Tumorindusert hyperkalsemi

Tabell I.

	justert total eller ionisert kalsium	serumfosfor(forutsatt normal nyrefunksjon)	PTH	PTHrP	1,25 (OH)2 vitamin D
Humoral hyperkalsemi av malignitet	forhøyet	redusert	redusert	forhøyet	redusert
Lokal osteolyse	forhøyet	normal til forhøyet	redusert	redusert	redusert
1,25 (OH) 2 vitamin D-utskiller tumor	forhøyet	normal til forhøyet	redusert	redusert	forhøyet
Ektopisk hyperparatyreoidisme	forhøyet	redusert	forhøyet	redusert	variabel

Andre Tester Som Kan Være Nyttige Diagnostisk

• ben imaging studier som en skjelettundersøkelse eller en bein scan kan være nyttig ved vurdering av skjelett svulst byrde hos pasienter med kjent kreft og hyperkalsemi.

• Skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) og fri t4 kan kontrolleres for å utelukke hypertyreose som årsak til hyperkalsemi.

• Serum – og urinproteinelektroforese (SPEP og UPEP) kan kontrolleres ved mistanke om myelomatose.

• Vitamin a nivåer kan kontrolleres hvis toksisitet er mistenkt.

• 24 time urin kalsium kan bidra til å skille årsakene til forhøyet PTH. Det vil være lavt I FHH, men normalt eller forhøyet i primær eller tertiær hyperparathyroidisme og PTH-sekreterende svulster.

Behandling Og Behandling Av Sykdommen

Mål den underliggende årsaken

Behandling av hyperkalsemi bør rettes mot den underliggende årsaken eller kombinasjonen av årsaker. For pasienter med kreft er den mest effektive langsiktige terapien utryddelse av svulsten. Selvfølgelig må noen ganger behandling av hyperkalsemi begynne før en diagnose er gjort eller før antineoplastisk behandling har effekt.

Mange pasienter med malignitetsassosiert hyperkalsemi har dehydrering og nedsatt nyrefunksjon på grunn av nefrogen diabetes insipidus og redusert oral hydrering fra anoreksi, kvalme og oppkast. Dehydrering fører til en reduksjon i glomerulær filtrasjonshastighet, noe som ytterligere svekker renal kalsiumclearance. Renal kalsiumclearance kan økes ved å øke glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) ved bruk av aggressiv hydrering med saltvann, tatt i betraktning nivået av dehydrering samt nyrefunksjon, kardiovaskulær status og alvorlighetsgrad av hyperkalsemi.

pasienten bør overvåkes nøye for tegn på væskeoverbelastning. Tiaziddiuretika bør seponeres fordi de stimulerer renal kalsiumreabsorpsjon. Når pasienten er tilstrekkelig volum gjenopplivet og GFR er normalt, kan et sløyfediuretikum som furosemid tilsettes for å blokkere renal kalsiumabsorpsjon og tillate økt administrering av saltvann.

hos pasienter med HHM, lokal osteolyse og pth-sekreterende svulster skyldes hyperkalsemi hovedsakelig akselerert benresorpsjon. Behandling hos disse pasientene bør omfatte midler som blokkerer benresorpsjon, slik som intravenøse bisfosfonater, zoledronat eller pamidronat. Hvis hyperkalsemi er mild, kan det være rimelig å vente med å se omfanget av kalsiumreduksjon med hydrering først, selv om antiresorptiv behandling med et bisfosfonat bør administreres kort tid etter at hyperkalsemi er oppdaget hos pasienter med serumkalsium over 12,0 mg/dl. Begrensning av oralt kalsiuminntak er ikke viktig i HHM og LOH, siden intestinal kalsiumabsorpsjon allerede er lav som følge av de lave 1,25 (OH) 2vitamin D-konsentrasjonene, og fordi kakeksi er vanlig hos disse pasientene.

Pasienter med 1,25 (OH) 2 vitamin D-sekreterende svulster har hyperkalsemi hovedsakelig på grunn av økt GI-absorpsjon av kalsium. Hos disse pasientene kan det være nyttig å redusere eller eliminere oral kalsium og vitamin D inntak og sollys. Kortikosteroidbehandling for å redusere kalsitriolproduksjon og intestinal kalsiumabsorpsjon kan være effektiv hos disse pasientene. Forbedret osteoklastisk benresorpsjon er også en funksjon av 1,25 (OH) 2vitamin D-sekreterende lymfomer, OG IV bisfosfonater er nyttige.

Faktorer som kan forverre hyperkalsemi bør unngås. Disse inkluderer dehydrering, medisiner som tiaziddiuretika, langvarig inaktivitet og overdreven kalsiuminntak på større enn 1000 mg per dag.

Salinrehydrering

Salinrehydrering er den første behandlingen for alle pasienter med malignitetsrelatert hyperkalsemi. Generelt bør isotonisk saltvann administreres med en starthastighet på 200-300 ml / time og justeres for å oppnå urinproduksjon på 200 mL / time. Saline administrasjon kan føre til volum overbelastning hos pasienter som ikke klarer å skille ut overflødig salt, spesielt de med underliggende hjerte-eller nyresykdom, så pasienter bør overvåkes nøye. Saltinfusjon bør stoppes eller reduseres hos pasienter som utvikler tegn på væskeoverbelastning, og et sløyfediuretikum kan brukes etter behov. Saline terapi kan være tilstrekkelig til å normalisere serumkalsiumkonsentrasjonen i mild hyperkalsemi, men ytterligere terapi er vanligvis nødvendig for pasienter MED MAHC.

Sløyfediuretika, slik som furosemid 20-40 mg IV, bør tilsettes når glomerulær filtrasjonshastighet er i normalområdet for å øke renal utskillelse av kalsium og unngå væskeoverbelastning.

Medisiner for behandling av hyperkalsemi

Bisfosfonater

disse anti-resorptive midler er førstelinje medisiner for tumorindusert hyperkalsemi. Absorpsjon av orale bisfosfonater er dårlig, så bare intravenøst administrerte bisfosfonater brukes til denne indikasjonen. De har sine toppeffekter på to til fire dager, så de bør administreres sammen med behandlinger som resulterer i raskere reduksjon av hyperkalsemi som saltvann, furosemid og muligens kalsitonin. Bisfosfonater bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Gjentatt bruk av intravenøse bisfosfonater hos pasienter med benmaligniteter har vært forbundet med økt risiko for osteonekrose i kjeven. Mer vanlige bivirkninger inkluderer influensalignende symptomer (feber, artralgi, myalgi og tretthet), nedsatt nyrefunksjon, hypofosfatemi og hypokalsemi.

potensielle sekundære terapier

• Galliumnitrat hemmer osteoklastisk benresorpsjon og hemmer pth-sekresjon. Det ser ut til å være effektivt ved PTHrP-mediert og ikke-PTHrP-mediert hyperkalsemi, og det kan være noe mer effektivt enn bisfosfonater alene. Det må imidlertid administreres via kontinuerlig infusjon i fem dager (200 mg / m2 / dag), er ikke allment tilgjengelig og har potensial for nefrotoksisitet.

• Plicamycin, 25 mcg/kg administrert over 4-6 timer for 3-8 doser, er også effektiv for behandling av tumorindusert hyperkalsemi, men bruken er begrenset av bivirkninger, inkludert benmargssuppresjon, hepatitt og nyresvikt.

• Cinacalcet er et kalsimimetisk middel som reduserer serumkalsiumkonsentrasjonen hos pasienter med alvorlig hyperkalsemi på grunn av paratyroid karsinom. Det er også indisert for bruk i primær hyperparathyroidisme, selv om det ikke er en del av standard terapi. Det har ikke blitt studert ved ektopisk hyperparathyroidisme.

• hos pasienter med 1,25 (OH) 2 vitamin D-mediert hyperkalsemi, glukokortikoider, som reduserer kalsitriolproduksjon, er den første behandlingslinjen etter væsker og lavt kalsiumdiett. Glukokortikoidbehandling (For Eksempel Prednison 20-60 mg/dag) reduserer vanligvis kalsiumkonsentrasjonen innen fire til ti dager

• Calcitonin: Mens man venter på bisfosfonatrespons hos pasienter med alvorlig hyperkalsemi, kan kalsitonin være effektivt ved å redusere benresorpsjon og øke renal kalsiumutskillelse. Startdosen av laksekalsitonin er 4 internasjonale enheter / kg administrert intramuskulært eller subkutant hver 12. time. Dosene kan økes til opptil 8 IE/kg hver 6. time. Calcitonin har en rask innsettende virkning og senker serumkalsium med ca 1,0 mg / dl innen 4-6 timer. Det er generelt godt tolerert bortsett fra mild kvalme, rødme og sjeldne overfølsomhet. Takykylakse utvikles imidlertid raskt med kalsitonin slik at det er begrenset bruk etter de første 48 timene.

Sameksisterende forhold som kan påvirke behandlingen

• Primær hyperparatyreoidisme og hyperkalsemi av malignitet kan eksistere side Om side.

• Pasienter som får parenteral mating som har tumorindusert hyperkalsemi, bør bruke lavkalsium enteral mateoppløsninger. Orale kalsiumtilskudd bør seponeres.

• Immobilitet kan forverre hyperkalsemi i høye benomsetningstilstander som osteolyse. Vektbærende mobilitet bør oppfordres om mulig.

• en rekke medisiner, inkludert tiaziddiuretika, litium, kalsium og vitamin D-tilskudd og kalsitriol (for en mer komplett liste, se «Andre årsaker til hyperkalsemi»), kan utfelle eller forverre hyperkalsemi. Disse bør seponeres hvis mulig.

• Pasienter med endret mental status og hyperkalsemi kan ha nytte av å redusere eller avbryte bruk av sederende medisiner.

• Hypofosfatemi forekommer ofte hos pasienter med hyperkalsemi på grunn av fosfateffekten AV PTH og PTHrP, redusert næringsinntak, administrering av store mengder saltvann, sløyfediuretika og antiresorptiv behandling. Hypofosfatemi kan gjøre det vanskeligere å behandle hyperkalsemi. Fosfor bør erstattes enteralt som nøytralt fosfat til et nivå på 2,5 – 3,0 mg/dL . Kalsium-fosforprodukt bør opprettholdes under 40 og nyrefunksjonen bør overvåkes under fosfatutskifting. På grunn av risiko for alvorlig hypokalsemi og nyresvikt, bør intravenøs fosforutskifting unngås, unntatt når enteral administrering er umulig og hypofosfatemi er svært alvorlig.

når man skal bytte behandling

Pasienter med tumorrelatert hyperkalsemi vil sannsynligvis ha progresjon av hyperkalsemi etter hvert som maligniteten utvikler seg. Pasienter med metastatisk bein sykdom vil motta regelmessige IV bisfosfonater hver 3-4 uker for å forhindre skjelettkomplikasjoner, noe som også vil hjelpe deres hyperkalsemi.

Hemodialyse mot lavkalsiumdialyse er effektiv for å senke serumkalsiumnivået hos pasienter med alvorlig hyperkalsemi hvis nyresvikt begrenser aggressiv saltinntak og medisiner for behandling av hyperkalsemi. Hemodialyse er ikke en endelig behandling, så den bør brukes hos pasienter med maligniteter som sannsynligvis vil reagere på antitumorbehandling.

behandling av hyperkalsemi hos pasienter med hyperkalsemi assosiert med malignitet kan ikke forbedre overlevelsen. Hvis alle tilgjengelige behandlinger for kreft har mislyktes, kan det være rimelig å holde tilbake anti-hyperkalsemiske behandlinger, som til slutt vil resultere i koma og død.

er du sikker på at pasienten har tumorindusert hyperkalsemi?

Shane, E, Irani, D ,Favus, M. «Hyperkalsemi: Patogenese, Kliniske Manifestasjoner, Differensialdiagnose og Ledelse». Primer På Metabolske Bein Sykdommer og Forstyrrelser Av Mineralmetabolismen. 2006. s.176-80. (Kort gjennomgang av hyperkalsemi inkludert kliniske manifestasjoner.)

hva annet kan pasienten ha?

Horwitz, Mj, Hodak, Sp, Stewart, AF, Rosen, CJ. «Ikke-Parathyroid Hyperkalsemi». Primer på metabolske bein sykdommer og forstyrrelser av mineralmetabolismen. 2008. s. 307-12. (Inkluderer flere detaljer om differensialdiagnose av hyperkalsemi samt flere detaljer om de patologiske prosesser i tumor-indusert hyperkalsemi.)

Clines, GA, Guise, TA. «Hyperkalsemi av malignitet og grunnforskning på mekanismer som er ansvarlige for osteolytisk og osteoblastisk metastase til bein». Endokrin-Relatert Kreft. vol. 12. 2005. s. 549-83. (Detaljert gjennomgang av beinfysiologi og patofysiologi av tumorindusert hyperkalsemi.)

Viktige Laboratorie-og Bildebehandlingstester

Behandling og behandling av sykdommen

Santarpia, L, Koch, CA, Sarlis, NJ. «Hypercalcemia hos kreftpasienter: Patobiologi og ledelse». Horm Metab Res. vol. 42. 2010. s. 153-64. (Inkluderer en nyttig tabell for voksen og pediatrisk dosering, interaksjoner og forholdsregler av anti-hyperkalsemiske medisiner.)