Utfall Og Langsiktig Overlevelse For Pasienter Som Gjennomgår Mitralventil Reparasjon Versus Erstatning

bruken av mitralventil (MV) reparasjon for å korrigere mitralventil ved hjelp av teknikker utviklet av Carpentier for å overvinne ulempene ved mitralventil erstatning øker.1-4 Pasienter som gjennomgår mitralklaffreparasjon kan ha redusert forekomst av tromboembolisme og redusert behov for antikoagulasjon sammenlignet med pasienter som gjennomgår mitralklafferstatning.5 videre er det mulig at reparasjon av en ventil kan føre til forbedret funksjonell holdbarhet sammenlignet med det som oppnås med en bioprotetisk eller mekanisk ventil, noe som til slutt fører til forbedrede langsiktige resultater.6,7 fordi bevaring av det indre mitralventilapparatet har vist seg å forbedre postoperativ ventrikulær funksjon, kan reparasjon av mitralventil, i stedet for erstatning, føre til redusert langsiktig forekomst for gjentatt postoperativ mitralregurgitasjon.4-7

I løpet av det siste tiåret har det vært en økning i ytelsen til mitralventilreparasjon, slik at det er standardterapi for de fleste pasienter med mitralregurgitasjon i enkelte institusjoner.8 Selv om det er stor litteratur om både mitralventilutskifting og reparasjon, har et begrenset antall studier direkte sammenlignet disse 2 vanlige teknikkene.4-7 videre er det begrensede data på interaksjonen av enten eldre alder eller samtidig koronar bypass pode (CABG) på overlevelse av pasienter som gjennomgår mitralklaff kirurgi.

Metoder

en samsvarende case-control-studie ble utført ved bruk av prospektivt innsamlede data Fra emory cardiovascular clinical database. Av 698 påfølgende pasienter som gjennomgikk mitralventilreparasjon for mitralregurgitasjon ved Emory Universitetssykehus fra 1984 til 1997, ble 625 av disse pasientene matchet for alder, kjønn, akutt kirurgi og samtidig CABG til 625 pasienter som gjennomgikk mitralventilutskifting. Kontrollpasientene (de som gjennomgår MV-erstatning) ble hentet fra databasen ved datamatching algoritmer fra samme tidsintervall. Erstatningspasientene hadde alle en operasjon innen 5 år ETTER MV repair-pasientene( studiepasienter), var innen 6 år av reparasjonspasientene på operasjonstidspunktet, var av samme kjønn og hadde samme antall (eller innen 1) koronar bypasstransplantater plassert.

Standard kardiopulmonal bypass teknikker for intrakardiale ventiloperasjoner ble brukt hos alle pasienter. Protese ring mitralklaff reparasjon basert På Carpentier teknikker ble brukt.9 Mitral reparasjoner inkluderte en rekke teknikker, inkludert firkantet reseksjon av områder av prolapsed brosjyre, grøft, glidende og sylindrisk chordoplasty, og plassering av annuloplasty ring.9 Implantasjon av en protese annuloplasty ring ble utført i alle pasienter som gjennomgår mitralklaff reparasjon. Komplekse reparasjoner med flere teknikker var hyppige på grunn av den høye forekomsten av degenerativ vevssykdom. Mitralventilutskifting ble utført ved hjelp av en rekke teknikker for bioprostetiske og mekaniske ventiler.

Intraoperativ evaluering av tilstrekkeligheten av ventilen reparasjon ble gjort ved direkte visuell inspeksjon av pakningsvedlegget coaptation ved å observere noen oppstøt når ventrikkel kammeret ble fylt. Ventrikkelen ble fylt av bulb-flush-teknikken eller ved produksjon av midlertidig aortaklaffinsuffisiens. Når tilgjengelig, intraoperativ transesophageal Doppler ekkokardiografi ble standard metode for reparasjon ventil evaluering. Langvarig antikoagulasjon med warfarin ble brukt i alle mekaniske ventiler, men bare i nærvær av kronisk atrieflimmer med et stort venstre atrium hos pasienter som fikk en bioprostetisk ventil eller en ventilreparasjon.

Kliniske data ble registrert prospektivt på standardiserte skjemaer og inngått i en datastyrt database. Definisjoner for variabler studert inkluderer følgende: haster prosedyre, en prosedyre dømt av behandlende hjertekirurg å være nødvendig innen 24 timer fra presentasjon; emergent procedure, en prosedyre utført i innstillingen av akutt iskemi, infarkt eller hemodynamisk kompromiss; postoperativ myokardinfarkt, utvikling av signifikante Nye Q-bølger PÅ EKG; nevrologisk hendelse, nye fokale nevrologiske funn som enten var permanente eller som løst; og relaterte variabler definert fra pasientens historie og fysisk undersøkelse, hypertensjon, diabetes mellitus, alvorlighetsgrad av angina og tidligere hjerteinfarkt. Canadian Cardiovascular Society Klassifisering ble brukt til å definere alvorlighetsgraden av angina og new York Heart Association kriterier for å definere alvorlighetsgraden av hjertesvikt.

Oppfølgingsinformasjon ble innhentet fra pasientjournaler eller via telefon eller brev fra pasient, familie, behandlende lege eller en kombinasjon. Ytterligere informasjon om pasienter som døde ble hentet fra state bureau of records. Oppfølgingsdata var tilgjengelige for 1181 av de 1250 pasientene (94%); gjennomsnittlig oppfølgingstid for overlevende var 5,4±3,2 år (median, 5,1 år; variasjon, 0,42 til 10 år). All oppfølgingsinformasjon ble registrert på standardiserte skjemaer og inngått i datastyrt database.

Statistisk Analyse

dataene er uttrykt som proporsjoner eller som gjennomsnittlig±SD. Forskjeller i kategoriske variabler ble analysert Ved McNemar Test Av Symmetri, og forskjeller i kontinuerlige variabler ble analysert ved paret t test. Resultatene anses som signifikante hvis P< 0,05. Total overlevelse (hjerte – og ikke-kardiale dødsfall) ble bestemt Ved Kaplan-Meier-metoden. Multivariate korrelater av overlevelse på sykehus ble bestemt ved logistisk regresjon og korrelater av langtidsoverlevelse ved Cox-modellen. Manglende data ble tilregnet Ved Metoden Til Harrel.10 Diskriminering av de multivariate analysene ble undersøkt ved Hjelp Av c-indeksen. Validering og kalibrering av modeller ble testet Ved metoden Til Harrel.10 Potensielle ikke-lineære effekter av hver av de kontinuerlige prediktorvariablene ble kontrollert ved hjelp av begrensede kubiske splines. Interaksjonsbetingelser ble undersøkt. Statistisk modellering og testing ble utført I S-Plus.

Resultater

demografi og operative egenskaper hos de 1250 pasientene som gjennomgår mitralventil reparasjon eller erstatning er vist i Tabell 1. Gjennomsnittlig alder for pasientene var noe høyere i MV-erstatningsgruppen. Andelen kvinnelige pasienter, høyde, tidligere hjerteinfarkt (MI), diabetes, hypertensjon og angina klasse II-IV var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene. Andelen pasienter med preoperativ hjertesvikt var høyere i erstatningsgruppen sammenlignet med reparasjonsgruppen (henholdsvis 56% versus 50% p=0,024). Den vanligste etiologien for ventildysfunksjon i begge grupper var myxomatøs ventilsykdom.

alvorlighetsgraden av sykdom og akutthet hos pasientene er vist i Tabell 2. De fleste operasjoner ble utført elektivt (96,8%). Tjuefem prosent i hver gruppe gjennomgikk samtidig CABG, med et tilsvarende antall transplantater.

Crossover fra reparasjon til erstatning under indeksen sykehusinnleggelse var uvanlig (Tabell 3). Ingen forskjell mellom gruppene ble observert for postoperative nevrologiske hendelser eller MI. Lengden på oppholdet ble redusert med 3 dager hos pasienter som fikk mitralklaffreparasjon (9,5±9,4 dager) sammenlignet med erstatning (12,3±13,1 dager, P<0,0001). Sykehusdødeligheten var lavere hos reparasjonspasienter (4,3%) enn hos erstatningspasienter (6,9%, P=0,049).

Multivariate prediktorer for sykehusdødelighet (Tabell 4) inkluderte økende alder (OR 1,53 per 10 års økning i alder), akutt (OR 3,03) og emergent status (OR 9,18) og mitralventilutskifting (OR 1,72). Den justerte c-indeksen og validerte c-indeksen for sykehusdødelighet var 0,736 og 0.719, henholdsvis.

Mellom-og langtids mortalitetskurver for alle pasienter er vist I Figur 1. Ved 5 år var overlevelsen av pasienter som gjennomgikk mitralventil reparasjon 82% sammenlignet med 72% for de som gjennomgikk ventilutskifting. Divergensen i overlevelseskurver fortsetter å vokse etter år 5, slik at overlevelse for pasienter som gjennomgikk mitralventil reparasjon ved 10 år var 62% versus 46% hos mitralventilutskiftningspasienter (P<0,0001).

effekten av alder på langtids dødelighet for reparasjons-og erstatningspasienter er vist I Figur 2. Ved 5 år var overlevelsen av pasienter yngre enn 60 år som gjennomgikk mitral reparasjon 90% sammenlignet med 79% for de som gjennomgikk ventilutskifting. Kurvene for disse pasientene fortsatte å avvike, slik at overlevelse for pasienter som gjennomgikk mitral reparasjon ved 10 år var 81% sammenlignet med 55% ved mitral erstatning (P<0,0001). Denne differensieringen i dødelighet mellom mitralventil reparasjon og erstatning var ikke tydelig hos pasienter eldre enn 60 år (P=0,34).

effekten av SAMTIDIG CABG på langtids dødelighet hos reparasjons-og erstatningspasienter er vist I Figur 3. Ved 5 år var overlevelsen av pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon uten samtidig CABG 89% sammenlignet med 77% for de som gjennomgikk MV-erstatning. Kurvene for disse pasientene fortsatte å avvike slik at overlevelse for pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon uten SAMTIDIG CABG ved 10 år var 74% sammenlignet med 51% hos MV-erstatningspasienter (P<0,0001). NÅR CABG ble utført samtidig med mitralventiloperasjonen, var denne differensieringen i dødelighet ikke tydelig (P=0,74).

en divergens i frihet fra påfølgende mitralklaff erstatning for alle pasienter som gjennomgår MV reparasjon eller erstatning (Figur 4) var ikke tydelig før 6 års oppfølging. VED 5 års oppfølging hadde MV-erstatningspasienter 96% frihet fra ekstra MV-erstatning sammenlignet med 94% hos pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon. Ved slutten av 10 år var imidlertid friheten fra etterfølgende mitralventilutskifting signifikant høyere hos mitralreparasjonspasienter (78%) sammenlignet med mitralutskiftningspasienter (66%, P<0,0001).

Multivariate korrelater av langtids dødelighet er vist i Tabell 5. Det var et samspill mellom alder og valg av kirurgi. Korrelatene inkluderte alder (per 10 års økning, hazard ratio 1,67 hos reparasjonspasienter og 1.19 hos erstatningspasienter), akutte operasjoner (HR 1,43), fremvoksende operasjoner (HR 2,06), kongestiv hjertesvikt (HR 1,49), hunnkjønn (HR 1,43), diabetes mellitus (HR 1,6), ejeksjonsfraksjon (per 10% økning, HR 0,79), samtidig koronar bypasstransplantasjon (HR 1,30) og mitral erstatning (HR 3,10; 95% KI, 1,90 til 5,04 i alderen 40 år; avtagende TIL HR 0,93; 95% ki, 0,67 til 1,28 VED 75 års ALDER). Dermed ble den signifikante univariate interaksjonen mellom alder og type operasjon bekreftet ved multivariat analyse. Den justerte c-indeksen og validerte c-indeksen for langtids dødelighet var henholdsvis 0,723 og 0,711.

Diskusjon

Mitralklaff Reparasjon Versus Mitralklaff Erstatning

et begrenset antall studier i store pasientpopulasjoner har direkte sammenlignet mitralklaff reparasjon med erstatning.4-7 I en av de tidligere første case-matchet komparative studier, Craver et al4 evaluert en påfølgende, case-matchet serie av 65 par pasienter MED MV reparasjon versus erstatning. Sykehusdødeligheten var 1,5% for reparasjon og 4.6% for erstatningspasienter (P=NS). Overlevelse ved 4 år var 84% for reparasjon og 82% for erstatningspasienter (P=NS). Frihet fra reoperasjon for å erstatte mitralventilen ved 4 år var 62 av 65 pasienter i reparasjonsgruppen og 64 av 65 pasienter i erstatningsgruppen (P=NS). Forfatterne følte at selv om ingen forskjeller i utfallet i løpet av 4-års oppfølging ble notert, fordelene ved å opprettholde den innfødte ventilen med akkord og papillær muskelstruktur intakt og unngåelse av proteseventilimplantasjon kan bli tydelig med lengre oppfølging. I en annen tidlig studie som sammenlignet mitralventilreparasjon med erstatning, oppdaget Cohn11 en operativ dødelighet hos 3 av 75 pasienter (4%) i reparasjonsgruppen, alle med CABG, mot 2 av 65 pasienter (3%) i erstatningsgruppen, 1 med CABG. Overlevelse ved 30 måneder var 85±6% for erstatningsgruppen og 94±4% for reparasjonsgruppen. Akins et al6 evaluerte utfall av pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon (133 pasienter) eller erstatning (130 pasienter). Median postoperativt opphold var kortere i reparasjon (10 versus 12 dager; P=0,02). Sykehusdødelighet var 3% i reparasjonsgruppen mot 12% i erstatningsgruppen (P< 0,01).

Enriquez-Sarano et al12 evaluerte utfall hos 195 pasienter MED MV-reparasjon og 214 med erstatning. De merket en operativ dødelighet på 2,6% hos MV-reparasjonspasienter versus 10,3% hos erstatningspasienter (P=0,002). Overlevelse ved 10 år var 68±6% med reparasjon versus 52±4% med erstatning (P=0.0004). Multivariat analyse indikerte en uavhengig gunstig effekt av ventilreparasjon på total overlevelse (HR 0,39; P = 0,00001), operativ dødelighet (OR 0,27; P = 0,026) og sen overlevelse (HR 0,44; P = 0,001). Den nåværende serien som sammenligner MV-reparasjon med erstatning, er i samsvar med de korte og langsiktige dødelighetene fra disse tidligere publiserte seriene. Det er imidlertid viktig at studier som evaluerer forskjellene i dødelighet hos pasienter som gjennomgår MV-kirurgi, strekker seg utover 5 til 6 år, fordi divergensen i dødelighetskurver kan oppstå etter en 5-års periode.

Selv om den foreliggende serien ikke undersøke mekanismene for forbedret overlevelse hos pasienter som gjennomgår MV reparasjon, er vi enige med den foreliggende litteratur at bevaring av myokardfunksjon ved å beholde subvalvulær apparat, ringrommet, og mitral brosjyrer tillater forbedring av ventrikulær funksjon etter MV reparasjon, redusere postoperative hjertedød. Videre kan lavere forekomst av tromboemboliske hendelser og lavere reoperasjonsrater forklare forbedret sen overlevelse for MV-reparasjonspasienter.12-15

Samtidig CABG Og Mitralklaff Kirurgi

Fra Emory University, Thourani Et al16 har rapportert at kateterisering bevist koronarsykdom har økt fra 30% i at institusjonens befolkning gjennomgår MV erstatning i 1988% til 43% i 1997, nødvendiggjøre en økning i samtidig CABG fra 18% til 28% hos pasienter som gjennomgår mitralklaff kirurgi. I tillegg til den opprinnelige studien rapporterte Cohn et al17 ingen økning i sykehusdødelighet for 120 pasienter som gjennomgikk MV-erstatning med SAMTIDIG CABG(4 .2%) sammenlignet med 190 pasienter som fikk MV-erstatning uten SAMTIDIG CABG (4,7%). I motsetning rapporterte Jamieson et al18 at i 13 936 isolerte mitral erstatninger i Society Of Thoracic Surgeons database, var den totale operative dødeligheten 6,4%. Denne dødeligheten økte til 15,3% for de 8788 pasientene som gjennomgikk kombinert MV-erstatning og CABG. Mer nylig rapporterte Thourani et al19 at sykehusdødeligheten for 1332 pasienter som gjennomgikk MV-erstatning uten SAMTIDIG CABG var 5,9% sammenlignet med 14% for 360 pasienter som gjennomgikk MV-erstatning og CABG (P< 0,05). DE la til at samtidig CABG var en viktigere multivariat prediktor for sykehus (OR 2.06) enn langsiktig dødelighet (OR 1.44).19

Selv om det er mange studier som evaluerer utfall AV MV-erstatning og CABG, har få studier evaluert de langsiktige effektene av samtidig CABG på MV-reparasjon. Cohn et al13 bemerket ingen statistisk signifikant forskjell i operativ dødelighet for de pasientene som gjennomgår MV-reparasjon av diskettventilen med (1,6% hos 63 pasienter) ELLER uten (2,6% hos 156 pasienter) CABG. Mer nylig bemerket Cohn11 en omtrent 4 ganger økning i sykehusdødelighet av 181 pasienter som gjennomgår MV-reparasjon og samtidig CABG (6,6%) sammenlignet med 264 pasienter som gjennomgår MV-reparasjon uten samtidig CABG (1,5%).

ENRIQUEZ-Sarano et al12 sammenlignet VIRKNINGEN AV CABG på total overlevelse for de som gjennomgår MV kirurgi, finne AT MV reparasjon var bedre ENN MV erstatning når stratifisert hos pasienter med (ved 6 år, 74±6% og 34±8%; P=0.0002) Og uten (ved 10 år, 73±7% og 61±5%; P=0.006) CABG. I kontrast Har Akins et al6 ikke observert noen statistisk signifikant forskjell i 6-års overlevelse for de pasientene som gjennomgår mitral erstatning eller reparasjon med eller uten samtidig CABG. I likhet Med Enriquez-Sarano et al, 12 dagens serie rapporterer en betydelig fordel i langsiktig overlevelse i å utføre mitralklaff reparasjon uten CABG sammenlignet MED MV erstatning. I motsetning Til Enriquez-Sarano et al12 og lignende Akins et al,6 viser vi ikke en signifikant langsiktig fordel hos de pasientene som gjennomgår MV-reparasjon med samtidig CABG sammenlignet med MV-erstatning med samtidig CABG. Av interesse i denne serien er ikke at reparasjonspasientene hadde forbedret overlevelse over erstatningspasientene, men marginen for overlevelsesfordel hos pasienter uten SAMTIDIG CABG og ingen overlevelsesfordel mellom gruppene hos pasienter med samtidig CABG.

Alder Og Mitralklaffkirurgi

I en serie pasienter eldre enn 80 år rapporterte Tsai et al20 om 42 pasienter som gjennomgikk MV-erstatning med ELLER uten CABG og 31 pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon og CABG. Sykehusdødelighet og 30-dagersdødelighet for alle pasienter som fikk MV-erstatning var 28,6%, sammenlignet med 22,6% for MV-reparasjon. Aktuarmessig overlevelse ved 5 år var 37% for MV-erstatningspasientene, sammenlignet med 19% for reparasjonspasientene. I Mellomtiden rapporterte Fremes et al21 en 1,6% operativ dødelighet for 311 pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon og 7.4% for 888 pasienter som fikk MV-erstatning ved yngre enn 70 år (P< 0,01). For pasienter over 70 år merket de en operativ dødelighet på 14,7% hos 34 pasienter som gjennomgikk MV-reparasjon og 16,2% hos 154 pasienter som gjennomgikk erstatning (P<0,01). I Kontrast, goldsmith et al22 bemerket ingen signifikant 30-dagers mortalitet fordel i 22 pasienter som gjennomgår MV reparasjon (dødelighet, 22,7%; median alder, 78 år) og 21 pasienter som gjennomgår MV erstatning (dødelighet, 38,0%; median alder, 77 år, P=0,2). I motsetning til dagens serie undersøkte ingen av de nevnte studiene de langsiktige dødelighetseffektene av alder på MV-erstatning versus reparasjon.

Studiebegrensninger

begrensningene i denne studien inkluderer de iboende begrensningene av retrospektiv, ikke-tilfeldig datainnsamling. Selv om kasusmatching og multivariat analyse kan bidra til å redegjøre for noen forskjeller i gruppene, kan effekten av umålte variabler som påvirker valg av terapi forvirre analysen. Videre var studietiden over en lang periode, og derfor kan lengden på oppholdet for pasienter påvirkes av denne variabelen. Det er mulig at flere bioprostetiske ventiler ble plassert i den første delen av denne studien, som vi forventer å mislykkes på omtrent 10 år, noe som førte til mulig redusert FRIHET FOR MV-erstatning hos disse pasientene. Uten et stort tidsintervall ville vi ikke kunne sammenligne store kohorter av pasienter som kreves for å gjøre endelig klinisk analyse.

Konklusjoner

I Likhet med vår tidligere rapport om deleksamen resultater AV MV reparasjon versus erstatning, 4 vi argumentere MV reparasjon når det er mulig. FRA denne studien har MV-reparasjon redusert LOS og forbedret kort-og langtidsoverlevelse. I denne serien er imidlertid overlevelsesfordelen ved MV-reparasjon begrenset til pasienter yngre enn 60 år og pasienter som ikke har SAMTIDIG CABG.

Fotnoter