Abstrakt
en 24 år gammel mannlig Marine med en ukomplisert medisinsk historie og en lang historie med anstrengende, daglig mosjon presentert til beredskapsavdelingen etter å ha opplevd anafylaktisk sjokk mens du kjører. Symptomene forsvant etter administrasjon av intramuskulær difenhydramin, ranitidin, intravenøs metylprednisolon og intravenøse væsker. Ved oppfølging i allergiklinikken ble det oppnådd en grundig klinisk historie som belyset et bilde som var i samsvar med treningsindusert anafylaksi. Han hadde opplevd diffus kløe og urticaria mens du trener ved flere anledninger i løpet av de siste tre årene. Hans symptomer vil vanligvis øke etter hvert som treningen fortsatte. Før den første episoden trente han regelmessig uten symptomer. Treningsindusert anafylaksi er et sjeldent, men potensielt livstruende syndrom som krever en forsiktig klinisk historie og er en diagnose av utelukkelse. Behandling er primært trening unngåelse. Profylaktiske mediasjoner er inkonsekvent effektive, men brukes empirisk. Vellykket behandling med omalizumab ble nylig rapportert i et tilfelle av refraktær treningsindusert anafylaksi.
1. Innledning
Treningsindusert anafylaksi (EIAn) er et sjeldent, men potensielt livstruende syndrom. Den presenterer med tegn og symptomer som oppstår under eller kort tid etter trening. Tegn og symptomer inkluderer plutselig tretthet, varme, kløe, rødme og urtikarielt og kan utvikle seg til anafylaktisk sjokk, inkludert øvre luftveisproblem sekundært til bronkospasme eller sirkulasjonssvikt. En sterk klinisk mistanke, utelukkelse av andre potensielle diagnoser og en grundig klinisk historie er nødvendig for diagnose. Historien inkluderer karakter og intensitet eller trening, samt miljøvariabler, og det kan også belyse utløsere, inkludert temperatur eller medisiner. Behandling er først og fremst unngåelse, aldri trener alene, og alltid bærer en adrenalin autoinjector.
2. Case Report
en 24-årig mann presentert til beredskapsavdelingen (ED) via ambulanse for symptomatisk hypotensjon han opplevde mens han kjørte. Omtrent ti minutter i hans løp begynte han å oppleve generalisert kløe, diffus urtikaria, hjertebank og lyshet. Han satt til å hvile i flere minutter, og da han forsøkte å stå han ble mer ør og følte at han skulle » svart ut.»Men han mistet ikke bevisstheten. Evaluering AV EMS i feltet viste et blodtrykk (BP) på 60s over palpable. Han fikk en liter normal saltvann (NS) på vei til ED sammen med 0,3 mg intramuskulær epinefrin og 50 mg intramuskulær difenhydramin. HANS BP ved ankomst TIL ED var 113/69 med en hjertefrekvens på 87, en respiratorisk hastighet på 20, en temperatur på 98,1 F oral og Med SpO2 på 98% på romluft. Han hadde ingen hvesning eller dyspnø.
i ED mottok han en ekstra liter NS sammen med 125 mg intravenøs metylprednisolon og 50 mg intravenøs ranitidin. Han holdt seg stabil I ED, og ved utslipp VAR HANS BP 124/67, som ligger nær hans grunnlinje. Han ble rådet til å unngå trening og ble tømt med en epinefrin autoinjektor, fexofenadin ved 60 mg daglig, oral prednison 60 mg daglig i fem dager, og en henvisning til allergi for en poliklinisk evaluering.
i allergiklinikken rapporterte pasienten en 3-årig historie med diffus kløe etterfulgt av diffus urtikaria under eller kort tid etter kjøring. Han opplevde omtrent 20-25 episoder de siste tre årene. Han hadde blitt evaluert i akuttklinikken flere ganger og behandlet med oral eller intramuskulær difenhydramin med symptomoppløsning. Ved fire anledninger opplevde han anafylaksi i tillegg til urticaria og kløe. Den siste og alvorlige som er beskrevet tidligere forekommende tre uker før allergi evaluering. Symptomer har ikke konsekvent vært forbundet med mat, medisiner eller miljøforhold. Han sa at han vanligvis kjører om morgenen på tom mage. Han hadde ikke hatt noen urticaria eller kløe mens vekttrening; han opplever bare symptomer mens han kjører. Han hadde minimal nytte av profylaktiske h1 antihistaminer.
Gitt den uforutsigbare og potensielt dødelige naturen Til EIAn, ble Han rådet til å unngå å løpe, bære en epinefrin autoinjektor til enhver tid, og trene med en partner trent i symptomgjenkjenning og administrasjon av epinefrin autoinjektor. Han ble også bedt om å unngå mat, NSAIDs og alkohol minst fire timer før trening. Han ble rådet til å delta i et gradert treningsprogram og ved første indikasjon på rødme, kløe, elveblest, svimmelhet eller kortpustethet for å slutte å trene, selvadministrere epinefrin og søke øyeblikkelig medisinsk hjelp.
3. Diskusjon
Anafylaksi Er et livstruende, multisystemsyndrom forårsaket av plutselig frigjøring av basofile og mastcellemediatorer. Det er ofte underdiagnostisert sannsynlig på grunn av vanlig presentere uten utilslørt sjokk eller åpenbare allergiske tegn eller symptomer(f. eks hud tegn). Anafylaksi varierer fra milde tegn og symptomer til anafylaktisk sjokk. Rask identifisering av nødpersonell er viktig, slik at behandlingen kan startes før progresjon til respiratorisk eller sirkulatorisk kollaps. En konsensusdefinisjon basert på kliniske kriterier for diagnostisering av anafylaksi ble skissert i 2006 av et panel av tverrfaglige eksperter. Panelet definerte et klart sett med kriterier som de foreslo ville ha en følsomhet på 95% .
per kriteriene er anafylaksi svært sannsynlig når ett av tre kriterier er oppfylt. Det første kriteriet inkluderer akutt sykdom med involvering av hud og / eller slimhinner (f.eks. elveblest, kløe og angioødem) og enten respiratorisk kompromiss eller systolisk BP < 90 mmHg (eller symptomatisk hypotensjon). Et annet kriterium består av to eller flere tegn eller symptomer som raskt oppstår etter eksponering for et sannsynlig allergen. Det tredje kriteriet er definert som systolisk BLODTRYKK < 90 mmHg eller symptomatisk hypotensjon etter eksponering for et kjent allergen .
de hyppigste utløserne av anafylaksi inkluderer mat, insektstikk og medisiner; imidlertid kan ikke-immunologiske mekanismer også provosere anafylaksi. Andre kjente utløsere inkluderer anestetika, latex og seminalvæske. Mat har en tendens til å være oftere innblandet hos barn, mens medisiner og insektstikk er mer vanlige årsaker til anafylaksi hos voksne. Tidligere ble anafylaksi ansett Å Være IgE-mediert og ikke-ige-medierte reaksjoner ble referert til som anafylaktoid. I oktober 2003 foreslo Verdens Allergi Organisasjon (WAO) reviderte nomenklaturkriterier . Begrepet allergisk anafylaksi refererer nå til en reaksjon som medieres via en immunologisk mekanisme. Disse mekanismene inkluderer Ige Og IgG eller immunkompleks komplement relatert. Ige antistoffreaksjoner kan også være mer spesifikt karakterisert som » ige-mediert allergisk anafylaksi.»Omvendt bør ikke-immunologiske etiologier refereres til som ikke-allergisk anafylaksi.
EIAn presenterer tegn og symptomer som oppstår under eller kort tid etter trening. Typiske tegn og symptomer inkluderer tretthet, varme, kløe, rødme og urticaria. I ekstreme tilfeller kan det utvikle seg til tungpustethet, angioødem, luftveiene kompromiss, eller sirkulasjonssvikt. Andre symptomer kan være kvalme, kramper eller diare . Generalisert kløe og urtikaria er ofte den første manifestasjonen, og urtikaria er vanligvis ≥10 mm i diameter . Bronkospasme er rapportert, men forekomsten anses å være lavere enn i andre etiologier av anafylaksi . Mange pasienter delta i regelmessig mosjon uten konsekvent reproduserbarhet av tegn eller symptomer; noen opplever imidlertid en enkelt episode av anafylaksi over år med trening, og andre opplever månedlige eller enda hyppigere episoder . De fleste pasienter trener i årevis før de opplever sin første episode.
Sammen Med EIAn er det også matavhengig treningsinducert anafylaksi (FDEIAn). Det er kjente utløsere, inkludert NSAIDs, alkohol, høy varme eller fuktighet og kald eksponering . Imidlertid er den vanligste rapporterte utløseren matinntak før trening . Trigger matvarer som har blitt rapportert inkluderer Crustacea (reker og krabbe), hvete, korn, nøtter, frukt, grønnsaker, belgfrukter og frø. Mindre vanlige impliserte matvarer er kjøtt, egg og kumelk . Interessant er det et tilfelle rapportert hos en person med matavhengig treningsinducert anafylaksi (FDEIAn) provosert ved inntak av tofu før trening; inntak av soyamelk hadde imidlertid ingen slik effekt, noe som tyder på betydningen av matbehandling.
EIAn og FDEIAn regnes som sjeldne. Den tidligere rapporterte frekvensen av FEIAn var 0.21% av junior-high-school-elever blant totalt 3,753 . En annen nyere epidemiologisk studie involverte imidlertid 76.229 ungdomsskoleelever i Japan. Denne studien fant at frekvensen Av EIAn og FEIAn var henholdsvis 0,031% og 0,017%. De fant heller ingen forskjell mellom kjønnene .
patofysiologien Til EIAn og FDEIAn er ikke helt forstått; imidlertid antas mastcelledegranulering med påfølgende histaminfrigivelse å spille en primær rolle. Selv om de spesifikke hendelsene som er ansvarlige for mastcelleaktivering er ukjente, eksisterer det en sammenheng mellom mastcelledegranulering, vasoaktive mediatorer (inkludert forhøyet plasmahistamin) og EIAn . Andre foreslåtte potensielle mekanismer inkluderer treningsinduserte endringer i blodstrøm, antigenpresentasjon, blodets pH og tarmpermeabilitet . Gastrin er blant mastcellesekretagoger kjent for å bli utgitt under trening .
EIAn er en eksklusjonsdiagnose. En grundig klinisk anamnese bør innhentes og andre mulige diagnoser bør utelukkes. Differensialet inkluderer kaldindusert urtikaria og anafylaksi, treningsindusert astma, kolinerg urtikaria, mastocytose og FDEIAn.
FDEIAn er også foreslått av klinisk historie i sammenheng med trening etter inntak av mat. En forsiktig historie kan belyse den skyldige maten. Som I EIAn er diagnosen en av utelukkelse. I motsetning Til EIAn, hvis det ser ut til å være en bestemt matutløser, kan hudtesting eller ige-immunoassays være nyttig, da behandling innebærer spesifikk mat unngåelse. Alternativt kan selektiv gjeninnføring av matvarer i kostholdet klargjøre den provokerende maten.
i Både EIAn og FDEIAn er treningsutfordringstesting ikke nødvendig for diagnose. Gitt mangel på validerte treningsprotokoller og mangel på reproduserbarhet av symptomer, blir treningstesting ofte ikke utført .
Behandling Av EIAn og FDEIAn er forebyggende, hovedsakelig ved unngåelse, da det ikke er randomiserte kontrollerte studier av terapi. I FDEIAn, hvis en bestemt utløsermat er identifisert, er unngåelse av maten i fire til seks timer før trening vanligvis effektiv for å forhindre angrep. Andre identifiserte utløsere som NSAIDs, høy luftfuktighet eller varme og alkohol bør også unngås.
Profylaktisk farmakoterapi er ikke systematisk studert; det er imidlertid publisert kasusrapporter og rasjonaliserte empiriske behandlinger. Selv om Effekten Av h1 antihistaminer er inkonsekvent, kan administrasjon før anstrengende trening redusere symptomene; det er imidlertid vanligvis ikke helt effektivt. Betaagonister og fosfodiesterase-hemmende medisiner har ikke vist noen fordel i å forebygge angrep . Andre behandlinger som er rapportert, men ikke systematisk undersøkt, inkluderer leukotrienhemmere, misoprostol og orale kortikosteroider .
en nylig kasusrapport beskriver vellykket behandling Av EIAn med Omalizumab, et immunglobulin e (IgE) monoklonalt antistoff . Omalizumab er godkjent for behandling av moderat til alvorlig allergisk astma. Vellykket off-label behandling med omalizumab for en rekke andre forhold har blitt rapportert å inkludere mastocytose, giftindusert og idiopatisk anafylaksi . Det var imidlertid ikke tidligere rapportert ved Behandling Av EIAn. Siden omalizumab ikke interagerer med alle foreslåtte veier involvert I EIAn, antas det at mastcellestabiliserende effekt er den dominerende terapeutiske mekanismen .
4. Konklusjon
EIAn er en sjelden, men potensielt livstruende syndrom presentere med tegn og symptomer på anafylaksi under eller kort tid etter trening. Det er en klinisk diagnose av utelukkelse bekreftet av en grundig historie. Behandling er først og fremst å unngå identifiserte utløsere, trene med en partner som er opplært i tegn-og symptomgjenkjenning, samt administrering av en epinefrin autoinjektor og profylaktisk farmakoterapi for potensiell reduksjon i alvorlighetsgrad. Hvis pasienten presenterer tegn eller symptomer på anafylaksi eller anafylaktisk sjokk, er behandlingen den samme som konvensjonell terapi(f. eks. Et gradert treningsprogram bør gjennomføres for å fastslå et trygt treningsnivå. EIAn er uforutsigbar og ekstrem forsiktighet bør alltid rådes.
Interessekonflikt
forfatterne har ingen interessekonflikt å erklære.
Ansvarsfraskrivelse
synspunktene i denne abstrakte/papir er de av forfatteren(e) og gjenspeiler ikke den offisielle politikk eller posisjon Av Department Of The Army, Department Of Defense, ELLER Den Amerikanske Regjeringen.