David P. Hudesman, MD
Perianal Crohns sykdom (CD) Er ofte en ødeleggende tilstand, negativt påvirker pasientens livskvalitet. Omtrent 26% Av Crohns pasienter vil utvikle en perianal fistel, og hos ca 5% av pasientene vil en perianal fistel være den eneste manifestasjonen. Pasienter med perianal CD er mer sannsynlig å ha et komplisert sykdomsforløp med økte mengder ekstra intestinale manifestasjoner, perianale abscesser, dype analkanalssår, luminale fistler og strenge, operasjoner og steroidresistens. Diagnose og behandling av perianal Crohns krever en ekspert, tverrfaglig tilnærming.
Optimal diagnose og evaluering av perianal CD kombinerer en avbildningsmodalitet, ideelt sett bekkenmagnetisk resonans imaging (MRI) fistelprotokoll, med en undersøkelse under anestesi (EUA) utført av en kolorektal kirurg. MR ER den vanligste avbildningsmodaliteten som brukes, men i erfarne hender kan endoskopisk ultralyd (EUS) også gjøres. NÅR MAN kombinerer EN MR eller EUS med EN EUA, er diagnostisk nøyaktighet nær 100%.
Samarbeid med en kirurg og en gastroenterolog er avgjørende med perianal CD. Drenering av en abscess og mulig seton plassering for å hindre fremtidige septiske komplikasjoner er det kritiske første trinnet. TNF-hemmere (TNFi) har det beste beviset for å redusere perianal drenering og fistelheling. I ACCENT II-studien hadde Infliksimabbehandlede pasienter en fistellukkingsrate på 36% etter ett år. Subgruppeanalyser har også vist fistelheling med adalimumab og certolizumab. I tillegg har små observasjonsstudier vist potensiell nytte av vedolizumab og Ustekinumab i perianal CD. I en nylig multisenter retrospektiv kohortstudie på 253 pasienter førte multimodal terapi, som inkluderer aTNFi +/- en immunmodulator og antibiotika, sammen med EUA og drenering av seton-plassering, til en 52% komplett fistelhelingsrate. Av notatet antibiotika kan redusere drenering og forbedre QoL, men ikke hjelpe healing og bør ikke brukes for un-drenert perianal abscesser. Pasienter må forstå viktigheten av røykeslutt.
Ildfaste fistler krever ytterligere kirurgiske inngrep. Sphincter-bevarende tilnærminger er 1. linje inkludert subkutan fistulotomi, fistelplugginnsetting, Ligering Av Intersphincteric Tract (LIFT) prosedyre eller endorectal advancement flap (ERAF) vanligvis i kombinasjon med TNFi og immunmodulering ala SONIC trial. Mer aggressive alternativer inkluderer fekal avledning med en løkke ileostomi (bare 17% av pasientene kan reverseres vellykket), og proctectomy; men proctectomy i denne innstillingen er forbundet med vanskeligheter med sårheling som resulterer i vedvarende perineal sinus. To nye behandlinger inkluderer hyperbarisk oksygenbehandling (HBOT) og mesenkymale stamceller (MSC). En nylig liten case-serie studie viste AT HBOT resulterte i helbredelse i 65% av perianal fistler. I en fase III studie av allogene adiponerte MSCs, hadde 50% av de behandlede pasientene fistelheling sammenlignet med 34% av placebo. Større multisenter fase III-studier er for tiden i gang.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. Den naturlige historien om fistulizing Crohns sykdom I Olmsted County, Minnesota. Gastroenterologi 2002; 122 (4): 875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, Et al. En sammenligning av endoskopisk ultralyd, magnetisk resonans imaging, og eksamen under anestesi for evaluering Av Crohns perianal fistler. Gastroenterologi 2001; 121 (5): 1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Et al. Infliksimab vedlikeholdsbehandling ved fistulering Av Crohns sykdom. New England Journal Of Medicine 2004; 350 (9): 876-885.
- Sebastian S, Svart C, Pugliese D et al., Rollen som multimodal behandling hos Crohns sykdom pasienter med perianal fistel: en multisenter retrospektiv kohortstudie. Ernæringsmessig Farmakologi og Terapi 2018: 1-10.
- Ruter J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Utvidede allogene adipose-deriverte mesenkymale stamceller (Cx601) for komplekse perianale fistler Ved Crohns sykdom: en fase 3 randomisert, dobbeltblind kontrollert studie. Lancet 2016;108(10): 1666-1668.