjon;
• GRAD III: prolaps under avføring, som trenger manuell reduksjon;
• GRAD IV: vedvarende prolaps uavhengig forsøk på å redusere prolaps.

Klinisk undersøkelse kan utføres i forskjellige stillinger. Pasienten kan plasseres i utsatt stilling, på venstre side med knær bøyd til brystet eller i knel-albueposisjonen. Inspeksjonen vil evaluere perianal hud og anus lukking. På dette stadiet vil klasse iv hemorroider allerede være synlige. Stammen kan bli fremhevet hemorroider AV klasse II OG III som spontan prolaps. Deretter vil digital rektal eksamen evaluere funksjonaliteten til sphincter anus. Grad ii-IV hemorroider kan bli verdsatt som spente elastiske puter. De instrumentelle eksamenene inkluderer koloskopi og avføring; den første utføres både hos kvinner enn hos menn, spesielt i tilfelle blødning og familiehistorie av ondartet sykdom, den andre er nyttig hos kvinner og valgfri for menn. Denne siste eksamen hjelper kirurgen å utelukke tilstedeværelse av rektal prolaps, rectocele, edrocele og uro-gynekologiske patologier assosiert. Kirurgi utføres FOR GRAD III OG IV (Figur 1,2), for grad II ved større blødninger. Absolutte kontraindikasjoner er tilstedeværelsen av abscess, gangrene, anal stenose og fullstendig rektal prolaps.

Figur 1 klasse III hemorroider.

Figur 2 KLASSE IV hemorroider.

Preoperativt preparat

Preoperativt blir pasienten utsatt for blod-og urintester, brystrøntgen og elektrokardiogram. Disse testene er vanligvis gjort noen dager før operasjonen. Disse eksamenene utføres før opptak. Blodplatehemmende legemidler som aspirin bør seponeres tre dager før operasjonen, mens antikoagulantene skal erstattes med subkutan heparin syv dager før. For spinalbedøvelse varierer diettbegrensninger. Pasienten må observere fasting etter midnatt, det er tolerabelt 2 timer før ta, med litt vann, antihypertensive og antidiabetika. Det ville være bedre å utføre denne typen operasjon på sykehuset og ikke i poliklinisk. Opptak skjer samme dag i operasjonen, og etter anestesiologens undersøkelse får pasienten det informerte samtykkeskjemaet som må være godt forstått og signert. To eller tre timer før operasjonen praktiseres en lav enema for å eliminere solid avføring som kan redusere visningen av operasjonsfeltet. Endelig administreres en beroligende før kirurgi.

utstyr preferanse kort

• Team: to kirurger, to sykepleiere.
• Prosedyre: stiftet hemorrhoidopexy.
• Anestesi: spinal.
• antibiotikaprofylakse: enkeltdose profylaktisk antibiotika, cefalosporin 2 g (monocef), ble gitt intravenøst 2 h før prosedyren.
• Posisjon: litotomi.
• Hudforberedelse: vask med iodopovidonoppløsning(5 min).
• Utstyr: sugeapparat, hodelykt (tilgjengelig), urinkateter, mindre instrumenteringssett, 10 cm × 10 cm gauzes, 1 stiftemaskin(spesielt sterilt sett bestående av en sirkulær stiftemaskin, 33 mm, et sirkulært anoskop med dilator og et suturanoskop), smøreløsning, lang gasbind for den endelige bufferen.
• Sutur: 2-0 prolene for pursestring, 3-0 polygalactine for hemostase langs stift linje.
• Annet utstyr: en presisjonsskala for å veie det kirurgiske prøven.

Prosedyre

pasienten kan plasseres i lithotomy posisjon, jack kniv posisjon eller på venstre side med knær til brystet, er det generelt foretrukket lithotomy posisjon (Figur 3). Alle pasienter får antibiotikaprofylakse før induksjon av anestesi. På samme måte som åpen hemorrhoidektomi kan ulike typer anestesi velges, lokal, spinal eller generell kan brukes, og valget avhenger av kirurgens preferanser. Urinkateter er plassert hos alle pasienter. Etter desinfeksjon av det kirurgiske feltet utføres stiftet hemorrhoidopexy Med Longos teknikk. Analkanalen er manuelt utvidet, med etterfølgende innsetting av obturatoren(Figur 4). Obturator ekstraheres og plasseres inne i den sirkulære anal dilatatoren, og settes samtidig inn i analkanalen. Etter obturator fjerning vil observere plassering innenfor den ytre hemorrhoidal prolaps(Figur 5). Anal dilator er plassert riktig nar innsiden kanten forbi dentate linjen. Dette vil bidra til å forhindre skade på dentatlinjen og den indre sphincteren. Eksternt anal dilator er utstyrt med fire spalter gjennom som er godt festet til perianal huden med fire silke stifter (Figur 6). Inne i anal dilator er plassert anoscope, kirurgen roterer anoscope og produserer en omkrets vesken streng av 2-0 prolene. Den riktige høyden for suturen er på 2 cm fra toppen av hemorroider, og den må bare omfatte slimhinne og submukosa (Figur 7). Ved hver rotasjon må anoskopet trekkes ut og settes inn igjen for å unngå rulling av slimhinnen med følgelig asymmetri av vesken. På slutten, mens stramming av suturen settes inn en finger inne for å kontrollere dens omkretsintegritet. På dette punktet er den åpne sirkulære stiftemaskinen introdusert på en slik måte at ambolten går utover suturlinjen. Suturen strammes og lukkes med en kirurgisk knute rundt stifterstammen, og de to ender av suturtråden trekkes gjennom sideskinnene. Endene på suturen knyttes eksternt eller festes med en klemme. Trekke litt og stadig den terminale delen av suturen stifteenheten strammes for å favorisere innføringen av vevet inne i foringsrøret. Når foringsrøret når halvparten av anal dilatatoren, skal stifteenheten skyves inn i analkanalen og lukkes helt. Stiftemaskinen er justert til analkanalens lengdeakse, og etter frigjøring av blokken blir den avfyrt. Lukkingen må opprettholdes i 30 sekunder for å hjelpe til med hemostase (Figur 8). Hos kvinner posterior vaginalvegg ble sjekket før avfyring stiftemaskin for å hindre innfanging. Stiftemaskinen ble deretter en sving mot urviseren åpnet til sitt maksimum og forsiktig trukket tilbake. Stiftelinjen bør kontrolleres godt for mulig blødning som kan korrigeres med kirurgiske stifter av polyglactin 3-0. På slutten av operasjonen ble analkanalen pakket med gasbind dressing som ble fjernet om morgenen etter operasjonen. Den sirkulære prøven kan sendes til histopatologisk analyse (Figur 9).

Figur 3 Lithotomy posisjon.

Figur 4 Innsetting av obturatoren for å forsiktig utvide den analfinkteren.

Figur 5 Innsetting av sirkulær anal dilator med obturator som deretter fjernes.

Figur 6 den sirkulære anal dilatatoren er fullt festet til perineum med tre til fire suturer (0 silke).

Figur 7 Prolene omkrets vesken streng.

Figur 8 Lukking av stiftemaskinen og avfyrt.

Figur 9 Kirurgisk prøve.

teammedlemmers Rolle

teamet består av fire personer (Figur 10): (I) kirurgen som utfører operasjonen; (II) assistent (kirurg eller trainee kirurg) som hjelper i aspirasjon og opprettholde riktig posisjon av instrumentering og deretter utarbeide histologi; (III) instrumentalist sykepleier forbereder operasjonsstedet og bistår kirurgen med de riktige kirurgiske instrumenter; til SLUTT, (IV) en andre sirkulerende sykepleiere for alt som kan oppstå under operasjonen og i konklusjonen renser instrumentering.

Figur 10 Operasjonsteam.

Postoperativ ledelse

Pasienter spiser normalt neste dag. På samme dag fjerner de urinkateteret og gazeputen. For evaluering av postoperativ smerte er det nyttig å bruke vas-skalaen (0 indikerer ingen smerte; og 10, maksimal smerte). Smerten kan estimeres til 12 eller 24 timer etter operasjon og ved utslipp. Smertebehandling består av en grunnleggende analgesi (paracetamol eller ketorolak) på forespørsel. Ved utslipp får pasientene en avføringssirup som skal tas en gang daglig i 15 dager og den grunnleggende analgesien. Vanligvis er gjennomsnittlig sykehusopphold 2-3 dager. Oppfølgingen består av pasientintervju og fysisk undersøkelse til 15 dager, 1 måned og 2 måneder etter operasjonen.

Tips, triks og fallgruver

etter beskrivelsen har noen kirurger hatt alvorlige komplikasjoner, men dette skyldtes tekniske feil og en kort læringskurve. Denne teknikken er enkel, men må brukes riktig. Det er viktig at teknikken overføres av en erfaren kirurg, og inkluderer minst 25 inngrep som primær kirurg. Et annet viktig aspekt er indikasjonen for kirurgisk behandling av hemorrhoid sykdom. Postoperativ blødning avhenger av oppmerksomheten som operatøren dedikert til kontroll av hemostase, i 1-2% av tilfellene kan trenge reoperasjon. Saker av stenose av stiftlinjen er sjeldne, men kan kreve dilasjoner. Hvis det er en delvis dehiscence av stiftlinjen, kan det være nok observasjon. De eksterne stifter bør fjernes fordi de kan gi granulomer som bløder lett og forårsaker langvarig postoperativ smerte. Sammenlignet med åpen hemorrhoidectomy i 30-40% av stiftet hemorrhoidopexy oppstår en defecatory haster. Et svar på dette kan være at suturlinjen engasjerer et følsomt område i nedre rektum, men det vil løse seg spontant innen den første uken.

noen alvorlige komplikasjoner har blitt beskrevet i litteraturen: rive av rektalvegg kan skyldes en veskestreng for høy eller uregelmessig, overdreven strekkraft under lukking av stifteenheten kan også være ansvarlig; uregelmessig eller høy veskestreng kan også være ansvarlig for utslettelse av rektal lumen; rektovaginal fistel kan forekomme hos kvinner når posen i frontveggen er for dyp og under lukning av stifteenheten ikke kontrolleres den bakre vaginalveggen; reseksjon av den indre analfinkteren kan skje hvis veskestrengen er for lav, slik at den indre sphincteren blir trukket inn i stiftenes tilfelle og delvis eller helt resektert.

andre sjeldne, men alvorlige komplikasjoner: noen pasienter 3-5 dager etter operasjonen har intens bekkenpine, dette symptomet krever ofte bruk av benzodiazepiner og morfin; sjeldne rapporter har beskrevet noen tilfeller av nekrose av stiftlinjen og Fourniers gangren i anus; dessuten er også noen tilfeller av bekkenemfysem utvidet til retroperitoneum blitt beskrevet. Til tross for sjeldenhet av disse alvorlige komplikasjoner kan oppstå og er vanskelig å forklare for pasienten som har lidd. Hittil har mer enn 4 millioner stiftet hemorrhoidopexy blitt utført over hele verden med komplikasjoner i svært lav prosentandel, de alvorligste hendelsene er sjeldnere. For å lykkes i denne typen kirurgi er det viktig å gi tilstrekkelig informasjon til pasienten og utføre operasjonen med riktig teknikk.

som konklusjon er denne teknikken mulig og lett reproduserbar, reduksjonen av hemorrhoid prolaps forekommer hos ca 90% av pasientene med moderat postoperativ smerte. Etter noen dager eller høyst noen uker tarm vaner tilbake til et normalt mønster uten at det haster. Imidlertid kan omtrent 40% av pasientene ha sporadiske symptomer som ufrivillig gasspassasje og tilsmussing. Etter ett år eller lenger 11% av pasientene kan presentere gjenværende eller tilbakevendende prolaps, er reintervention rate ca 10% inkludert en andre stiftet hemorrhoidopexy, åpen hemorrhoidectomy, excision av symptomatisk hud koder, eller gummi band ligation.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Et al. Revidert morfologi og hemodynamikk av anorektal vaskulær plexus: innvirkning på løpet av hemorrhoid sykdom. I Kolorektal Dis 2009; 24: 105-13.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. Patogenesen av hemorroider. Dis Kolon Endetarm 1984;27:442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, Et al. Den vaskulære naturen til hemorroider. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. utbredelsen av hemorroider og kronisk forstoppelse. En epidemiologisk studie. Gastroenterologi 1990; 98:380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Et al. Hemoroider, forstoppelse og fekal inkontinens: er det noen sammenheng? Kolorektal Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. Kirurgisk behandling av hemoroider-en gjennomgang. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Et al. Hemoroider: patologi, patofysiologi og etiologi. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. J ③hannsson HO, Graf W, P@hlman L. langsiktige resultater av hemorrhoidektomi. Eur J Surg 2002;168:485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Moderne behandling av hemorroider. Surg Clin Nord Am 1978;58:469-78.
10. Praksis parametere for behandling av hemorroider. Standarder Task Force American Society Av Kolon Og Endetarms Kirurger. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, Et al. Behandling av avansert hemorrhoidal sykdom: en prospektiv, randomisert sammenligning av kald skalpell vs kontakt Nd: YAG laser. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. Arten av hemorroider. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. Behandling av hemorroide sykdom ved reduksjon av slimhinne og hemorroide prolaps med en sirkulær sutureringsanordning: en ny prosedyre. Bologna: Proceedings av 6th World Congress Of Endoscopic Surgery, Roma, Italia; Monduzzi Publishing, 1998: 777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, Et al. Prospektiv randomisert multisenterstudie som sammenlignet stifterblødning med Dopplerveiledet transanal hemorroide dearterialisering for tredjegradsblødninger. Kolorektal Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Stiftet hemorrhoidopexy sammenlignet Med Milligan-Morgan og Ferguson haemorrhoidectomy: en systematisk oversikt. I Kolorektal Dis 2009; 24: 335-44.
16. Stuto A, Favero A, Cerullo G, et al. Dobbel stiftet hemorrhoidopexy for hemorrhoidal prolaps: indikasjoner, gjennomførbarhet og sikkerhet. Kolorektal I 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stiftet hemorrhoidopexy er forbundet med en høyere langsiktig tilbakefall av interne hemorroider sammenlignet med konvensjonell excisional hemorrhoid kirurgi. Dis Kolon Endetarm 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. Erfaring med 3711 stiftede hemorrhoidectomy operasjoner (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507.
19. Av Stadt J, D ‘ Hoore A, Duinslaeger M, et al. Langtidsresultater etter eksisjonshemorrhoidektomi versus stiftet hemorrhoidopexy for prolapsing hemoroider; En Belgisk prospektiv randomisert studie. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, Et al. Langtidsresultat av en multisenter randomisert klinisk studie av stiftet hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Virkningen av stiftet hemorrhoidopexy på avføring inkontinens og anorektal funksjon: langtidsoppfølging av 242 pasienter. Langenbecks Arch Surg 2008;393:501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Langsiktige resultater etter stiftet hemorrhoidopexy for tredje grads hemorroider. Teknisk Coloproctol 2006; 10: 47-9.
23. Slim K. langsiktig utfall av en multisenter randomisert klinisk studie av stiftet hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; forfatter svar 1307.
24. Goligher JC. Fremskritt i proktologi. Utøver 1964;193:526-32.