Oppdatert: desember 2020
Her er et scenario jeg hører om og om igjen: en kvinne arbeider bort og alt er bra. Hun begynner å presse med sammentrekninger, og jordemor oppfordrer henne til å følge kroppen sin. Etter en liten stund jordmor sjekker for å ‘se hva som skjer’ og finner en fremre cervical leppe. Kvinnen får beskjed om å slutte å skyve fordi hun er ‘ikke fullt utvidet’ og vil skade seg selv. Hennes kropp lyver for henne – hun er ikke klar til å presse. Kvinnen blir forvirret og redd. Hun er ikke i stand til å slutte å presse og kjemper kroppen hennes skape mer smerte. Fordi hun ikke klarer å slutte å presse, kan hun bli rådet til å ha en epidural. En epidural er satt sammen med alle medfølgende maskiner og overvåking. Senere finner en annen vaginal undersøkelse at livmorhalsen er fullstendig utvidet og nå er hun trent til å presse. Slutten av historien er vanligvis en instrumental fødsel (ventouse eller pincet) for et epidural relatert problem-føtal nød forårsaket av rettet pushing; ‘manglende fremgang’; baby mal-plassert på grunn av liggende stilling og redusert bekkentone. Meldingen kvinnen tar fra fødselen er at kroppen hennes sviktet henne, da det faktisk var jordemor/system som sviktet henne. Før noen blir defensiv-jeg er ikke peke fingre eller skylde på enkeltpersoner, fordi jeg har vært at jordmor. Som de fleste jordmødre ble jeg lært at kvinner ikke må presse før livmorhalsen er fullstendig utvidet. Denne antagelsen har blitt lært til jordmødre siden 1930-tallet, Og Ina May selv advarte mot ‘tidlig pushing’ I Åndelig Jordmor. Dette innlegget er et forsøk på å få noen til å tenke på dette problemet, eller heller dette ikke-problemet.
Anatomi Og Fysiologi
Fødsel er en ekstremt kompleks fysiologisk prosess, men veldig simplistically 3 viktigste ting oppstår:
- livmoren endrer form og trekker livmorhalsen åpen
- Rotasjon av babyen gjennom bekkenet
- Nedstigning av babyen gjennom bekkenet
Men dette er ikke en trinnvis prosess-alt skjer samtidig, og til forskjellige priser. Så mens livmorhalsen blir trukket åpen av fundus, er babyen også roterende og synkende.
Livmor endrer form og åpner livmorhalsen
livmorhalsen åpnes ikke som vist i obstetriske dilatasjonsmodeller dvs. i en fin ryddig sirkel. Den er trukket åpen fra baksiden til forsiden som en ellipse. ‘Os’ (åpning) er funnet gjemt på baksiden av skjeden i tidlig arbeid og åpner fremover. På et tidspunkt i arbeid vil nesten alle kvinner ha en fremre leppe fordi dette er den siste delen av livmorhalsen som skal trekkes opp over babyens hode. Om denne leppen oppdages, avhenger av om / når en vaginal undersøkelse utføres. En bakre leppe er nesten uhørt fordi denne delen av livmorhalsen forsvinner først. Eller heller blir det vanskelig å nå med fingrene først.
livmorhalsen utvides fordi muskelfibrene i fundus (toppen av livmoren) trekker seg tilbake og forkortes med sammentrekninger = trekk den mykere/tynnere livmorhalsen åpen. Ved slutten av arbeidet er fundus en tykk kraftig muskel klar til å presse babyen ut. Åpningen av livmorhalsen krever ikke trykket av en presenterende del dvs. babyens hode eller bunn (kan holde seg til hodene for nå). Hodet kan imidlertid påvirke formen på livmorhalsen når den utvider seg rundt den. For eksempel vil en godt bøyd oa baby (se nedenfor) skape en penere, mer sirkulær livmoderhals. EN OP og / eller deflexed baby (se nedenfor) vil skape en mindre jevn form. For mer om oa og OP stillinger se dette innlegget. De fleste babyens vil være et sted mellom disse to ytterpunktene mens livmorhalsen åpner og endre sin posisjon som de roterer.
Rotasjon
Babyer går inn i bekkenet gjennom randen. Som du kan se fra bildene nedenfor, er dette lettere med hodet i tverrstilling (vendt sidelengs). Når babyen kommer ned i hulrommet, vil hodet bli vippet – med parietalbenet / siden av hodet som fører. Dette skyldes at vinkelen på bekkenet krever at babyen kommer inn i en vinkel. En gang i hulrommet har babyen plass til å rotere i en god posisjon for utløpet som vanligvis ER OA. Rotasjon er hjulpet av bekkenbunnen og ofte ved å skyve.
Nedstigning-trangen til å presse
trangen til å presse … og jeg snakker spontan, gutteral, ustoppelig pushing … utløses når presenteringsdelen går ned i skjeden og legger press på rektum og bekkenbunn. Dette kalles Noen Ganger Ferguson-refleksen-sannsynligvis etter en mann. Denne refleksen er ikke avhengig av hva livmorhalsen gjør, men hvor og hva babyens hode gjør. Så, hvis babyens hode treffer riktig sted før livmorhalsen er ferdig med å utvide, begynner kvinnen spontant å presse. Et alternativ, men vanlig scenario er når livmorhalsen er helt åpen, men babyen ikke har gått langt nok til å utløse pushing. Dessverre vil noen utøvere fortelle kvinnen å presse og skape problemer i stedet for å vente på nedstigning og spontan pushing.
Pushing før full dilatasjon
Fordi vi ikke forteller kvinner når de skal presse (er vi?!) de vil presse når kroppen trenger det. Hvis vi styrer å presse, risikerer vi å jobbe mot fødselsfysiologien og skape problemer (se forrige innlegg). Det er svært lite forskning om å presse før full dilatasjon. Downe et al. (2008) rapport forskning utført I STORBRITANNIA i 1999, og Nylig Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) publiserte en liten observasjonsstudie. Disse studiene fant at forekomsten AV’ tidlig pushing urge ‘ EPU (som det er referert til i litteraturen) er mellom 20% til 40%. Interessant Borrelli et al. (2013) fant at jo raskere jordemor utførte en vaginal undersøkelse som svar på en kvinnes presser, desto mer sannsynlig var de å finne livmorhalsen der fortsatt. De fant også at tidlig pushing var mye mer vanlig med primips (første arbeid) … kanskje fordi de sannsynligvis vil ta lengre tid å presse, derfor være mer sannsynlig å ha en vaginal undersøkelse? Og tidlig pressing skjedde hos 41% av kvinnene MED OP-babyer.
Spontan pushing før full dilatasjon er en normal og fysiologisk nyttig når:
- Babyens hode går ned i skjeden før livmorhalsen har utvidet seg. I dette tilfellet hjelper det ekstra nedadgående trykket barnet til å bevege seg utover livmorhalsen.
- Babyen er I OP-stilling og den harde fremtredende nakkestøtten (baksiden av hodet) presser på endetarmen. I en OA-stilling er denne delen av hodet mot symphysis pubis og babyen må synke dypere før trykk på endetarmen oppstår fra forsiden av hodet. I TILFELLE EN OP-posisjon, kan pushing hjelpe rotasjon til EN OA-posisjon.
jeg er ennå å finne noen bevis for at å trykke på en uåpnet cervix vil forårsake skade. Jeg har blitt fortalt mange ganger at det vil, men har aldri sett det skje. Borrelli et al. (2013) fant ingen cervical lacerations, 3rd grad tårer, postpartum blødninger hos kvinnene med EN EPU. En nylig gjennomgang av tilgjengelig forskning (Tsao 2015) konkluderte: ‘Å Presse med tidlig trang før full dilatasjon syntes ikke å øke risikoen for cervikal ødem eller andre uønskede maternelle eller nyfødte utfall’. Jeg har møtt hovne (oedematøse) cervixer – hovedsakelig hos kvinner med epiduraler som ikke klarer å bevege seg. Men dette skjer uten å presse. Jeg kan forstå hvordan rettet, sterk pushing kan knuse en livmoderhals. Men jeg ser ikke hvordan en kvinne kan skade seg selv ved å følge hennes oppfordringer. På mange måter argumentet om å skyve, eller ikke, er meningsløst fordi når spontan trang tar over det er utenfor noens kontroll. Du enten la det skje, eller begynne kommanderende kvinnene til å gjøre noe hun er i stand til å gjøre ie. ikke dytt.
jeg kan bare finne en studie som undersøkte kvinners erfaringer med en ‘tidlig’ presser trang (Celesia et. al 2016). Kvinnene i denne studien kvinner ble fortalt av sine jordmødre ikke å presse:
i å takle EPU fant kvinner det vanskelig å følge jordmødrenes råd om å slutte å presse fordi dette var i konflikt med hva kroppen deres foreslo dem. Gjennom deres forsøk på å slutte å presse, ble kvinner ledsaget av de motstridende følelsene av naturlighet å gå sammen med pushes og ubehag for å gå mot deres kroppslige følelse. Kvinner ble forvirret av motsetningen mellom deres fysiokale oppfatninger og behovet for å holde tilbake pushes foreslått av jordemor samtidig. Videre rapporterte de vanskeligheter med å innse hva som skjedde. Denne forvirringen var noen ganger knyttet til følelsen av ikke å bli trodd av helsepersonell. (p. 23)
Å Fortelle kvinner å presse eller ikke presse er kulturelt, det er ikke basert på fysiologi eller forskning. For eksempel, i noen deler av verden blir kvinner fortalt å presse gjennom hele sitt arbeid (på en uåpnet livmorhals!). Dette er ofte ledsaget av jordmor som manuelt strekker livmorhalsen også-ouch. Alternativt, i andre deler av verden kvinner blir bedt om ikke å presse til en foreskrevet punkt i arbeid. Det virker jordmødre er sjefete over hele verden.
når de blir igjen for å fortsette med fødselen, vil noen ganger kvinner klage over smerter forbundet med at en cervikal leppe blir ‘nippet’ mellom babyens hode og deres symphysis pubis under en trykkkontraksjon. I dette tilfellet kvinnen kan bistås til å komme inn i en posisjon som vil ta trykket av cervical leppe (f.eks. bakoverlent). Når uforstyrrede kvinner vil vanligvis gjøre dette instinktivt. På en nylig vannfødsel en mor (første baby) som hadde vært spontant presser for en stund på alle fire fløt på ryggen. En liten stund senere ba hun meg om å føle hvor babyen var – for henne ikke meg) – babyen var ikke langt unna med en feit squishy fremre leppe foran hodet. Moren hadde også en følelse, så fortsatte å presse som før. Hennes datter ble født rundt 30 minutter senere.
Forslag
MERK: dette innlegget og følgende forslag relaterer seg til fysiologisk, spontant arbeid og ikke innledet, utvidet eller medisinert fødsel.
- Unngå vaginale undersøkelser (VEs) i arbeid. Det du ikke vet (at det er en cervical leppe) kan ikke skade deg eller noen andre. VE er en upålitelig metode for å vurdere fremgang, og tidslinjene som er foreskrevet for arbeid, er ikke bevisbaserte (se dette innlegget).
- Ignorer pushing og ikke si ordene ‘push ‘ eller’ pushing ‘ under en fødsel. Å stille spørsmål eller gi retninger forstyrrer kvinnens instinkter. For eksempel, spør ‘er du presser’ kan resultere i kvinner tenker … er jeg? Burde jeg være det? Burde jeg ikke være det? Å tenke og bekymre seg er kontraproduktivt for frigjøring av oksytocin og derfor fødsel. Hvis hun presser, la henne fortsette med det og hysj. For mer om å skyve generelt og en link til en flott lyd Av Gloria Lemay se dette innlegget.
- ikke fortell kvinnen å slutte å presse. Hvis hun spontant presser (og du ikke har trent henne), vil hun ikke kunne stoppe. Det er som å fortelle noen om ikke å blinke. Pushing vil ikke hjelpe til med å hindre fødselen. Fortelle henne om ikke å presse er disempowering og innebærer kroppen hennes er ‘feil’. I tillegg, etter å ha kjempet mot hennes trang til å presse, kan hun da finne det vanskelig å følge kroppen og presse når det er tillatt å gjøre det (Bergstrom 1997).
hvis en kvinne har spontant presset en stund med overdreven smerte (vanligvis over kjønnsbenet), kan hun ha en cervikal leppe som blir nippet mot symphysis pubis. Det er ikke nødvendig å gjøre en vaginal undersøkelse for å bekrefte dette med mindre hun vil at du skal. Hvis du mistenker, eller vet at det kan være en cervikal leppe:
- Forsikre henne om at hun har gjort fantastiske fremskritt og bare har liten vei å gå.
- Be henne om å la kroppen gjøre det den trenger, men ikke tvinge henne til å presse.
- Hjelp henne å komme inn i en posisjon som tar trykket av leppen og føles mest behagelig-vanligvis en liggende stilling. Hun kan være i en fremoverlent stilling fordi den lindrer ryggsmerter forbundet med EN OP-presentasjon og være motvillig til å bevege seg. Dette er en av de sjeldne tider et forslag / retning er hensiktsmessig.
- hvis situasjonen fortsetter, og forårsaker nød – under en sammentrekning kan kvinnen påføre oppadgående trykk (vedvarende og fast) like over kjønnsbenet i et forsøk på å løfte livmorhalsen opp.
- hvis kvinnen ber om ytterligere hjelp, kan cervical leppe manuelt skyves over babyens hode internt-av henne eller deg. Dette er ekstremt ubehagelig! Vær oppmerksom på at dette kan tillate babyens hode å bevege seg inn i skjeden før han/hun har rotert som kan skape ytterligere problemer.
Merk: denne nipping situasjonen er sjelden, og vanligvis vil en cervical leppe bare bevege seg ut av veien uten å forårsake noen problemer.
Sammendrag
en fremre cervikal leppe er en normal del av fødselsprosessen. Det krever ikke ledelse og er best igjen uoppdaget. Komplikasjoner forbundet med en cervical leppe er forårsaket av å identifisere det, og håndtere situasjonen som om det er et problem.